血透室医院感染管理质量自查考核表.doc

县人民医院血透室医院感染管理质量自查考核评分表检查人员： 检查日期： 分值考核要求评分标准扣分基本管理26分1、规章制度及操作规程健全并落实：包括血液透析室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析用水及透析液质量监测制度、血液透析室复用程序、血透室医院感染管理标准操作规程、一次性用品的管理制度、医院感染的鉴定、报告制度、无菌技术操作规程、职业防护制度等。科内感控记录齐全。2、病人安置符合原则，应对每位病人实施标准预防的消毒隔离原则，操作前必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴口罩、手套，一副手套只能护理一位病人。3、配有感应式的洗手、干手装置，抗菌洗手液和手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒。4、对所有新入和转入透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染和肝功能的相关检查，每半年复查1次。5、严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。6、血液透析室必须对每台透析机进行编号，患者使用的透析机相对固定，并做好记录。7、每次透析结束后，应当对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元的地面和物表进行清洁和消毒。8、对血液透析机按厂家说明每班消毒，对水处理系统定期消毒、维护并有记录；管路一律使用一次性，使用前必须充分的冲洗，4小时内使用。9、配制B液时容器必须严格消毒，在清洁环境下进行，工作人员操作前戴好口罩，洗手严格操作；配制透析液的容器每日用透析水清洗一次，每周消毒一次并用试纸确认无残留消毒液；滤膜每周更换一次；分装透析液的容器一人一用一换，每周消毒或更换一次，禁止病人之间相互倾倒透析液使用。10、乙肝、丙肝病人严禁复用透析器，对可重复使用的透析器进行复用应做到专人专用，用后严格消毒处理后方可重新使用，并严格掌握有效使用次数。11、透析治疗室和无菌物品存放间每日开窗通风，用空气消毒器消毒空气1-2次并做好记录。地面每日湿式清扫2次，遇污染时用1000mg/L的含氯制剂拖地并消毒拖布，每日用500mg/L含氯消毒剂浸泡抹布室内物体表面1次，并做好记录。12、体温表、压脉带、湿化瓶等一人一用一消毒，用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲洗晾干备用；桌面、仪器等每日湿式擦拭，遇污染时先用1000mg/L的含氯制剂倒在污染区域30分钟后再擦拭，然后用500mg/L的含氯制剂浸泡清洁工具30分钟，洗净悬挂晾干备用。13、患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一换，一经污染必须随时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和布类，应使用收集袋分类收集；病人出院、转院或死亡床单位终末消毒符合要求；清洁工具分区使用，标志清楚，清洗、悬挂晾干，定期消毒。每项2分，达不到规定要求适当扣分流程布局人员管理12分1、布局合理，设有办公室、水处理间、配液间、库房、透析准备室、透析治疗室、隔离透析室、污物处理室、更衣室、候诊室、卫生间等；感染病人与非感染病人透析室分别设置；随手关门。2、对进入透析室工作人员要求必须更衣、帽、口罩、鞋，帽子须盖着头发，方准入内；除透析室的工作人员外，其他人员不得入内。参观人员需经医务科、护理部批准，人数不能超过2人，必须按要求着装。3、病人进入血液透析室应更鞋。4、限制探视，若病情需要，每一患者仅容许一人陪伴，必须按要求着装，治疗和护理操作时绝对禁止探视者入内。每项3分，达不到规定要求适当扣分治疗室无菌技术操作无菌物品的管理22分1、布局合理，洁污划分明确，标志明显；室内清洁，物品放置有序；冰箱及储柜内无私人物品；每日定时通风换气或用动态空气消毒机进行空气消毒1-2次，并做好记录。2、有流动水洗手设施和抗菌洗手液，医务人员手卫生依从性高。3、地面、桌面湿式擦拭，遇污染时用1000mg/L的含氯制剂擦拭。4、进行无菌操作时，衣帽整齐，操作前洗手戴口罩，遵守无菌技术操作原则。5、严格区分有菌和无菌的透析用品，分区存放；无菌物品必须一人一用一灭菌；各种无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜（离地面20cm，距墙5cm），每日检查效期，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，体积、重量符合要求，包外标示齐全、清楚并有化学指示带封口，大包内均应放置指示卡。6、一次性无菌物品集中定点、分类、按有效期排列放置，无过期，包装完好。若发生热原反应、感染或其它异常情况时立即停止使用，及时留取标本送检，详细记录，报告医感科、药剂科、设备科、供应室，不得自行作退换货处理。7、8、所有需要清洗灭菌的物品必须送供应室清洗、灭菌，不得自行清洗。9、无菌物品开启后注明日期、时间，有效期24小时。抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体，超过二小时不得使用，启封抽吸的溶媒有效时间24小时，并注明开启日期和时间，溶媒瓶上不得插针与外界相通。10、酒精、碘酒、碘伏密闭保存，用后加盖，一周更换二次，每周容器更换灭菌二次。无菌持物钳干燥保存，每4小时更换一次，戊二醛浸泡1周更换一次消毒液，同时灭菌容器，消毒液量合适，一罐一钳。禁止用无菌持物钳敲打安瓿和夹取非无菌物品。11、台面和地面每日湿式擦拭二次，遇污染时先用1000mg/L的含氯制剂倒在污染面30分钟后再擦拭，然后用500mg/L的含氯制剂浸泡清洁工具30分钟，洗净悬挂晾干备用。每项2分，达不到规定要求适当扣分医院感染监测8分1、出现医院感染散发病例经治医生 24h内填写医院感染病例卡，项目齐全，并做好科室登记，放到指定的位置。病历首页院感一栏填写真实，“医院感染个案登记表”填写正确；科室医院感染发病率8%、漏报率20%。2、出现医院感染暴发（短期出现三例）监控医生第一时间内上报医院感染管理科，并做好调查登记。3、每天监测含氯消毒液浓度，并有记录；无菌物品、使用中的消毒液监测，准备规范，监测达标；每月对透析用水、透析液和透析器出入液监测达标，有记录；每季度对空气、物表及工作人员的手进行监测达标并有记录。4、对医院感染管理质量或监测不合格有整改措施并复查。每项2分，达不到规定要求适当扣分抗生素应用管理8分1、抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到临床诊断证实的基础上。2、抗生素的联合应用必须是有特殊指征的感染。3、预防性使用抗生素规范。4、感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查。每项2分，达不到规定要求适当扣分医疗废物管理6分1、污物间整洁，污物及时处理不堆放。2、医疗废物分类收集，标志清楚。不得混装、遗撒。3、医疗废物交临时贮存点由临时贮存点统一送市医疗废物处理，登记项目齐全，交接记录保存三年。每项2分，达不到规定要求适当扣分传染病管理9分1、严格执行传染病防治法，按规定时限上报传染病。字迹清楚，无漏项及逻辑错误；结核病能按疾控部门的要求转诊，转诊率达标。2、按要求完善透析前感染性疾病筛查；对患有传染病的透析病人应在隔离透析室专机进行血液透析，用品、