干燥综合征的中西医诊疗进展修改版-韦尼.ppt

干燥综合征的中西医诊疗进展北京中医药大学东方医院风湿科朱跃兰2009年11月 主要内容 干燥综合征的概念 1 干燥综合征的西医诊疗进展 2 干燥综合征的中医诊疗进展 3 干燥综合征的概念 干燥综合征 Sjogren sSyndrome 是一种以侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺为主且具有以淋巴细胞浸润为特征的系统性自身免疫疾病 其病变除主要累及唾液腺和泪腺 以口干 眼干为主要临床表现外 尚有呼吸系统 消化系统 泌尿系统 神经系统 血液系统等多系统的受累 出现多系统损害 目前一般将本病分为原发性干燥综合征和继发性干燥综合征两类 前者指单纯的干燥综合征 不与其他弥漫性结缔组织病并存 后者则继发于另一种肯定的结缔组织病 如类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮等 干燥综合征的概念 外分泌腺炎 涎腺 泪腺 肾小管 肝内小胆管 胰腺 阴道腺体 汗腺 呼吸道 胃肠道 干燥综合征的概念 干燥综合征的概念 干燥综合征以女性多发 男女发病率约为1 9 发病年龄集中于30 60岁 绝经后的妇女高发 在我国干燥综合征的患病率约为0 27 0 77 仅次于类风湿性关节炎 其中老年人群原发性干燥综合征的发病率可高达3 4 随着我国老年人口的增多 干燥综合征的诊治应引起人们的重视 干燥综合征的西医诊疗进展 一 干燥综合征的病因及发病机制干燥综合征确切的病因和发病机制尚不明确 就目前研究而言 干燥综合征是在遗传 病毒感染等多种因素共同作用下 机体细胞免疫和体液免疫出现异常反应 通过各种细胞因子和炎症递质造成组织损伤 其中在T辅助细胞的作用下 B淋巴细胞功能异常 产生多种自身抗体 多克隆免疫球蛋白以及免疫复合物 致使唾液腺和泪腺等组织发生炎症和破坏性病变 干燥综合征的西医诊疗进展 一 干燥综合征的病因及发病机制1遗传因素1 1家族聚集倾向流行病学调查显示干燥综合征发病具有明显的家族聚集倾向 患者家族成员的该病发病率明显高于年龄 性别与之相匹配的对照组 干燥综合征的西医诊疗进展 一 干燥综合征的病因及发病机制1遗传因素1 2HLA DR基因位点免疫遗传学的研究发现 人类的免疫反应基因可能与HLA DR基因位点有关 在自身抗体阳性和有腺体外表现的干燥综合征患者中HLA B8 DW3和DR3的频率高达50 80 原发性干燥综合征多与HLA DW3相关 而继发性干燥综合征多与HLA B8相关 此外 不同种族人群其相关的HLA DR位点也不尽相同 干燥综合征的西医诊疗进展 一 干燥综合征的病因及发病机制2感染因素有研究表明在动物和人体内部都曾发现有针对病毒感染组织的自身免疫反应现象发生 因此病毒感染就被怀疑是触发这类自身免疫病的重要因素之一 目前研究最多并且与干燥综合征发病相关的候选的致病病毒有EB病毒和逆转录病毒 干燥综合征的西医诊疗进展 一 干燥综合征的病因及发病机制2感染因素EB病毒是一种常见的感染人的疱疹病毒 具有激活B淋巴细胞令其高度增殖的性能 EB病毒在感染早期就能在腮腺内复制 并且可在免疫功能健全的成年人腮腺中长期潜伏 目前国内外用不同的方法已经证实干燥综合征患者唾液 唇腺 肾脏内存在EB病毒相关的抗原 同时干燥综合征患者的腮腺内存在EB病毒相关的抗原及EBV DNA也已被证实 干燥综合征的西医诊疗进展 一 干燥综合征的病因及发病机制2感染因素逆转录病毒也被认为会导致干燥综合征的自身免疫异常 目前研究已证实带有HTLV 1基因的转基因小鼠可发生类似原发性干燥综合征的外分泌腺病 出现腺体上皮细胞的增生 继以淋巴细胞和浆细胞的浸润及腺体的破坏 干燥综合征患者血清中抗HTLV 1抗体的阳性率可高达25 其唇腺和皮肤汗腺中存在HTLV 1病毒并有复制 干燥综合征的西医诊疗进展 一 干燥综合征的病因及发病机制3免疫炎症因素干燥综合征的发生与B淋巴细胞的活性增强和T淋巴细胞缺陷有关 干燥综合征患者的唾液腺中 浸润的淋巴细胞大多为具有记忆表型的CD4 T细胞 由于CD4 T细胞增多 导致B淋巴细胞功能亢进 产生大量自身抗体 大量淋巴细胞浸润使组织结构破坏 腺体功能丧失 干燥综合征的西医诊疗进展 一 干燥综合征的病因及发病机制3免疫炎症因素此外干燥综合征的发病还与特异性细胞因子的表达有关 在一项对24例干燥综合征唇腺的5种细胞因子mRNA表达进行检测的研究中发现 TNF IL 1 PDGF 和PDGF 等多种细胞因子在无炎症的唇腺中均无表达 而在炎症腺体中细胞因子的表达随淋巴细胞浸润程度加重而增高 同时不同的细胞因子在唇腺组织中出现的部位不同 