妊娠合并甲状腺疾病.ppt

中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 妊娠与甲状腺疾病 内容 妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症 概述 血清甲状腺素结合球蛋白 TBG 增加血清绒毛膜促性腺激素 hCG 增加胎盘 型 型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加 妊娠期母体TH产生和代谢的变化 TBG对妊娠期TH水平的影响 TBG在排卵后第20天开始升高 20 24周达高峰 维持到产后数周TBG水平是非妊娠时的1 5 2倍血清TT4和TT3增加血清TT4水平是非妊娠时的1 5 2倍 MandelSJ Thyroid 2005 15 44 53 HCG对妊娠期TH水平的影响 HaradaA JClinEndocrirolMetab 1979 HCG对妊娠期TH水平的影响 血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定 MandelSJ Thyroid 2005 15 44 53 妊娠与甲状腺功能减退症 诊断 妊娠伴甲减妊娠前确诊甲减妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断临床甲减 TSH升高 TT4 FT4降低亚临床甲减 TSH升高 TT4 FT4正常低T4血症 TSH正常 TT4 FT4降低 血清TSH在诊断中的应用 目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30 50 正常人TSH参考范围0 5 5 0mIU L部分学者提出2 5mIU L作为妊娠早期TSH正常范围的上限 MandelSJ Thyroid 2005 15 44 53 HollowellJG Thyroid 2005 15 72 76 JClinEndocrinMetab 2007 血清TT4 FT4在诊断中的应用 目前尚没有孕期特异性的TT4 FT4参考范围FT4波动较大 受检测方法影响 不推荐使用TT4浓度增加稳定 约为非妊娠时的1 5倍国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能低T4血症的诊断 TSH正常 0 3 2 5mIU L TT4低于100nmol L 7 8 g dL DemersLM ClinEndocrinol Oxf 2003 58 138 140 MandelSJ Thyroid 2005 15 44 53 母体甲减对妊娠和胎儿的影响 临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一 StephenH Thyroid2005 15 1 60 71 母体甲减对后代智力的影响 JamesHaddowetalNEnglJMed1999 341 549 55 妊娠17周妇女回顾性甲状腺功能分析 母体甲减对后代智力的影响 韦氏儿童智力量表测定7 9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值107 1248名未治疗甲减孕妇的后代智商分值10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响 如果对妊娠合并甲减者给予L T4治疗 儿童智力将不被影响 JamesHaddowetalNEnglJMed1999 341 549 55 母体甲减对后代智力的影响 在妊娠12周时母体低T4血症 血清FT4低下 TSH正常 0 15 2 0mIU L 其后代在1岁 2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照 Pop etal Clinicalendocrinology 2003 282 治疗 L T4为首选替代治疗药物L T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减 调整L T4剂量 TSH正常再怀孕妊娠期间 L T4剂量较非妊娠时增加30 50 妊娠期间诊断甲减 即刻治疗 L T42 0 g kg d依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围 调整L T4剂量有学者建议TSH2 5mIU L作为补充L T4的目标值 MandelSJ Thyroid 2005 15 44 53 JClinEndocrinMetab 2007 如果调整L T4剂量 每2 4周测定TSH达标的时间越早越好 最好在妊娠8周之内 TSH达标以后 每6 8周监测TSH FT4和TT4亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见L T4应当避免与离子补充剂 含离子多种维生素 钙剂和黄豆食品等同时摄入 应间隔4小时以上 MandelSJ Thyroid 2005 15 44 53 治疗 筛查 对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一主张者 AACE鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害反对者 ATA鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果 ConsensusStatement 2ATAStatementThyroid 2005 15 77 79 Ladenson PW ATAguidelinesArchInternMed 2000 160 1573 1575 预防 一致的观点 对甲减的高危人群做妊娠前的筛查甲减的高危人群包括有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者 ConsensusStatement 2ATAStatementThyroid 2005 15 77 79 Ladenson PW ATAguidelinesArchInternMed 2000 160 1573 1575 JClinEndocrinMetab 2007 妊娠与甲状腺功能亢进症 病因 主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症 gestationaltransientthyrotoxicosis GTT 与hCG浓度增高有关妊娠Graves病 与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因 妊娠一过性甲状腺毒症临床特点 常在妊娠前三个月发生是一种hCG相关性甲亢 hCG增高的水平与病情的程度相关无自身免疫性甲状腺疾病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢 THHG 伴剧烈恶心 呕吐 体重下降5 以上 严重时出现脱水和酮症 KimuraM etal ClinEndocrinol 1993 诊断与鉴别诊断 疑诊甲亢 体重不随妊娠月数而相应增加 或四肢近端肌肉消瘦 或休息时心率在100次 分确诊甲亢 血TSH 0 3mIU L T3或T4升高鉴别甲亢原因 GTT 一过性 不需治疗妊娠Graves病 临床表现妊娠前5个月症状加重 后5个月症状减轻 妊娠期甲亢的危害 母体 妊高症 先兆子痫 心力衰竭甲状腺危象 流产 胎盘早剥胎儿 宫内生长停滞 早产儿 死胎先天畸形 新生儿死亡足月小样儿 是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢 GD孕妇中患病率1 2 MillarLK ObstetGynecol 1994 84 946 949 MomotaniN JClinEndocrinolMetab 1997 82 3633 3636 342例甲亢患者妊娠结果 ATD治疗组手术治疗组未治疗组总样本数2654334死胎13 5 3 7 8 24 早产29 11 4 9 18 53 发育异常3 1 1 2 甲状腺危象5 2 1 2 7 21 未治疗组的死胎 早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加 经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低 DavisLE AmJObstetGynecol 1989 160 63 70 妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗首选手术治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌 手术适应证及时机 手术适应证对抗甲药过敏抗甲药治疗效果不佳 不能规律服药甲状腺肿显著 需要大剂量ATD心理负担重 过度担心药物副作用手术时机 妊娠4 6个月较合适 妊娠期ATD的比较 丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎儿 母体药物浓度比0 27 0 350 72 1 0胎盘通过率低较高先天畸形发生率3 2 7 胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管 食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物 妊娠期ATD的应用 最大剂量PTU50 100mg q8h或MMI20mg 天治疗初期每2周查甲功 以后延长至2 4周一次临床症状和甲状腺功能改善 ATD的剂量应当减半多数患者在3 8周甲功恢复正常当患者依赖最小剂量的ATD PTU50mg 天或MMI5mg 天 维持甲功正常持续数周后 可以停药目前主张维持治疗至妊娠32周 避免复发如果复发可以再次用ATD治疗 治疗目标 尽小ATD剂量尽快控制症状尽早甲功正常 血清FT4在正常值的上1 3范围TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标保证母亲和胎儿无并发症发生 ATD与其他药物的联合使用 ATD与LT4联合使用合并L T4后 ATD控制甲亢的剂量需要增加 所以妊娠期甲亢不建议合并使用L T4 受体阻断剂的应用普奈洛尔 心得安 与自发性流产有关 患病率为24 4 正常人5 5 可能引起胎儿宫内生长迟缓 产程延长 新生儿心动过缓 低血压 等并发症 故应慎重使用 ATD与哺乳 丙硫氧嘧啶甲巯咪唑乳汁 母体摄入量比0 025 0 1 1 17 乳汁透过率低较高药物选择优先第二线药物 KampmannJP Lancet 1980 1 736 38 哺乳期使用PTU150mg 天或MMI10mg 天对婴儿