广东医学院病理学教研室教案.doc

广东医学院病理学教研室教案授课教师：病理教研室 备课时间：2007年3月授课对象医疗、检验、影像、麻醉、医学心理 专业 2005 级（本科）共14个班 授课题目病理学心血管系统疾病 课型大班理论课 授课时间2007年4 月8 4月21日共 6 学时 主要教学方法电脑幻灯演示 教学目的 和 要 求 l 掌握动脉粥样硬化症的基本病变，冠心病的病变及后果l 掌握缓进型高血压病的病变及后果l 掌握风湿性心脏病的病变及后果l 掌握慢性心瓣膜病的形成及血流动力学的改变l 熟悉恶性高血压病的病变及后果l 了解心肌炎和心肌病重点l 动脉粥样硬化症的基本病变，冠心病的病变及后果l 缓进型高血压病的病变及后果l 风湿性心脏病的病变及后果l 慢性心瓣膜病的形成及血流动力学的改变难点l 动脉粥样硬化症的基本病变及发病机制l 缓进型高血压病的病变及及发病机制l 风湿性心脏病的病变及后果l 慢性心瓣膜病的形成及血流动力学的改变授课时段规划 动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病 2学时 风湿病 风湿性心脏病感染性心内膜炎 2学时急性亚急性心瓣膜病原发性高血压与高血压性心脏病 2学时内 容【动脉粥样硬化】 （Atherosclerosis，AS）一、概述：血中脂质在弹力型A和弹力肌型A的内膜中沉 积，引起内膜灶性纤维性增生及其深部成分的坏死、崩解形成粥样物，并使动脉壁变硬二、病因和发病机制 危险因素（risk factors） 高脂血症(hyperlipemia) LDL、VLDL促AS和CHD；HDL、HDL-C起抑制 高血压： 吸烟： 性别： 糖尿病： 遗传因素： 发病机理 损伤应答、炎症学说：被多数学者接受 脂质的作用：LDL氧化后具有细胞毒性 内皮细胞损伤的作用 单核细胞的作用 平滑肌的作用：SMC增生，功能转变（合成、分泌、吞 噬），生长因子的作用，炎症介质的作用 致突变学说 脂源性学说 受体缺失学说三、基本病变 脂纹(fatty streak)早期病变 大体:动脉内膜面黄色斑点、条纹、平坦微隆起 镜下:泡沫细胞、基质、合成型SMC和少量炎细胞 泡沫细胞:形态:圆形，体积较大，胞浆大量空泡形成:巨噬细胞和SMC吞噬脂质方法 （ 时间分配）2. 纤维斑块期 （fibrous plaque） 大体：淡黄/灰黄色、瓷白色（如凝固的蜡烛油） 镜下： 表层：纤维帽胶原纤维、平滑肌细胞、弹力纤维及蛋白聚糖 深层泡沫细胞、平滑肌细胞、细胞外脂质和炎细胞 粥样斑块（atheromatous plaque）或粥瘤(atheroma) 大体：灰黄色隆起斑块，大小不一，新老病变交替。 切面见纤维帽的下方为黄色粥糜物 镜下： 表层：纤维帽 深层：粥样物坏死物、胆固醇结晶、钙化 底部及周边部：肉芽组织增生、少量泡沫细胞和淋巴细胞；中膜平滑肌变薄、萎缩；外膜：结缔组织，毛细血管增生。 复合性病变 斑块内出血：斑块内新生的血管破裂 斑块破裂：纤维帽破裂粥瘤性溃疡；胆固醇栓塞 血栓形成：斑块破裂胶原暴露，血小板凝集 钙化：钙盐沉积在纤维帽/粥瘤灶内 动脉瘤（aneurysm）形成 见于严重的粥样斑块 局部的动脉中膜萎缩和弹性下降，在血压的冲击下管壁局限性扩张 不是真正的肿瘤 中小动脉管腔狭窄粥样斑块四、主要动脉的病变1. 主动脉AS 部位: 病变越往下越严重 主A后壁、分支开口处严重 腹主A降主A、主A弓升主A 病变: 斑块破裂 粥瘤溃疡合并附壁血栓 中膜萎缩腹主动脉瘤形成. 后果: 主动脉瘤破裂致命性大出血. 脑动脉AS 部位:颈内A起始部，基底A，大脑中A，脑底A环 病变: 脑萎缩脑缺血动脉腔狭窄 脑软化急速的供血中断 部位：颞叶、内囊、丘脑等 镜下：液化性坏死 结局:小：吸收；大：形成囊腔脑出血小动脉瘤破裂 肾动脉AS 部位：肾A开口处或主干近侧端 病变： 严重肾动脉狭窄肾性高血压 并发血栓形成肾梗死机化凹陷性巴痕AS性固缩肾 冠状动脉AS（祥见第二节）. 