干燥综合征的西医诊疗进展 二 病理变化干燥综合征在受累器官的共同病理变化是淋巴细胞和浆细胞的浸润 从而影响受侵害器官的功能 最常受累的是外分泌腺中的唾液腺和泪腺 同时也可以累及呼吸系统 消化系统 神经系统 血液系统等多个系统 以唾液腺和泪腺病变为代表 常见的病理改变为在柱状上皮细胞组成的外分泌腺体间有大量淋巴细胞 浆细胞以及单核细胞浸润 并形成淋巴滤泡样结构 干燥综合征的西医诊疗进展 二 病理变化1炎细胞浸润与组织增生淋巴细胞及浆细胞等炎症细胞的浸润起始于腺体导管周围 并向整个小叶发展 随之出现腺体导管上皮增生 进而导致腺体增生 其中在充满大量炎性细胞的基质中导管肌上皮细胞增生形成岛状 即外肌上皮岛 此为干燥综合征的特征性病理改变 干燥综合征的西医诊疗进展 二 病理变化1炎细胞浸润与组织增生此外淋巴细胞异常增生 可出现淋巴结肿大变硬 严重者可恶变发展成淋巴瘤 肺活检提示肺间质可见大量单核细胞浸润 可导致支气管壁增厚 肺间质纤维化组织增生等病理改变 干燥综合征的西医诊疗进展 二 病理变化2血管炎中小血管受损也是本病的一个基本病变 干燥综合征的血管炎的发生率为5 主要影响中小血管 包括小血管壁或血管周炎症细胞浸润 临床表现有白细胞型和淋巴细胞型血管炎 急性坏死性血管炎和闭塞性血管炎等 干燥综合征的西医诊疗进展 二 病理变化3微循环障碍干燥综合征患者还多存在不同程度的微循环障碍 如红细胞聚集性增加 血液粘度增高等等 目前国内外多种研究表明此种 聚 而 粘 的微循环障碍状态与患者高丙种球蛋白血症 血液中免疫复合物增多 血液中自身抗体等其他大分子物质增多等多因素有关 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现干燥综合征多起病缓慢 开始无明显的症状 同时由于本病临床表现多种多样 甚至有时并无特异性 仅以关节疼痛 低热等为首发症状 但随着病情的进展 本病病情发展轻重差异较大 有的患者以唾液腺和泪腺的受损症状为主 而也有不少患者可出现呼吸系统 消化系统 血液系统或皮肤等其他系统器官受累的多系统损害的表现 目前将本病的临床表现可概括为外分泌腺表现及非外分泌腺表现两大类 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现1外分泌腺表现1 1口腔表现口干是本病的首发症状 患者几乎均有不同程度的口干 患者常因唾液减少而诉口干 虽频繁饮水 但不解渴 口干严重时影响咀嚼 进干食时需用水送下 由于唾液分泌量减少 唾液抗菌的特性减弱 因此约一半的患者牙齿易损坏 表现为牙齿逐渐变黑 继而出现粉末状及小片状脱落 最终只留残根 被称为 猖獗龋 此为本病的特征性表现之一 干燥综合征的西医诊疗进展 干燥综合征的西医诊疗进展 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现1外分泌腺表现1 1口腔表现同时还可见舌红 舌痛 舌乳头萎缩 舌面光滑 有口臭 甚至口腔溃疡或口角皲裂等表现 此外约50 患者可以出现间歇性交替性腮腺肿痛 累及单侧或双侧 可以伴有发热等表现 干燥综合征的西医诊疗进展 舌红舌干 有裂纹 干燥综合征的西医诊疗进展 舌体瘦 舌面干 有裂纹 干燥综合征的西医诊疗进展 大量淋巴细胞浸润导致腮腺肿大 干燥综合征的西医诊疗进展 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现1外分泌腺表现1 2眼部表现眼干也是本病的突出表现之一 多由于泪腺病变和泪液分泌过少所产生的干燥性角膜炎所致 患者常诉眼部有摩擦 沙砾等异物感 同时可伴有畏光 眼痛 眼疲劳或视力下降 泪少等 严重者甚至在伤心时或眼部受到刺激时流不出眼泪 干燥综合征的西医诊疗进展 双侧结膜炎 干燥综合征的西医诊疗进展 结膜炎 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现1外分泌腺表现1 3汗腺萎缩 表皮干燥 无光泽 伴有灼热及瘙痒感 1 4女性患者出现外阴及阴道皮肤干燥 萎缩 伴有烧灼感 严重者可出现外阴溃疡 易继发阴道念珠菌症 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现1外分泌腺表现1 5内脏外分泌腺表现1 5 1呼吸系统鼻粘膜及咽部腺体受损可见鼻腔干燥 鼻痂 嗅觉异常 声音嘶哑等表现 气管粘膜外分泌功能受损可出现刺激性咳嗽 另外约17 的患者可并发气管炎 纤维性肺泡炎 间质性肺炎 胸膜炎和胸腔积液等 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现1外分泌腺表现1 