高血压与房颤

高血压和心房纤颤 第一部分概述 心房纤颤30 与高血压相关的心律失常 心房 房早PAB 房速AT 房扑AFL 房颤AF 心肌肥厚 顺应性减低 心房扩大心室 室早PVC 室速VT 室扑VFL 室颤VF 传导阻滞 高血压相关的心律失常 房颤的病因 器质性心脏病高血压冠状动脉疾病二尖瓣疾病心肌病先天性心脏病心包炎预激综合征 非器质性心脏病肺病 COPD 肺炎 栓塞 甲亢酗酒 假日心脏综合征 甲基黄嘌呤 茶碱 咖啡因 全身性疾病 败血症 恶性肿瘤 电解质紊乱 孤立性房颤 多项研究显示高血压显著增加房颤风险 SavelievaI250 369 372 与无高血压患者相比 高血压患者房颤风险显著增加 CH研究 全部房颤 CH研究 新发生房颤 Framingham研究 Manitoba随访研究 Rotterdam Goteborg研究 房颤风险增加比例 约50 以上房颤患者合并高血压 1 HohnloserSH etal Lancet 2000 356 1789 942 CarlssonJ etal JAmCollCardiol 2003 41 1690 63 WyseDG etal NEnglJMed 2002 347 1825 334 VanGelderIC etal AmHeartJ 2006 152 420 65 OpolskiChest 2004 126 4766 RobbyN etal Eurheartj 2006 27 953 9427 S H Hohnloseretal NEnglJMed360 7feb122009 online 80 高血压患者 60 40 20 0 49 55 62 6 64 4 51 71 PIAF RACE STAF HOTCAF AFFIRMpredominant AFFIRMoverall CHARM RECORDAF HeartSurvey ACTIVEi ATHENA 51 8 68 86 6 86 3 90 63 AudrisAidrius CurrentPharmaceuticalDesign 2007 13 2545 2555 高血压导致房颤的发病机理 8 房颤 健康心脏 影响因素 高血压病程 长血压水平 高年龄 高龄电解质 异常 诊断 高血压病史高血压相关的心律失常病史 体征 心脏肥大 胸片 超声心动图 冠脉造影 第二部分房颤的治疗 心房纤颤的病因 器质性心脏病 高血压冠状动脉疾病二尖瓣疾病心肌病 扩张型 肥厚型 限制型 先天性心脏病 尤其是房缺 心包炎 急性 缩窄性 心脏手术后 预激综合征 肺病 COPD 肺炎 栓塞 甲亢酗酒 假日心脏综合征 甲基黄嘌呤 茶碱 咖啡因 全身性疾病 败血症 恶性肿瘤 电解质紊乱 孤立性房颤 心房纤颤的病因 非器质性心脏病 房颤的分类The3Ps 持久性 不可能转复为窦律持续性 有可能被转复为窦律阵发性 自行转复为窦律 GallagherMMandCammAJClinCardiol1997 20 381 房颤处理过程中的问题 是哪一类房颤 是否需要控制心室率 用什么药物 是否需要立即复律 用什么方法复律 怎样维持窦律 哪些可能造成房颤的因素需要而且可以去除 是否需要抗凝 是哪一类房颤 是哪一类房颤 阵发性 paroxysmal 24小时 7天持久性 permanent 无法转复持续性 persistent 上述两者之间 初步评价 病史可疑原发病 高血压 甲亢 风心 预激综合症等体检甲亢 高血压 心脏杂音 心率 有无心衰ECG有无预激 宽大QRS波与无房颤时比较 心率胸相 根据必要性 紧迫性和可行性 心影大小及形态 有无心衰电介质 心肌酶等 决定是否转复 房颤持续时间48小时 需要抗凝或TEE 持续时间是否超过6个月血流动力学状况决定是否需立刻转复左心房内径舒张末期是否超过50mm 决定是否转复 可能的病因是否去除如甲亢 二尖瓣狭窄和返流 