高血压伴冠心病.ppt

病例高血压伴冠心病 北京大学人民医院心内科孙宁玲 17 000 000人死于动脉粥样硬化疾病1 3全球死亡 第一位80 分布在低中等收入国家2020年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加达25 000 00019 000 000发生在发展中国家 2000世界卫生组织报告 1 冠心病患者的死亡率 1vesselCHD 2vesselCHD 3vesselCHD LeftmainCHD 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 1 5 2 0 5 2 4 1 4 8 7 13 Annualmortality NormalLVfunctionCASS NormalLVfunctionOtherstudies ModerateLVfunctionOtherstudies adaptedfromSilverman310 1712 1717 冠心病合并高血压患者升高的心血管危险 安慰剂组 100患者年 高血压血压正常高血压 血压正常心血管死亡1 160 691 68心肌梗死1 561 211 29心力衰竭0 780 501 56脑卒中1 810 971 87致残性脑卒中0 770 262 96 ACTION研究 心血管疾病的危险因素 高血压高胆固醇糖尿病 高血糖 超重及肥胖腰 臀比吸烟不良的饮食及生活方式 可控因素 Modifiable 不可控因素 Non Modifiable 年龄心血管家族史种族 AdaptedfromtheU S NationalHeart LungandBloodInstitute Availableat www nhlbi nih gov health dci Diseases HeartAttack heartattack risk htmlAccessedonJanuary12 2005 早期干预减少心血管事件 5 10 15 20 40 50 55 60 65 CVDdeathsover10years FemalesmokerBP180 140mmHgTC7 5mmol L 270 190mg dL 1 2 4 7 12 1 3 6 11 19 1 2 4 7 0 AgeAtStart SCOREHighRiskRegionErhardt 病历分析及讨论高血压合并冠心病北京大学人民医院心内科孙宁玲 病例 1 男65岁 高血压史10余年 高血脂史12年 BMI28 2kg m2 2 长期服用吲哒帕胺2 5mg 间断服用降脂药 倍他乐克12 5mgBID 3 3年前发生心肌梗死 冠状造影显示前降支85 的长病变的狭窄 右冠有弥漫性病变 对前降支植入2个支架 病例 近3月来期 活动明显时心前区有不适的闷痛 休息可缓解 1周来医院检查 BP 158 90mmHg 心率66次 分 总胆固醇5 7mmol L LDL C4 2mmol LHDL L1 1mml L TG1 7mmol L空腹血糖6 2mmol L心电图 V2 V5ST段压低0 10 0 15mvTNI0 12 根据以上症状及检查 临床诊断 1 急性心肌梗死2 不稳定心绞痛3 稳定性心绞痛 血压138 88mmHg心电图 V2 V5ST段压低0 10 0 15mvTNI0 12 近3月来期 活动明显时心前区有不适的闷痛 休息可缓解 OMI 双支病变PCI后 临床怀疑 劳力诱发胸痛 休息或含服硝酸甘油后3 5min缓解 1个月内发作多次胸痛 可在静息发生 持续时间长 入院前48小时内再发 心电图 心脏损伤标记物检查 ST段下移 0 1mv 胸痛消失后恢复 入院时及入院后12小时后TNT I正常 ST段下移 0 1mv 或出现ST段抬高 TNT I 0 1ng mL 血流动力学 心脏节律不稳定 稳定性心绞痛 常规治疗 急性冠脉综合征 强化干预治疗 心绞痛的分层 恶化劳累型常规治疗无效 PCI 对稳定性冠心病患者如何进行病情的判断 什么检查方法 症状 1 运动平板及24小时动态心电图2 ABPM3 超声心动图4 心肌核素显像5 冠状动脉造影 血压是促进要素病程进展冠脉病变进展是疾病进展的关键心脏结构 功能判断有疾病的了解 血压的波动类型 1 杓型血压 2 非杓型血压 3 超杓型血压 夜间血压的变化 10 20 10 20 4 反杓型血压 夜间血压高于白天血压5 5 晨起高血压 晨起血压高于夜间平均血压的30 首先 对患者进行动态血压检查 AdaptedfromPepineCJ AmJCardiol 1998 