产科弥漫性血管内凝血21例临床分析临床医学论文.doc

产科弥漫性血管内凝血21例临床分析临床医学论文 作者：应红军范琦慧赵羽玲 产科弥漫性血管内凝血（DIC）是产科的危重急症也是1种严重的并发症起病危急抢救困难病死率高现就本院产科21例DIC患者的救治情况作1回顾性分析 1资料与方法 1.11般资料 年1月至年12月本院产科入院产妇13435例发生DIC21例发生率0.16%其中非本市人口15例年龄2239岁平均30.5岁初产妇5例经产妇16例发生于孕2837周8例孕3740周7例孕4042周6例发生于产前7例产时8例产后6例剖宫产16例自然分娩5例 1.2诱发因素 单纯胎盘早剥6例重度子痫前期6例（并发胎盘早剥5例）羊水栓塞3例宫缩乏力3例（1例在外院子宫次切术后转入）瘢痕子宫伴完全性前置胎盘合并胎盘植入1例,死胎1例产后感染性休克1例 1.3临床表现 以阴道出血不止、不凝及剖宫产术中子宫出血、手术创面广泛渗血为主3例伴有血尿2例有皮肤瘀斑1例腹壁下、后腹膜血肿发生休克13例均继发贫血有肝功能损害1例肾功能损害1例肝肾两个脏器轻度受损1例多功能衰竭2例（以呼吸衰竭为主均用呼吸机辅助呼吸1例表现为肺、心、肝、肾等脏器功能受损；另1例呼吸衰竭、肾衰、心衰、胃出血行透析治疗后肾功能好转）出血量2000ml以下7例20004000ml11例4000ml3例 1.4实验室检查 根据内科学DIC诊断标准：血小板100109/L平均69.4109/L动态复测呈进行性下降纤维蛋白原1.5g/L低于1.0g/L20例（14例0.5g/L）3例发生于产前的DIC患者入院时竟无法测出纤维蛋白原凝血酶原时间正常对照3s16例活化部分凝血活酶时间正常对照10s15例13例3P试验阳性4例未测12例加测了D2聚体均增高最高值15220g/L,最低值800g/L经抢救后复查凝血功能纤维蛋白原和血小板均有不同程度上升3P转阴凝血酶原时间缩短见表1表1血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间及3P试验均值（略） 1.5治疗方法 及时果断地积极治疗原发病去除病因同时补充血容量和凝血因子抗休克DIC早期在凝血亢进为主时可用肝素治疗对处于纤溶亢进期的患者可给予抑肽酶等抗纤溶治疗纠正酸中毒及电解质紊乱预防感染支持各脏器功能等治疗每1例患者均用了新鲜冰冻血浆和少浆血用新鲜冰冻血浆2001850ml17例用了纤维蛋白原（13.5g）12例应用了抑肽酶（211支）6例术后用低分子肝素钙预防了并发症的发生 2结果 所有产妇均抢救存活有6例患者行子宫切除其中1例入院前切除子宫切除子宫的有羊水栓塞3例瘢痕子宫伴完全性前置胎盘合并胎盘植入1例另1例多器官功能障碍绝大部分保留了子宫 3讨论 3.1早期诊断早期治疗去除病因产科DIC来势凶猛但多数病因明确积极治疗原发病去除宫内容物阻断内、外源性促凝物质的来源是预防和终止DIC的关键原发病如死胎、重型胎盘早剥等应尽快结束分娩本组1例胎盘早剥、死胎、孕31周的产妇入院时已有规律宫缩凝血功能正常故予阴道试产试产过程中出血增多发生了DIC此时距入院5h尽管立即剖宫产挽救了产妇生命但加重了抢救危险性 3.2补充血容量抗休克适时补充凝血因子或抗纤溶剂首先要保证患者微循环血流通畅以少浆血与新鲜冰冻血浆1：1的比例输血同时注意纠正酸中毒及电解质紊乱动态检查凝血功能若在去除DIC诱发因素同时纤维蛋白原下降至1.251.0g/L可输注纤维蛋白原静滴纤维蛋白原12g无血凝块出现或凝血检查仍异常可继续应用0.51g当血纤维蛋白原升至1.0g/L以上表示临床有效果为及时掌握凝血功能动态变化也可以用全血凝块试管法作监测DIC中D2聚体的增高表示已进入纤溶亢进期是应用抗纤溶剂的指征其中12例测了D2聚体均增高用抑肽酶2支加入5%葡萄糖250ml中1/2于30min滴完另1/2维持慢滴监测凝血功能无好转的可继续用药(规格为112U/支）8例患者术后410h纤维蛋白原即升至1.0g/L以上病情恢复较快其中1例DIC晚期患者术中伴有血尿在输血基础上给抑肽酶2支术后半小时尿色就逐渐转清分析21例DIC患者抢救成功的原因为：(1)新鲜冰冻血浆含血液中的全部凝血因子可以协同抗凝阻断凝血因子继续消耗与少浆血1：1的配合使用又提高了血液携氧能力既补充血容量、纠正休克又可纠正消耗性凝血（）抑肽酶是1种天然蛋白水解酶的抑制剂可抑制纤溶酶和纤溶酶原激活因子不仅可减低凝血因子的消耗而且能预防因凝血和纤溶系统被激活所发生的继发性出血虽然临床很难判断DIC发展阶段但在3P试验阳性或D2聚体偏高时单纯补充凝血因子治疗效果反而不佳应加用纤溶抑制剂 3.3使用低分子肝素预防术后静脉栓塞低分子肝素与普通肝素相比较有明显的抗Xa因子活性、抗凝血酶作用弱、有效预防并发症、副反应小等特性临床中因妊娠期高血压常导致血管内皮细胞损伤、血小板功能增强、抗凝和纤溶系统功能相对减弱以及妊娠期特有的血液高凝状态、围手术期卧床制动、手术损伤等易导致术后静脉栓塞作者给6例重度子痫前期的DIC患者（2例发生多器官功能障碍）术后使用低分子肝素钙3.4产科DIC绝大部分发生在有产科合并症的患者加强围产期保健尤其需要给外来务工人员接受围产保健创造条件减少高危孕产妇可以降低DIC的发生率本组发生于产后的6例DIC中就有5例因在家土法接生发生宫缩乏力、软产道损伤等引起出血、感染而导致DIC孕期没有充分的休息和营养原发病早期得不到及时有效的治疗甚至在妊娠晚期发生子痫、胎盘早剥、胎死宫内等危重情况仍未得到及时诊治所以围产工作者不仅要保证常住人口的围产期检查也应重视外来人员的孕产期保健减少妊娠并发症的发生这也是预防DIC的关键 【