高血压 心包索窄ECHO 了解心脏结构和功能TEE了解有无左房 耳 血栓心功能在多大程度上依赖心房辅助泵是否具有维持窦律的有效方法 48小时内房颤的转复 复律的方法 直流电转复药物 直流电复律 急性阵发性房颤快速心室反应 急性心肌梗死 心绞痛 心衰 预激 有症状低血压而药物治疗反应不佳 房颤转复药物选择 7天以内房颤心律平 悦复隆 伊布力特胺碘酮 8天以上房颤有效药物心律平 悦复隆 伊布力特胺碘酮可能有效药物索他洛尔 施太可 氟卡胺 房颤普罗帕酮 心律平 转复 适应症阵发性房颤无缓慢心律失常史无明显结构性 器质性 心脏无本药过敏史可能的副作用包括低血压房扑伴快速心室反应 房颤普罗帕酮复律 静脉给药1 5 2 0mg kg 10 20min 约为70mg iv 无效30分钟后能重复 最多不超过2次服法体重70kg以上 600mg顿服体重不足70kg 450mg顿服 伊布利特转复 静脉给予1mg 10min 必要时可重复1次重复副作用QT延长Tdp 胺碘酮转复 静脉 口服6mg kg 1小时1 2g ivgtt day或分次口服直至10克维持量不超过300mg d口服0 2qid一周0 2tid一周0 2bid一周0 2qd维持 心室率控制 通常使用药物治疗控制室率房室结消融加起搏治疗可有效控制室率使用华法令有效降低栓塞和卒中的危险 INR2 0 3 0 控制心室率 目标安静状态 60 80 bpm中度活动 90 110 bpm24小时Holter监测 目标 平均 80 min 无 100 min药物无心衰 阻滞剂 CCB有心衰 洋地黄 阻滞剂 房颤的抗凝治疗 房颤是最常见的有临床意义的心律失常发生率 60岁以上1 5 3 70岁以上5 7 80岁以上10 房颤是脑卒中最常见的危险因素Relativerisk 5房颤患者可按照卒中危险性分层 FeinbergWMeal ArchInternMed1995 155 469WolfPAetal Stroke1991 22 983 房颤的抗凝治疗 抗凝治疗 INR2 0 3 0 可降低卒中危险性2 31 2阿司匹林对房颤相关的卒中危险作用很小3 1HylekEMandSingerDE ArchInternMed1994 120 8972HylekEMetal NewEnglJMed1966 335 5403TheAtrialFibrillationInvestigators ArchInternMed1997 157 1237 房颤电转复的抗凝治疗 电转复或药物转复的标准抗凝指南INR2 3for3weeksbefore andINR2 3for4weeksafterNSRIFAF 2days duration noanticoagulation LaupacleAetal Chest1995 108PrystowskyENetal Circulation1996 1262 非药物治疗的选择 射频消融术外科方法回廊手术迷宫手术 改良迷宫手术等 房颤综合防治面临的挑战 如何更有效预防房颤发生 房颤的上游治疗一级预防 减少新发房颤 二级预防 减少房颤复发如何更有效降低心脑血管事件 房颤的下游控制最大程度地降低脑卒中 心衰和死亡风险 抗心律失常药物疗效有限 致心律失常作用 抗凝治疗应用比例 50 房颤的上游治疗 上游治疗是指预防或延迟高血压 心衰和炎症 如心脏手术后 相关的心肌重塑 从而防止AF的发生 一级预防 降低AF复发或进展为持久性AF的几率 二级预防 上游治疗的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 他汀类和多不饱和脂肪酸 房颤的上游治疗 ACEI ARB对房颤的预防作用主要是通过预防心房组织重构以及电重构实现的 醛固酮受体拮抗剂 心脏是醛固酮作用的重要靶器官 醛固酮受体拮抗剂可以减少心衰患者心脏间质及血管周围纤维形成