5内脏外分泌腺表现1 5 1呼吸系统病变原发性干燥综合征患者的肺部改变以间质性病变为主 早期常无明显症状 但严重者出现肺大泡 肺部病变为干燥综合征患者死亡的主要原因之一 干燥综合征的西医诊疗进展 肺间质病变合并肺大泡 干燥综合征的西医诊疗进展 肺间质纤维化 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现1外分泌腺表现1 5内脏外分泌腺表现1 5 2消化系统病变原发性干燥综合征胃损害以慢性萎缩性胃炎为常见 同时伴有低胃酸或无胃酸分泌 原发性干燥综合征患者原发性胆汁性肝硬化发生率为5 10 两者之间具有一定的相关性 此外 本病还可以侵犯肠及胰腺 可导致吸收不良综合征 出现慢性腹泻 假性肠麻痹等疾病 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现1外分泌腺表现1 5内脏外分泌腺表现1 5 3泌尿系统病变北京协和医院的临床资料表明 原发性干燥综合征中约1 3 1 2的患者并发肾损害 1 5 3 1尿液浓缩障碍 远端肾小管受损后对抗利尿激素反应减弱 导致尿浓缩能力下降 出现多尿 烦渴 夜尿等 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现1外分泌腺表现1 5内脏外分泌腺表现1 5 3泌尿系统病变1 5 3 2酸化障碍远端肾小管 集合管泌氢障碍 导致尿PH值升高 晨尿PH值可达7 4左右 1 5 3 3远端肾小管性酸中毒 RTAI型 远端肾小管受损后泌氢 泌氨功能障碍导致酸中毒 且尿钾丢失过多 临床出现四肢乏力 软瘫周期性低钾麻痹等症状 尿钾排出过多同时伴随钙离子排出增多时 可以出现泌尿系结石 肾性骨病等疾病 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现1外分泌腺表现1 5内脏外分泌腺表现1 5 4淋巴瘤约5 10 的患者可以出现淋巴结肿大 当淋巴细胞恶变时则成为淋巴瘤 有研究表明干燥综合征患者淋巴瘤发生率较正常人高44倍 尤其是腺体或淋巴结持续肿大变硬 高球蛋白血症转变为低球蛋白血症 多克隆抗体转变为寡球蛋白或单克隆抗体以及自生抗体转阴者更要警惕淋巴瘤的出现 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现2非外分泌腺表现2 1关节肌肉病变约70 的患者可出现关节痛 50 的患者可合并类风湿性关节炎 但多不严重 较少出现关节肿胀及畸形 X线关节片大多正常 不少患者可出现肌痛 但极少见到血清肌酶持续或显著升高 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现2非外分泌腺表现2 2皮肤病变本病皮肤病变主要表现为局部血管炎 其中紫癜样皮疹最为常见 多为下肢反复出现紫癜 重者还可见于臀部 腹部及上肢 紫癜样皮疹为米粒大小边界清楚的红丘疹 直径约0 1 0 4cm之间 散在分布或融合成片 压之不褪色 分批出现 每批持续时间约为1O天 可自行消退而遗留有褐色色素沉着 干燥综合征的西医诊疗进展 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现2非外分泌腺表现2 3神经系统病变干燥综合征神经系统病变起病隐匿 部分患者可为首发表现 在疾病早期通常可自行缓解 随着病情发展 病变趋于反复 多灶性和慢性进展性 发作间期病情可以长期稳定 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现2非外分泌腺表现2 3神经系统病变本病10 患者可因不同部位的血管炎导致出现中枢神经系统和周围神经系统的病变 其中周围神经损害多见 中枢神经则较少受累 周围神经病变常累及三叉神经及其他感觉神经为主 也可累及运动神经 常见症状有感觉过敏 感觉缺失或运动障碍等 中枢神经受损可出现脑的多水平损害症状 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现2非外分泌腺表现2 4血液系统病变本病血液系统变化多影响血细胞三系中的一系 很少有两系或三系统均受侵犯 原发性干燥综合征血液系统的变化多种多样 其中贫血最常见 多为正细胞 正色素性贫血 少数为缺铁性贫血 还可有白细胞减少 血小板减少 或贫血合并白细胞减少 血小板减少及全血细胞减少 约1 4患者嗜酸性细胞或淋巴细胞增加 干燥综合征的西医诊疗进展 三 临床表现2非外分泌腺表现2 5自身免疫内分泌疾病约有10 15 患者可以出现甲状腺功能减低 