82 suppl10A 23S 27S SchiffrinELetal AmJHypertens 2002 15 115s 122s Hypertension 急性血管事件的发生与动脉硬化的进展有关 Dyslipidaemia Smoking Diabetes Age Sex FamilyHistory 紧接着进行如下检查 超声心动图冠脉造影 检查结果 1 冠造结果 左回旋支前降支85 狭窄病人拒绝再安装支架2 UCG 左室射血分数42 LA3 8mmLVD5 4mm 病例 近期服药 阿司匹林100mg 天立普妥10mg 天倍他乐克25mg BID欣康20mgBID吲哒帕胺2 5mg 天ACEI雅士达4mg 天 治疗一月后 患者仍有活动后心绞痛发作血压138 88mmHg 心率62次 min血脂LDL C3 0mmol LTC5 0mmol L 目前临床应如何药物治疗 1 是否需要强化抗心绞痛治疗 2 是否需要继续强化降脂治疗3 是否还需要强化降压治疗 强化抗心绞痛应当选用何种药物 1 增加硝酸酯药物的时间及剂量2 增加B 受体阻滞剂 倍他乐克 剂量4 增加二氢吡啶钙离子拮抗剂5 增加其他药物 万爽力 目前用药 倍他乐克25mg BID欣康20mgBID 血压 138 88mmHg 心率 62次 min 在强化心绞痛治疗中 B 受体阻滞剂 心率偏快 钙离子拮抗剂硝酸酯类药物是重要的选择药物 心率偏快 血压偏高 心绞痛症状 CAMELOT NORMALISE结果 CCB在冠心病二级预防中的作用 改善冠心病预后阿司匹林他汀类药物 受体阻滞剂 心梗后患者 钙通道阻滞剂ACE抑制剂 改善心绞痛症状硝酸盐类 受体阻滞剂 心梗后患者 钙通道阻滞剂 长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状 而且能够有效改善冠心病临床预后 在冠心病二级预防及治疗中具有一定的地位 JAmCollCardiol 2002 40 1366 74 此冠心病患者血脂应当达何水平 1 LDL C 3 4mmol L2 LDL C 2 6mmol L3 LDL C 2 0mmol L4 LDL C 1 8mmol L 目前血脂情况 总胆固醇5 0mmol L甘油三酯2 0mmol LLDL C3 0mml L CHD风险与LDL C的关系 Grundy SM etal Circulation2004 110 227 239 30 30mg dL 危险分层LDL C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险100mg dL 冠心病或其等危症可选 20 考虑药物选用 中度高危 130mg dL 130mg dL 130mg dL2 危险因子可选 100mg dL 100 129mg dL 10年危险10 20 考虑药物选用 中度危险 130mg dL 130mg dL 160mg dL2 危险因子 10年危险 10 低度危险 160mg dL 160mg dL 190mg dL0 1riskfactor 160 189mg dL 考虑药物选用 Grundy SM etal Circulation2004 110 227 239 基线LDL C 100mg dL 药物治疗可选 NCEP ATPIII Report 此患者如何强化选用降脂药物 1 增加立普妥的剂量至20mg2 换用其他大剂量他汀药 改用舒降之40mg 3 加用贝特类降脂药物4 增加烟酸类药物 目前用药 立普妥10mg 目前血脂情况 总胆固醇5 0mmol L甘油三酯2 0mmol LLDL C3 0mml L 现有各种他汀降LDL C达到30 40 左右所需的剂量 标准剂量 药物剂量 mg dLDL降幅 阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀4035氟伐他汀4025瑞伐他汀539 每次将上述标准剂量加倍 可使LDL C水平下降约6 Grundy SM etal Circulation2004 110 227 239 LDL C70mg dlCRP2mg l 该患者血压是否需要再降低 2003年ESH ESC指南 危险分层 结论 在高血压前期范围内 与SBP 125mmHg相比 SBP 125mmHg更有利于延缓冠状动脉疾病的进展 这亦支持流行病学研究 即SBP水平越低 危险越小 CAMELOT研究 TAV变化 mm3 冠心病使用CCB治疗血压降低的血压下降幅度 ACTION拜心同60mg血压正常组血压正常 