四肢动脉AS（自学） 【冠状动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病】 冠状动脉粥样硬化症（Coronary artherosclerosis） 概述 最常见的冠状动脉病，占后者的95%-99% 20-50y 男女；北方南方 病变 左冠状动脉前降支右主干左主干/左旋支后降支 斑块性病变： 在冠状血管近侧端分支开口处重 近心室壁侧，新月形，或血栓形成 管腔偏心性狭窄狭窄程度分级：1级25%；2级：2650%；3级：5175%，4级76% 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease,CHD） 概念：冠状动脉狭窄心肌缺氧缺血性心脏病 原因 冠状动脉供血不足 冠状动脉粥样硬化 AS继发复合病变 冠状动脉痉挛 心肌耗氧剧增，冠状动脉供血不能相应增加如：体力劳动、情绪激动、心动过速、心肌肥大心绞痛（Angina pectoris） 概念：心肌耗氧量和供氧量暂时失去平衡心肌急性、暂时缺血缺氧临床综合征(胸骨后压榨性、紧缩性疼痛，放射左上肢疼痛) 原因： 多数：冠状动脉硬化痉挛 少数：冠状动脉功能性痉挛 诱因：饥、寒、劳、怒、饱等 分类（自学） 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 变异性心绞痛心肌梗死 （Myocardial infarction，MI） 概念：冠状动脉狭窄,闭塞，供血区心肌持续缺血,缺氧，引起大面积心肌坏死。临床：不能完全缓解的胸骨后疼痛化验：异常 原因 冠状动脉粥样硬化血栓形成、斑块内出血 冠状动脉粥样硬化持续性痉挛 冠状动脉粥样硬化心负荷增加心肌供血不足 类型 内膜下心肌梗死（subendocardial myocardial infarction） 部位:心室壁内层1/3，可波及肉柱、乳头肌 特点:多发性、小灶状坏死，严重可环状梗死 区域性心肌梗死（regional myocardial infarction）透壁性、累及三层，坏死灶大小不一 病变 部位：左前降支占50% 左前降支供血区:左室前壁,心尖,室间隔前2/3 左回旋支供血区:左室侧壁 右冠状A供血区:左室后壁,右心室,室间隔后1/3 病变及生化改变:闭塞后 肉眼 镜下 生化30m 糖原消失 胞浆嗜酸性变 核消失 血肌红蛋白,CPK6h 苍白色 中性白细胞浸润 SGOT,SGPT89h 土黄干燥 失去光泽 24h LDH 4d 充血 分界性炎 GOT,GPT,CPK正常 出血带 23w 红色 肉芽组织长入 5w 灰白色 疤痕 合并症 乳头肌功能失调：乳头肌断裂、左室壁膨隆 心脏破裂心肌坏死中性白细胞浸润软化破裂 室壁破裂心包填塞猝死 室间隔破裂血人右心急性右心衰 左室乳头肌破裂二尖瓣关闭不全急性左心衰 室壁瘤 附壁血栓形成 急性心包炎心源性休克心肌纤维化（myocardial fibrosis）（自学）冠状动脉性猝死（sudden coronary death）（自学）【高血压】hypertension体循环长期持续不正常的血压升高 一、病因和发病机理 发病因素 遗传因素：遗传素质、多基因病 饮食：高Na+、低K+、低Ca2+ 职业和社会心理应激因素：改变体内激素平衡 肾因素：分泌抗高血压升高的物质失调 神经内分泌因素：交感神经的缩血管纤维兴奋占优势 发病机制 钠水潴留 长期精神不良刺激 交感神经兴奋 基因变化二、病变 良性高血压（benign hypertension）缓进性(chronic hypertension) 机能紊乱期：细小动脉痉挛，无器质性病变 动脉病变期 细动脉(1mm)玻璃样变：肾入球A、脾中央A、视网膜细A长期反复痉挛内皮细胞间隙增大血浆蛋白渗入内皮下间质凝固细动脉硬化（管壁增厚、管腔狭窄） 肌型小动脉硬化： 内膜：胶原纤维及弹力纤维增生 中膜：SMC增生、肥大，胶原及弹力纤维增生 管壁厚腔窄 弹力肌型动脉：如冠状A、脑A、肾弓形A及小叶间A中膜增厚呈洋葱皮状，腔狭窄 弹力型动脉：无明显病变，或AS 内脏病变期 心脏 代偿期：外周阻力、左室肥大、心肌收缩力大体：左室肥厚1.52cm,心腔不扩张,重量镜下：心肌纤维增粗,分支多,核大深染 失代偿期：长期外周阻力+心肌供血不足收缩力心腔扩张（离心性扩张）心衰 肾脏 大体：原发性颗粒性固缩肾双肾体积对称性缩小,硬,重量,表面细颗粒状皮质变薄,皮髓质境界不清 镜下： 细小动脉硬化 肾小球萎缩：纤维化、玻变肾小球缺血入球小A硬化；肾小球代偿性肥大 肾小管萎缩、纤维化；代偿性扩张 肾间质：纤维化，少量炎细胞浸润 脑病变 脑水肿 高血压脑病高血压危象 脑软化 