偶见甲状腺炎 此外约20 的患者可以出现抗甲状腺球蛋白和甲状腺微粒体抗原含量增加 干燥综合征的西医诊疗进展 四 理化检查1一般检查1 1血常规及血沉可有红细胞 白细胞或血小板减少 90 患者的ESR增快 1 2血清生化检查血清蛋白电泳主要以 球蛋白增高为主 亦可有 2和 球蛋白增高 伴胆汁性肝硬化者可出现血清胆红素 转氨酶 碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶增高 当存在远端肾小管酸中毒时可出现低血钾 低血钙等 干燥综合征的西医诊疗进展 四 理化检查1一般检查1 3血流变检查干燥综合征患者由于高球蛋白血症 血清免疫球蛋白升高及血液中抗原抗体复合物等大分子物质覆盖红细胞表面的原因 出现红细胞聚集增加 血粘度升高 粘滞性增强等表现 而红细胞压积变化不明显 干燥综合征的西医诊疗进展 四 理化检查2免疫检查2 1免疫球蛋白高球蛋白血症是本病的特点之一 3种主要免疫球蛋白皆可增高 以IgG最明显 亦可有IgA和IgM增高 但较少见 程度也较轻 干燥综合征的西医诊疗进展 四 理化检查2免疫检查2 2抗核抗体本病患者可出现抗核抗体 以抗干燥综合征SSA Ro 抗体和抗干燥综合征SSB La 抗体的阳性率最高 分别为57 和38 其中抗干燥综合征SSB La 抗体的特异性最高 仅出现于干燥综合征和系统性红斑狼疮患者中 2 3类风湿因子70 90 类风湿因子阳性 阳性率仅次于类风湿关节炎 干燥综合征的西医诊疗进展 四 理化检查3泪腺检查3 1滤纸试验 Schirmer试验 滤纸试验 5mm 5min为泪液分泌功能减退 3 2角膜染色试验用荧光素或1 孟加拉玫瑰红活体染色溶液滴入双侧结膜囊内 随即用生理盐水洗去 裂隙灯下检查角膜和球结膜 染色点 10个提示有损坏的角膜和结膜细胞 本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高 干燥综合征的西医诊疗进展 滤纸试验 干燥综合征的西医诊疗进展 四 理化检查3泪腺检查3 3泪膜破碎时间测定 10sec为异常 泪膜是泪液在结膜囊均匀地分布的一层液体薄膜 由水样层 黏液层和脂质层三层构成 具有保持眼球的湿润和改善眼睛的屈光系统保持视物清晰的作用 脂质层可以减少泪液的蒸发 保证闭睑时的水密状态 水样层由主泪腺和副泪腺分泌 是泪膜的主要成分 黏液层的基底层嵌入角膜和结膜上皮之间 降低表面张力 使水液层能够涂布于眼球表面 正常人的每一次瞬目是旧泪膜破碎及新泪膜形成的过程 干燥综合征患者泪液分泌减少 泪膜破碎时间缩短 必须频繁瞬目形成新的泪膜保持眼球湿润及视物清晰 干燥综合征的西医诊疗进展 四 理化检查3泪腺检查3 4泪腺活检 淋巴细胞浸润灶 1 4唾液腺检查4 1唾液流量测定唾液流量 1 5ml 15min为唾液分泌不足 4 2腮腺造影表现可分为点状像 空洞像 破坏像及球状像四型表现 干燥综合征的西医诊疗进展 腺泡点球状扩张 分支导管减少或消失 干燥综合征的西医诊疗进展 主导管呈 腊肠样改变 粗细不均 腺泡点球腺泡点球扩张 干燥综合征的西医诊疗进展 四 理化检查4唾液腺检查4 3唇腺活检下唇活检的组织中有 1个灶性淋巴细胞浸润为异常 50个淋巴细胞 4平方毫米聚集为一灶 4 4腮腺放射性核素检查观察放射活性分布情况 其排泌或浓集有否延迟或降低 干燥综合征的西医诊疗进展 唇腺活检 干燥综合征的西医诊疗进展 五 诊断标准干燥综合征发病机制未完全明确 临床表现复杂 使诊断标准未能统一 国际上有先后有哥本哈根标准 圣地亚哥标准 Fox标准以及欧洲标准等 其中欧洲诊断标准敏感度较其他标准高 但由于其首次在标准中所采用主观的口干和眼干症状的定义不明确 因此出现较大的差异 欧美风湿病学者成立协作组在原欧洲标准的基础上征得其他国意见重新修订了诊断标准 于2002年发表 并在第八届干燥综合征国际研讨会上得到较为广泛的接受 干燥综合征的西医诊疗进展 五 诊断标准2002年欧洲标准 1 口腔症状 3项中有1项或1项以上 每日感到口干持续3个月以上 成人后腮腺反复或持续肿大 吞咽干性食物时需用水帮助 2 眼部症状 3项中有1项或1项以上 每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上 感到反复的沙子进眼或砂磨感 每日需用人工泪液3次或3次以上 干燥综合征的西医诊疗进展 五 诊断标准2002年欧洲标准 3 眼部体征 下述检查任何1项或1项以上阳性 SchirmerI试验 5mm 5min 角膜染色 4vanBijsterveld计分法 4 组织学检查 小唇腺淋巴细胞灶 1 5 唾液腺受损 下述检查任何1项或1项以上阳性 