大学生参加城乡居民合作医疗保险就医相关流程说明.doc

重庆正大软件职业技术学院在校大学生参加城乡居民合作医疗保险就医相关流程说明一、参保对象我院全日制统招学生二、筹资和补助标准大学生参加城乡居民合作医疗保险按照我市城乡居民合作医疗保险筹资标准执行（其中政府补助每人每年80元，个人缴费一档每人每年20元，二档每人每年120元，个人缴费部分由大学生本人负担）。对大学生中的困难群体，即城乡低保、农村五保等困难家庭大学生，以及其他享受国家助学金大学生，重度（一、二级）残疾大学生，按照民政部门的相关规定给予参保资助和医疗救助(一档每人10元，二档每人60元的补助)。三、就医管理（一）医疗机构的选择参保大学生原则上应在本校校医院就医（我院医疗保险定点医疗机构为巴南区卫生局指定的巴南区第二人民医院,即李家沱花溪医院，该医院在我院设有医务室），在校外医院就医需在本校校医院办理转院手续。若在寒暑假期间需要在校外医院住院治疗的，须在入院后2个工作日内与校医院或者学院资助管理中心取得联系，办理备案手续。未按规定办理备案手续的，不予报销相关费用。（二）休学、退学医疗费用的管理1.学生休学期间，按规定缴纳了参保费用的休学者可享受相应医保待遇支付。休学者离校前须到校医院办理相关手续。2.学生退学，不再享受大学生待遇支付，缴纳的个人参保费用不予退还，可转入当地城乡居民合作医疗保险参保并享受相应待遇支付。（三）不予支付范围下列情况下发生的医疗费用不属于城乡居民合作医疗保险基金支付范围：1.因工伤、交通事故、打架斗殴、自残自杀、吸毒、性病、犯罪行为、酒后闹事、医疗事故所增加的医疗费用以及其它责任事故而发生的医疗费用；2.基本用药及基本诊疗项目目录以外发生的费用；3.器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗等发生的费用；4.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；5.假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；6.各种减肥、增胖、增高等项目费用；7.各种自用保健、按摩、检查和治疗器械费用；8.医学咨询：如健康咨询、心理咨询、遗传咨询等；9.挂名住院和不符合入院标准的参保病人发生的医疗费用；10.区合管中心根据实际情况规定的不予报销的费用。四、医疗费用报销类别（一）门诊医疗费用报销1.普通门诊普通门诊凭医保卡只支付参保大学生发生在校医院的费用，一档统筹基金支付比例为75%，二档在一档基础上提高5%。普通门诊按每人每年30元的标准由校医院统筹包干使用。2.重大疾病门诊范围审批待遇将白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝肾移植前的透析和手术后的抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）纳入重大疾病门诊支付范围。参保大学生患上述疾病，需填报申报表，提供三甲医院的诊断证明和相关检查报告，并由诊断医院在申报表上签章，同时选择一家定点医院并由校医院签章报区城乡居民合作医疗保险管理中心审批。1.报销比例与住院报销比例相同。（一档：一、二、三级医院分别是80%、70%、60%，二档：分别提高5%）2.重大疾病门诊及住院封顶线一档为每人每年10万元；二档在一档封顶线基础上提高20%。3.慢性病门诊范围审批待遇将高血压、糖尿病（1、2型）、结核病、精神病（精神分裂症、抑郁躁狂症、偏执性精神障碍）、系统性红斑狼疮纳入慢性病门诊支付范围。参保大学生患上述疾病，需填报申报表，提供三甲医院的诊断证明和相关检查报告，并由诊断医院在申报表上签章，同时选择一家定点医院并由校医院签章报区城乡居民合作医疗保险管理中心审批。1.报销比例与住院报销比例相同（一档：一、二、三级医院分别是80%、70%、60%，二档：分别提高5%）。2.慢性病门诊一档封顶线为每人每年2000元；二档在一档封顶线基础上提高20%。4.意外伤害门诊范围认定待遇将骨折、关节脱位、呼吸道异物纳入意外伤害门诊支付范围。大学生意外伤害由校医院诊断并报区城乡居民合作医疗保险管理中心备案。1.报销比例与住院报销比例相同（一档：一、二、三级医院分别是80%、70%、60%，二档：分别提高5%）。2.意外伤害门诊一档封顶线为每人每年1000元；二档在一档封顶线基础上提高20%。（二）住院医疗费用报销1.一般疾病住院一般疾病住院支付标准按下表规定执行医疗机构起付线报销比例一档二档本校校医院和经本校校医院转院的定点一级医院60元80%85%经本校校医院转院的定点二级医院400元70%75%经本校校医院转院的定点三级医院1000元60%65%每人每年支付限额40000元48000元计算方法：报销金额=（单次医药费-自负费用-起付线）支付比例2.重大疾病住院重大疾病住院的起付线及报销比例与一般疾病住院相同，支付范围与重大疾病门诊相同，每人每年支付限额与重大疾病门诊共计一档限额10万元，二档限额12万元。（三）计划生育补助对符合计划生育规定的孕产妇，给予每人100元产前检查、400元分娩定额补助。（四）区外医疗费用报销比例及程序参保大学生在区外住院应选择当地公立合作医疗定点医疗机构，区外符合就医管理规定的住院医疗费用报销比例与区内住院报销比例相同。参保大学生在区外住院后申请报销时需向校医院或指定医院提供以下资料并由校医院或指定医院到区城乡居民合作医疗保险管理中心进行复核：1.财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据。2.患者或家属签字认可的住院费用清单（中药需提供复式处方）。3.出院病情证明（须加盖定点医院公章）。4.本人及代办人身份证原件和复印件一份，本人合作医疗卡原件及复印件一份。5.外伤病人还需提供经定点医疗机构签章的病历首页复印件（须含入、出院记录）。6.就医医院的定点和等级证明（须加盖当地相关部门的公章）。（五）累计报销费用限额参保大学生医药费用累计报销一档不超过每人每年14万元，二档不超过每人每年16.8