脑出血：是高血压病最严重的并发症 细小A通透性增高漏出性出血 细小A病变在血压突然升高等作用下血流冲击薄弱硬化血管壁/动脉瘤破裂性出血 部位：基底节、内囊、大脑白质、脑桥、小脑 临床：昏迷、呼吸加深、脉搏加快内囊对侧肢体偏瘫、感觉消失 视网膜病变（自学） 恶性高血压（malignant hypertension） 肾的变化 镜下：细动脉：纤维素样坏死小动脉：增殖性动脉内膜炎 大体：表面出血，切面微梗死灶 脑的变化：缺血、微梗死、脑出血【风 湿 病】(rheumatism) 本质：变态反应性炎症 侵犯部位：全身结缔组织（心脏、血管、关节） 临床表现：急性期：风湿热；慢性期：心瓣膜一、病因和发病机理 致病因素： 与组乙型溶血性链球菌感染有关证据： 与链球菌感染一致 抗链球菌抗体 抗菌素预防发病 变态反应性炎症证据： 纤维素样坏死 迟发性肉芽肿 自身抗体(AHA) B淋巴cell 不是链球菌直接感染证据： 非化脓性 病灶中链菌 (-) 非链球菌感染期发病 非感染灶 发病机理： 抗原抗体交叉反应学说 与免疫复合物形成有关 二、病变基本病变变质渗出期：1月，结缔组织粘液变性，纤维素样坏死 增生期：23月，风湿性肉芽肿形成具有诊断意义 形成病灶处组织细胞聚集、增生吞噬纤维素样坏死风湿细胞（Aschoff cell） 风湿小结：风湿细胞、纤维素样坏死和炎症细胞 风湿细胞形态特点： 体大、圆/多边形、界清不齐 核: 染色质浓集于中心呈枭眼/毛虫状 浆：多，嗜碱性Aschoff巨细胞：体大 多核 疤痕期(愈合期)：23月风湿小结纤维瘢痕风湿性心脏炎(rheumatic carditis)-风湿性全心炎 风湿性心内膜炎 风湿性心肌炎 风湿性心外膜炎（心包炎） 风湿性心内膜炎（Rheumatic endocarditis） 部位： 二尖瓣二尖瓣主动脉瓣主动脉瓣 病变： 基本病变闭锁缘赘生物（白色血栓） 形成：基本病变被瓣膜关闭/开放摩檫血流冲击 内皮损伤闭锁缘赘生物 赘生物特点： 位于闭锁缘 灰白、粟粒大小 单行串珠状、 不易脱落，可机化、变硬 后果及影响反复发作心瓣膜病 瓣膜基本病变纤维化瓣膜增厚、卷缩、变硬腱索增粗、缩短关闭不全 赘生物机化瓣膜增厚、粘连狭窄 风湿性心肌炎 （Rheumatic myocarditis）成人：灶性间质性心肌炎。儿童：弥漫性间质性心肌炎 部位：心肌间质 病变：典型风湿小结间质水肿、弥漫性炎细胞浸润 后果：心功能不全 取决于病变部位和病变范围 风湿性心外膜炎 病变：心外膜基本病变心包腔：渗出为主 浆液性炎.心包积液 纤维素性炎.绒毛心 浆液纤维素性炎 后果： 压迫回心血量粘连缩窄性心包炎 风湿性关节炎 (rheumatic arthritis) 部位：大关节 病变：浆液性炎症,少量纤维素,可复性 临床：反复发作；游走性关节红、肿、热、痛 后果：渗出物吸收 皮肤 部位：躯干、四肢皮肤 病变： 肉眼 镜下渗出 环形红斑 充血、水肿炎细胞浸润增生 皮下小结 巨大风湿小结 风湿性动脉炎(rheumatic arteritis)（自学） 风湿性脑病：小舞蹈症（chorea minor）（自学）【感染性心内膜炎】 （Infective endocarditis，IE）特点： 细菌直接作用 有感染来源 瓣膜受累 炎症病变赘生物 全身反应 分急性和亚急性感染性心内膜炎-亚急性 急性病原菌 草绿色链菌 金葡菌病变 瓣膜溃疡、穿孔、腱索断裂 溃疡、穿孔/破裂、腱索断裂赘生物 肉眼 大小不一，单/多个，污秽 巨大，松脆，含大量细菌黄色，松脆，易破裂，脱落镜下 血小板，纤维素，细菌等 血栓、坏死组织，大量细菌结局瓣膜 粘连，增厚，变形 破裂，穿孔腱索 增粗,缩短,变形 断裂并发症 败血症、动脉栓塞等 感染性坏死、多发性小脓肿【心瓣膜病】 （Valvular vitium of the heart）概念：心瓣膜因先天异常或后天性疾病造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全 常见部位：二尖瓣主动脉瓣 瓣膜病变形成过程 瓣膜口狭窄：瓣膜增厚、粘连、弹性降低瓣膜在舒张期不能充分打开瓣膜口狭窄瓣膜环缩窄 瓣膜关闭不全： 瓣膜缩短、增厚和弹性降低、穿孔和破裂 腱索缩短粘连、断裂 瓣膜环增大 后果 早期：心肌肥大、收缩力增强（代偿期） 晚期：心功能不全、心腔扩大、心肌收