唾液流率 1 5ml 15min 腮腺造影 唾液腺核素检查 干燥综合征的西医诊疗进展 五 诊断标准2002年欧洲标准 6 自身抗体 抗SSA或抗SSB 双扩散法 原发性干燥综合征 无任何潜在疾病情况下 按下述2条诊断 a 符合上述标准中4条或4条以上 但条目4 组织学检查 和条目6 自身抗体 至少有1条阳性 b 标准中条目3 4 5 6中4条中任何3条阳性 干燥综合征的西医诊疗进展 五 诊断标准2002年欧洲标准 继发性干燥综合征 患者有潜在的疾病 如任何一种结缔组织病 符合条目和中任何1条 同时符合条目3 4 5中任何2条 诊断干燥综合征必须除外 颈 头面部放疗史 丙型肝炎病毒感染 艾滋病 淋巴瘤 结节病 移植物抗宿主病 抗乙酰胆碱药的应用 如阿托品 莨菪碱 溴丙胺太林 颠茄等 干燥综合征的西医诊疗进展 五 诊断标准此外 我国学者董怡于1996年曾提出干燥综合征的董怡诊断标准 与美国 欧洲联盟诊断标准相比 董怡标准根据主要标准及次要标诊来诊断干燥综合征 主要标准为抗SSA Ro 抗体和 或 抗SSB La 抗体阳性 次要标准为典型临床表现 泪腺腮腺实验检查 唇腺活检及部分实验室指标 干燥综合征的西医诊疗进展 六 鉴别诊断诊断干燥综合征时 应当与能引起口干 眼干的其它疾病进行鉴别 如艾滋病 淋巴瘤及丙型病毒性肝炎伴有自身免疫表现 如干燥症状及混合性冷球蛋白血症 此外 部分老年人随年龄增长 外分泌腺体的功能减退 可以表现为口干与眼干 但临床理化检查多无异常 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗干燥综合征的治疗原则是控制急性期病情活动 缓解临床症状和防治并发症 但目前尚无根治方法 主要是替代治疗和对症治疗为主 若患者无脏器受损 仅有口眼干燥时 主要以对症治疗为主 若一旦当有脏器受累时应该及时运用使用激素和免疫抑制剂控制病情进一步进展 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗1局部治疗1 1眼部症状的治疗目前人工泪液仍为眼干的主要治疗方法 根据人工泪液滴眼后保持眼表湿润时间长短 将人工泪液划分为5代产品 其保持眼部表面湿润时间由最初的3 10分钟逐渐增加至6 8小时 但是由于这些药物添加有防腐剂 对眼睛刺激作用较大 且长期治疗效果不确定 因而在一定程度上限制了药物在临床上的应用 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗1局部治疗1 1眼部症状的治疗此外临床研究表明运用溴苄环己胺能有效改善眼干症状 还有研究表明环孢素A滴眼液有通过抑制淋巴细胞 增加结膜杯状细胞的数量 上调结膜上皮细胞和杯状细胞的表达量治疗干眼症 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗1局部治疗1 2口部症状的治疗目前已经研究出了较长期缓解和增加口腔表面湿润和润滑的唾液替代品 特别是以梭乙基纤维素或粘液素在世界上已被广泛应用 除此之外 还有以其它增稠剂为基础的唾液替代品 如多聚氧化乙烯和亚麻子多糖提取剂 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗1局部治疗1 2口部症状的治疗胆碱酯能受体的激活作用可刺激腺体分泌 目前国外有选用乙酰胆碱能受体激动剂 如匹罗卡品以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌 其功效有赖于残存腺体的数目 但匹罗卡品使用的临床问题是药效的广谱性 例如它使所有外分泌腺 包括汗腺 泪腺 胃腺 胰和肠腺以及呼吸道粘膜细胞的分泌增加 有可能出现了心动过缓 轻微低血压和毒蕈碱样症状 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗1局部治疗1 2口部症状的治疗最新应用于临床的西维美林与匹罗卡品同属胆碱酯能受体的激活剂 西维美林对唾液腺和泪腺分泌的刺激作用与匹罗卡品类似但其出汗 尿频和腹痛等副作用明显少于匹罗卡品 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗2系统治疗2 1非系统受累的治疗此类症状包括关节疼痛 关节炎 肌肉疼痛等 临床治疗主要以对症处理为主 如关节 肌肉疼痛可选用非甾类抗炎药对症治疗 由于破坏性关节病变很少见 故一般不使用改善病情抗风湿药 偶尔需短时间使用小剂量的糖皮质激素以治疗非常严重的关节疼痛及活动障碍等 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗2系统治疗2 