高血压组高血压组基线血压122 3 74 6151 85137 80降压幅度 1 9 0 514 5 7 06 3结束血压124 1 74 1136 5 78131 77 冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组合并其他降压药物的比较 ACTION拜心同60mg血压正常组血压正常 高血压组高血压组CCB83 79 84 B 受体阻滞剂78 79 77 ACEI ARB25 22 35 利尿剂13 14 26 拜新同显著冠心病糖尿病的冠脉造影 顽固心绞痛发作 27 减少顽固心绞痛 P 0 01 17 减少再次PCI 冠心病糖尿病亚组 24 减少再次冠造 ACTION 临床终点 高危患者受益更大合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系 0 5 10 15 20 90 85 80 mmHg目标舒张压 主要心血管事件 每1000病人年 Hanssonetal1998 如何强化降压治疗 增加ACEI的剂量增加ARB类药物增加二氢吡啶类CCB增加利尿剂的剂量 目前血压ABPM24小时135 88mmHg白昼138 86mmHg夜间130 88mmHg办公室血压 140 88mmHg 138 88mmHg已用降压药物 倍他乐克25mg BID吲达帕胺2 5mg 雅士达4mg 2005年中国高血压防治指南推荐的ABPM正常值参考标准时间参考值24小时 130 80mmHg白昼 135 85mmHg夜间 125 75mmHg 2005中国高血压指南 加框者为经临床试验证实为有益的药物 实线相连为合理的组合 提倡的达标联合用药方法 高血压冠心病患者合理的降压联合 B 受体阻滞剂 长效CCBACEI ARB 利尿剂长效CCB ACEI或ARBCCB 利尿剂B 受体阻滞剂 ACEI 长效CCB ASCOT研究设计 收缩血压及舒张血压的变化 mmHg 60 80 100 120 140 160 180 Time years Baseline 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 4 4 5 5 5 5 atenolol thiazideamlodipine perindopril 137 7 136 1 79 2 77 4 Meandifference1 9 Lastvisit Meandifference2 7 SBP DBP 163 9 164 1 94 8 94 5 ASCOT研究 BPLA心血管死亡 心肌梗死 脑卒中 0 1 2 3 4 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 随访年数 累积事件发生率 立普妥10mg 降压安慰剂 降压 p 0 0005 36 3 3年 ASCOT LLA 一级终点 非致死性心梗和致死性冠心病 CAMELOT研究 络活喜依那普利基线血压 mmHg 129 5 77 7128 9 77 2治疗后血压 mmHg 124 7 75 2124 0 75 8平均血压下降 mmHg 4 8 2 54 9 2 4 TheCovalentGroup Inc 他汀84 3 81 7 83 1 0 46利尿剂33 4 26 8 32 1 0 02 阻断剂78 8 74 7 74 2 0 11阿司匹林95 4 94 7 94 4 0 69ACEI12 8 7 0 7 4 0 001ARB2 3 1 6 1 7 0 61钙拮抗剂12 1 6 1 5 0 0 001 安慰剂 n 655 依那普利 n 673 络活喜 n 663 P值 试验治疗和伴随用药 均值 SD 或百分比 试验治疗 调整至全目标剂量89 80 84 30 86 70 0 01试验药物剂量均值 SD mgN A17 4 3 7 8 6 2 0 N A完成试验93 7 92 4 93 4 0 62 TheCovalentGroup Inc No atrisk安慰剂655588558525488依那普利673608572553529络活喜663623599574535 CAMELOT累积事件发生率 累积事件 比例 月 0 6 12 18 24 0 0 25 0 20 0 15 0 10 0 5 安慰剂依那普利络活喜 19 31 15 P 0 16 P 0 10 P 0 003 结果 血压正常冠心病人接受络活喜治疗仍可获益 基线病史及用药情况 JIKEIHeart研究 病史高血压1358 88 1341 87 冠心病