抗心衰药ppt24.ppt

第二十四章治疗慢性心功能不全药 充血性心力衰竭 慢性心功能不全 CHF 是多种病因所致心脏泵血功能降低 不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征 又是一种超负荷心肌病 表现为呼吸急促 疲乏 外周水肿或肺水肿等 一 CHF的基本病理生理学 一 CHF时心肌功能和结构变化1 心缩舒功能障碍2 心肌细胞调亡3 心肌肥厚与重构 二 CHF时神经内分泌变化1 交感神经系统激活2 RAAS激活3 精氨酸加压素 AVP 和内皮素 ET 增多使血管收缩 4 肿瘤坏死因子增多使心衰恶化 5 内皮细胞松弛因子 NO 释出减少 二 常用抗CHF药物1 强心苷类 地高辛 毛花苷C 西地兰 毒毛花苷K 毒毛旋花子苷K 洋地黄毒苷 2 R A A系统抑制药 ACE抑制药 卡托普利 AT1受体阻断药 氯沙坦 醛固酮拮抗药 螺内酯 3 利尿药 氢氯噻嗪4 受体阻断药 美托洛尔 5 其他 血管扩张药 硝普钠 哌唑嗪 硝酸异山梨醇酯等 钙拮抗药 氨氯地平 非苷类正性肌力药 米力农 维司力农 1 定义 是具有强心作用 选择性作用于心肌 加强心肌收缩力的苷类化合物 第一节强心苷类 CG 2 来源 从植物中提取 如洋地黄毒甙 地高辛 去乙酰毛花甙丙等 来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等 动物 化学结构由糖与甙元两部分组成 3 结构 分类慢效中效短效药物洋地黄毒苷地高辛毒 KPO吸收率 90 10050 903 30蛋白结合率 9725少肝肠循环 267少消除方式肝代谢肾排泄肾排泄t1 25 7d33 36h21h 常用强心苷体内过程比较 1 对心脏作用 1 加强心肌收缩力 正性肌力作用 特点 加强心肌收缩力 降低衰竭心脏的心肌耗氧量 增加衰竭心脏的心输出量 药理作用 影响心肌耗氧量的因素 衰竭心脏用强心苷后收缩力 心率 心室壁张力 总耗氧量 2 减慢心率 负性频率作用 间接心输出量 敏化窦弓压力感受器 反射性兴奋迷走神经 心率 3 对心肌电生理的影响 直接作用和间接通过迷走神经的反射作用 兴奋迷走神经 降低窦房结的自律性 缩短心房肌的有效不应期 ERP 减慢房室传导 用阿托品可对抗 大剂量直接抑制房室传导 用阿托品不能对抗 提高浦肯野纤维的自律性 有效不应期 ERP 缩短 易诱发心律失常 4 对心电图的影响 T波幅度变小 低平甚至倒置 早期 S T段降低呈鱼钩状 动作电位复极化2相缩短 Q T间期缩短 心室动作电位时程缩短 P R间期延长 A R传导减慢 P P间期延长 心率减慢 2 利尿作用 通过正性肌力作用 心排出量 肾血流量 利尿 抑制肾小管Na K ATP酶 抑制肾小管对Na 的重吸收 排Na 利尿 3 对神经系统的作用 兴奋迷走神经中枢 敏化窦弓压力感受器 减慢心率和房室传导 中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐 4 RAAS 降低血浆肾素活性 抑制RAAS形成而保护心脏 强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na K ATP酶 使心肌细胞内Ca2 浓度增加有关 抑制Na K ATP酶 胞内Na 促进Na Ca2 交换机制 使Ca2 内流 导致胞内Ca2 浓度增加及肌浆网摄Ca2 增多而产生强心作用 强心作用机制 强心苷为什么能使心肌胞内Ca2 增加呢 中毒量则增强交感神经活性 同时重度抑制Na K ATP酶 使胞内Na Ca2 大量增加 K 减少而致各种心律失常 禁钙补钾 1 慢性心功能不全 充血性心力衰竭 CHF 临床应用 2 某些心律失常 1 心房颤动 350 600次 分 不规则 2 心房扑动 250 300次 分 规则 CG通过抑制房室传导 使较多的心房冲动不能下传到心室 从而减慢心室率 增加心输出量 改善循环障碍 3 阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房的有效不应期 折返冲动 使扑动变成颤动 进而通过治疗房颤的机制产生疗效 1 对心房颤动 高血压 心瓣膜病 先天性心脏病等所引起CHF疗效较好 2 对继发于严重贫血 甲亢及维生素B1缺乏症的CHF疗效较差 治疗宜根除病因为主 易出现中毒 3 对机械因素所致者 如缩窄性心包炎 严重二尖瓣狭窄等 无效 不良反应及防治 安全范围小 1 中毒症状 1 心脏毒性 各型心律失常 是CG中毒最严重的反应 快速型心律失常如室性早搏 房室传导阻滞 窦性心动过缓等 2 胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻 是CG早期中毒表现 3 CNS反应 头痛 失眠 乏力 眩晕 视觉障碍 黄色 绿色视 视物模糊 是CG中毒的重要标志 2 预防 1 避免诱发中毒因素 用药期间 应禁钙补钾 2 观察中毒先兆和心电图变化 3 监测血药浓度 剂量个体化 3 治疗 1 一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药 2 快速型心律失常 除补钾外 并可选用苯妥英钠 利多卡因治疗 3 缓慢型心律失常 可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗 4 极严重者地高辛抗体Fab片段i v 能结合并中和地高辛 用法 1 全效量法 洋地黄化量 指在短时间内给病人足够的药量 以达到有效血药浓度 然后逐日补充体内消除的药量 也就是维持量 1 速给法 24h内达到全效量 适用于病情危急 2W内没用过CG者 2 缓给法 3 4d达到全效量 适用于轻症 2W内用过CG者 2 每日维持量法 地高辛逐日恒量给药法 根据t1 2 36h 给药 经6 7天可获治疗效果 药物相互作用 1 奎尼丁 胺碘酮 维拉帕米 钙拮抗药 普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度 置换组织中的地高辛 2 苯妥英钠则可降低 3 拟Adr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性 4 与 受体阻滞药和利舍平合用 可导致房室传导阻滞 第二节 ACEI和AT1 ACEI和AT1 通过降低代偿性升高的RAAS的活性 扩张血管 减轻心脏负荷 改善血流动力学 抑制CHF时的心肌重构 改善心肌的顺应性和舒张功能 缓解或消除症状 一 血管紧张素 转化酶抑制药 ACEI 常用的有 卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 雷米普利 ramipril 等 药理作用 1 抑制ACEI的活性 降低Ang 含量 减少缓激肽的降解 提高缓激肽在血中的含量 进而促进NO PGI2的生成 2 改善血流动力学 降低血管阻力 增加心排出量 降低肾血管阻力 增加肾血流量 3 抑制心室重构及血管壁增生 提高心肌及血管的顺应性 4 抗糖尿病作用 增加对胰岛素的敏感性 通过增加缓激肽在血中的含量 临床应用 1 充血性心力衰竭 抑制Ang 的形成 干预交感神经和RAAS 阻止心肌重构 还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑 2 高血压和糖尿病肾病 ACEI是治疗高血压的首选药物之一 对于糖尿病 无论有无高血压均能阻止肾功能恶化 第三节 受体阻滞药 美托洛尔 metoprolol 药理作用 1 逆转心肌重构 长期使