2系统受累的治疗2 2 1呼吸系统并发症的治疗干燥综合征肺部病变主要表现为间质性肺病和肺动脉高压 HRCT和肺功能检测在早期诊断合并间质性肺病中具有重要价值 而多普勒超声心动图是针对相关肺动脉高压的重要筛查手段 目前已经证明糖皮质激素和免疫抑制剂在原发性干燥综合征合并间质性肺病及肺动脉高压的治疗中起到重要的作用 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗2系统治疗2 2系统受累的治疗2 2 2消化系统并发症的治疗研究证明激素对干燥综合征并发的肝脏损伤治疗效果确切 对顽固性肝功异常 加用免疫抑制剂有一定的治疗意义 但需指出免疫抑制剂一方面有治疗作用 另一方面又有肝毒性 肝硬化或严重肝损害患者如何使用应慎重考虑 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗2系统治疗2 2系统受累的治疗2 2 3泌尿系统并发症的治疗原发性干燥综合征合并肾小管酸中毒及骨骼损害时 除应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗原发性干燥综合征外 同时还需积极纠正由于酸中毒所带来的生化异常 减少肾脏和骨骼的损害 但对于晚期肾功能不全者 强的松及环磷酰胺均可能加速肾纤维化 应慎用 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗2系统治疗2 2系统受累的治疗2 2 4神经系统并发症的治疗对于原发性干燥综合征神经系统并发症的治疗还是经验性的 虽有一些研究结果表明 在应用激素的基础上加用免疫抑制剂 大部分患者病情可以得到稳定和缓解 但仍缺乏大规模的临床试验加以证实 此外有报导指出对于难治性反复发生的神经系统并发症 血浆置换和大剂量丙种球蛋白有效 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗2系统治疗2 2系统受累的治疗2 2 5血液系统并发症的治疗对干燥综合征合并血液学异常的临床治疗 主要采用肾上腺皮质激素治疗 对其中严重病例可采用血浆置换的治疗方法 由于本病血细胞减少主要由于免疫功能异常引起 故只要骨髓增生无明显受抑制 可以试用对骨髓影响小的药物如甲氨蝶呤 或环孢素A等 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗3其他治疗方法3 1生物制剂疗法研究表明用寡核苷酸探针与原位杂交的技术检测到干燥综合征患者下颌下腺中含有多种促炎细胞因子 而TNF 早期就出现于损伤部位 腮腺组织表达最为丰富 提示它可能在干燥综合征的炎症启动中发挥作用 因此肿瘤坏死因子 TNF 抑制剂较多的被用于治疗干燥综合征 目前主要有英夫利昔单抗 依那西普和阿达木单抗 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗3其他治疗方法3 1生物制剂疗法临床研究表明干燥综合征给患者运用依那西普注射治疗后 临床症状和腺体功能都有改善 患者总体耐受性较好 但由于其昂贵的价格 因而在一定程度上限制了该类药物的使用 目前该类药物尚不作为第一线的治疗原发性干燥综合征的首选药物 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗3其他治疗方法3 2性激素疗法目前雌激素和干燥综合征发病关联尚不清楚 但有研究表明雌激素对干燥综合征具有促进其发病和抑制其发病两种不同作用 考虑可能和雌激素促进B细胞高反应性 雌激素影响细胞凋亡 雌激素影响自身抗原的形成等因素有关 但雌激素对干燥综合征发病的双重作用受何因素的影响 仍有待进一步研究 干燥综合征的西医诊疗进展 七 治疗3其他治疗方法3 2性激素疗法2001年意大利医生给予1例绝经后55岁的干燥综合征的女性患者服用7 甲异炔诺酮治疗 3个月后干燥症状得到了明显改善 Sehirmer试验从5mm 5min提高到11mm 5min 1年后患者不再需要使用人工泪液 成功得为今后尝试干燥综合征的性激素治疗开创了先河 干燥综合征的中医诊疗进展 一 干燥综合征的病名历史沿革中医古代文献中尚无与本病对应的病名记载 更未提及这一单独的疾病 但因本病主要表现为口干眼干 皮肤粘膜干燥 关节疼痛等症状 故古代医家更多的将其归结为 燥证 痹证 等疾病范畴 近代中医学对本病的认识初始于20世纪70 80年代 不少医家根据本病燥之程度 致燥之源 病程 临床症状等因素将本病命名为 燥毒 虚劳 顽燥 燥痹 等 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病名历史沿革此外许多学者考虑到本病有显著的关节表现而将其定义为 痹证 还有的学者根据本病以口眼干燥为主症而命名其为 内燥证 根据腮腺肿大为主症者而命名其为 发颐 根据眼干无泪而命名其为 干眼证 等 总之 不论历史上以何种病名命名本病 都从不同角度体现了本病的病因病机和临床表现的特点 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机1病因病机探析 黄帝内经 中有与本病口干眼干 皮肤干燥 关节痛等症状相似的记载 并将其归因为感受 燥气 致病 素问 阴阳应象大论 云 燥胜则干 素问 气交变大论 云 岁金太过 燥气流行 肝木受邪 民病两胁下少腹痛 目赤痛 耳无所闻 素问 至真要大论 云 岁阳明在泉 燥淫所胜 则霾雾清暝 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机1病因病机探析刘完素对 黄帝内经 中燥邪致病机理的进一步总结和补充 其 素问病机气宜保命集 病机论 云 诸涩干涸 干劲皴裂 皆属于燥 金匮要略 血痹虚劳病 详细论述了由于瘀血导致皮肤干燥肌肤甲错的机理 其云 诉人胸满 唇痿舌青 口燥 但与漱水不欲咽 无寒热 脉微大来迟 腹不满 病人言我满 为有瘀血也 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机1病因病机探析李东垣提出了口干眼干与气虚 气机失调有关 其云 气少作燥 甚则口中无涎 泪亦津液 赖气之升提敷布 使能达其所 溢其窍 今气虚津不供奉 则泪液少也 口眼干燥之症作矣 景岳全书 提出了 燥邪之气虽为外邪 但是有阴阳之分 从阳者因于火 热者伤阴 必累于脏 从阴者因于寒 寒者伤阳 必累于经 明确指出了燥邪致病的不同转化 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机1病因病机探析喻嘉言在 医门法律 提出了精血津液亏虚致燥的 内燥学说 叶天士 吴鞠通等医家则进一步丰富了内燥致病的理论 认为燥邪有入上 中 下三焦不同之分 从温病三焦论治内燥证 王孟英则在 重订通俗伤寒论 中根据五气理论将燥邪分为 温燥 和 凉燥 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究现代中医研究认为干燥综合征既非单纯外燥致病 同时也不同于一般内燥 而是在禀赋不足 阴津亏虚的基础上 燥 瘀 毒三者相互作用而发病 病理过程复杂 病程迁延日久 先天禀赋不足 阴津亏虚为发病根本 津伤液燥为病理基础 燥 瘀 毒相互作用为发病关键 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 1先天禀赋不足 阴津亏虚为发病根本本病患者以女性多见 约占发病总数的90 左右 而尤以30 50岁的育龄期妇女更为多 普济方 中言 男以阳为主 则阳胜于阴 妇以阴为主 则阴胜于阳 说明病邪属性与体质属性之间存在着一种同气相求的关系 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 1先天禀赋不足 阴津亏虚为发病根本女子以阴血为本 因经 带 胎 产之故 或产时失血 或经量过多 或多产乳育等均可伤津耗血而形成阴虚血弱之体 加之40岁以上女性天癸渐竭 以致冲任空虚 正气抗邪力量不足 精耗血损在所难免 故或燥邪乘虚侵入 或湿邪热毒 风寒湿气入里化燥伤阴 或脏腑失调 阴虚阳盛 阴伤津亏 燥热内生而发为本病 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 1先天禀赋不足 阴津亏虚为发病根本此外现代研究证明干燥综合征发病与某些主要组织相容抗原基因明显相关 我国人群中主要为HLA DR3 HLA DR53和HLA DR2 这些易感基因作为本病的重要遗传标志 从遗传学角度提示了先天禀赋不足是本病发病的内在病理基础 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 2津伤液燥为病理基础津液是人体一切正常水液的总称 是构成人体和维持人体生命活动的基本物质 津液在人体属阴 主要来自饮食水谷 其生成 输布 排泄均依赖于机体气机的正常运输和多个脏腑间的相互作用 如气能生津 气能行津 气能载津 又如肾主五液 心主血 肝藏血 肺为水之上源 脾胃乃津液生化之源等 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 2津伤液燥为病理基础津液主要起滋润濡养作用 其散布于体表能润泽皮毛 流布于体内能滋灌脏腑 注入孔窍能濡养诸窍 流注于筋骨关节能润滑关节 因此 一旦津液生成 输布 排泄产生障碍 就会出现一系列津乏液少 肌肤粘膜干燥 脏腑失荣 机体失养的表现 而津液无处不在 充斥着机体的各处 故其病变范围极其广泛 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 3外邪致燥 医源 云 燥从天降 首伤肺金 肺主一身气化 气为燥郁 清肃不行 机关不利 势必干咳连声 气为燥郁 不能布津 则必寒热无汗 口鼻唇舌起燥 嗌侯干疼 又或气为燥郁 内外皆壅 则必一身尽痛 肺主皮毛 甚则皮肤干疼 精辟地论述了外燥致病的特点 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 3外邪致燥温热燥邪致病 首先侵犯卫表 卫表之邪不解可进一步入里化热 侵袭于肺 导致肺燥阴伤 故本病初起多形如外感 可见发热 口鼻干燥 目赤 咽干咽痛 耳前后肿胀等表现 但 风为百病之始也 外感燥邪致病 往往多夹其他风 热 湿等邪气 日久化燥伤阴 导致本病的发生 故外邪致燥 并非专指燥邪 五气均可致燥 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 4因虚致燥无论是阴虚燥热之体 反复外感温热燥邪 或外感风寒湿等外邪 日久化热 还是饮食不慎 过食辛辣刺激 或七情所伤 气郁化火 或劳倦内伤 肝肾不足 虚火内生等原因均可导致机体阴虚火旺 灼伤津液 燥证乃成 发为本病 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 4因虚致燥但津液之生成 输布 排泄同时也依赖于机体气机的正常运行 一旦机体阳气不足也可导致津液生成 输布 排泄异常 燥邪内生 如阳气亏虚 脾胃运化不足 则水谷精微化生障碍 津液化源不足 必然出现津亏液燥的征象 机体阳气不足 也可以导致津液失于布化 输布障碍 难以濡养机体 而见一派机体失荣失濡的表现 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 4因虚致燥因此本病部分患者虽可见口眼干燥之象 但尚无阴虚之兆 究其成因乃脾虚失运 津不上奉导致 此类患者多属禀赋阳气虚弱 或病程日久阴病及阳者 临床除见口眼干燥症状外 常伴有纳少便溏 懈怠无力 肢端欠温 或畏寒怯冷等阳虚之象 由此可见本病之燥不仅仅是由阴虚火旺导致之燥 同时也伴有气 阳 虚致燥的可能 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 5因燥致瘀因瘀致燥燥邪为病可耗伤津液或导致津液正常输布代谢失常 二者均可引起血液枯竭 脉道不充 或气不行血 血行涩滞 瘀血乃成 即 医学入门 所言 盖燥则血涩而气液为之凝滞 润则血旺而气液为之流通 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 5因燥致瘀因瘀致燥本病多发于老年人及育龄期妇女 年老之人正气不足 行血无力 或营血渐亏 脉道不充而因虚致瘀 育龄期女子还可因情志郁结导致气机不畅 肝气不疏可致气滞血瘀 另外 本病病程一般较长 病久则邪气入络 由气及血 气虚无力鼓动血脉运行 瘀血停滞 即所谓 久病入络 或 气分失治 则延及于血 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 5因燥致瘀因瘀致燥瘀血形成之后 一方面可阻碍气机升降出入 使津液输布代谢失常 另一方面瘀久必化热 可进一步耗伤津液 使燥邪内生 正如 血证论 在论述瘀血致燥的机理中说 有瘀血 则气为血阻 不得上升 水津因不得随气上升 说明瘀血内停 气机受阻 水津不布是瘀血致燥的病机所在 干燥综合征的中医诊疗进展 二 干燥综合征的病因病机2现代研究2 6燥盛成毒素体禀赋不足 阴津亏虚 外燥 内燥相互结合或耗伤津液 或导致津液正常输布代谢失常 病位由浅入深 涉及多个脏腑 若脏腑功能和气血运行失常致使体内的病理产物不能及时排出积于体内 日久成毒 燥盛成毒 更加销铄津液 以至五液俱伤 伤及四肢 肌肉 筋骨 五脏六腑 五官九窍等 败坏形体 导致变证从生 可见口腔破溃 反复不愈 两眼干涩红肿 目不能闭 视物昏花 肌肤甲错 毛发焦枯 大便干结 形体消瘦 或关节肿痛变形等 干燥综合征的中医诊疗进展 三 辨证分型1阴虚内热型临床最常见证型 多为阴虚体质之人 或久病 年高等致使津液内耗 阴液不足而诱发的一系列以阴虚内热症状为主要特点 临床表现为咽干口燥 饮水