子宫内膜和卵巢原发性双癌.doc

子宫内膜和卵巢原发性双癌作者：罗芬,雷萍单位：广东省珠海市妇幼保健院妇二科, 广东 珠海【关键词】 子宫内膜癌； 卵巢癌； 原发性双癌妇科生殖道肿瘤患者中原发性双癌十分少见（约0.7%）,而其中以子宫内膜和卵巢同时发生癌变最为常见(约0.3%)1临床上常易视为转移性癌。目前已有较多报导证实该原发双癌与转移癌相比是完全不同的，其治疗及预后有很大区别。临床上我们应更加重视，加以鉴别。1 病因 子宫内膜和卵巢原发性双癌病因至今尚未明了。推测与下列因素有关：1.1 第二苗勒系统学说：多原发癌的好发部位以女性生殖道为最多2这与胚胎发育期卵巢表面与苗勒氏管均来源于中肾管上皮有关。它们形态相似，在共同的致癌因素作用下，经历共同化生变化后，可同时发生肿瘤3因此有学者提出“广泛的或第二苗勒氏系统学说”，来描述女性上生殖道的组织学共性。1.2 子宫内膜异位灶癌变学说已有研究证明在位内膜和异位内膜均表达不同亚型的ER.PR及P450，在共同的致癌因素作用下，可能同时发生癌变。有报导约30%的卵巢子宫内膜样癌与内异症有关4,54.5%的子宫内膜和卵巢原发性双癌伴有子宫内膜异位症5，子宫内膜和卵巢原发性双癌中最常见的组织学类型是内膜样癌，以上均支持该学说。1.3 共同的激素受体学说：女性生殖器官尤其是子宫内膜、卵巢、乳腺均含较高的雌激素受体6,在雌激素长期的、大量的刺激下，可先后或同时发病。原发性双癌患者多低产次，其不孕率高达33.344.0%7这与子宫及卵巢长期暴露于高刺激激素水平这一危险因素有关。而多产和长期口服避孕药将其危险性降低50%8。1.4 基因突变学说：子宫与卵巢在胚胎发生过程中密切相关，且对癌具有相同的易感区域，该区域基因发生突变时，可能发生子宫内膜与卵巢的双癌9。例如在子宫内膜和卵巢原发性双癌中常出现的CLN3过表达，PTEN基因突变及-10q23.3位点的杂合性缺失等。2 病理特点2.1 病理类型：其中子宫内膜癌和卵巢癌的组织学分类参照国际妇产科联盟（FIGO）提出的分类标准。它们的病理类型可以相同或不同，均以内膜样癌居多。子宫内膜中最常见为内膜样腺癌。卵巢中最常见为内膜样腺癌，其次为恶性颗粒细胞癌。其分化可一致或不一致，但多分化较好。当肿瘤存在混合的组织学成分时，应根据肿瘤中占主导地位的组织学类型分类。2.2 病理期别：以早期为主，这可能与原发性双癌易在早期出现临床症状有关。大多患者在早期就出现不规则的阴道流血，而早就诊，并行诊断性刮宫获得子宫内膜的组织学证据，为早期诊断及治疗带来可能。2.3 双原发癌中卵巢癌的病理特点：与单纯卵巢癌相比，双原发癌中卵巢癌瘤体体积小10。有时其癌灶周围伴有子宫内膜异位灶，或微小的卫星状异位灶。2.4 双原发癌中子宫内膜癌的病理特点：多数患者有子宫内膜癌三联征（肥胖、高血压、糖尿病）之一到三种合并症。多有阴道流血或流液。癌灶小，多伴有子宫增大、子宫内膜不典型增生，癌灶侵犯肌层多表浅，没有淋巴和血管的浸润。3 临床表现 一般早期即出现症状和体征，但与转移性癌相比并无特异性。3.1 阴道流血：主要表现为不规则阴道流血，或绝经后的阴道流血。量可多可少，可持续性或间歇性。或表现为月经改变，如经量增多，经期延长等。3.2 阴道排液：阴道排液增多，可为浆性，或浆血性。3.3 腹痛及腹胀：因卵巢或盆腔、腹腔包块压迫、破裂、扭转或癌灶侵犯组织，产生腹痛或腹胀感，有时B超可发现腹水征。3.4 盆腔肿块：有时患者可自行于腹部触摸到肿块，或于妇检时发现。B超亦提示盆腹腔包块，或同时发现宫腔内异常声像。4 诊断标准及分期 其术前的诊断和分期十分困难，均以手术病理分期为主。于1987年Scully等提出了一个较为完整的子宫内膜和卵巢原发性双癌的诊断标准，以区别两者之间的转移癌(前五项为主要的诊断标准)11：4.1 两个癌灶没有直接的联系。4.2 通常没有子宫肌层浸润或仅有浅表的肌层浸润。4.3 没有淋巴和血管的浸润。4.4 肿瘤主要存在于卵巢和子宫内膜。4.5 两个肿瘤局限于原发灶，或仅伴有微小转移灶。4.6 常伴有子宫内膜异位症。4.7 卵巢内有时伴有子宫内膜异位症。4.8 两个肿瘤的组织学类型可以是相同的，也可以是不同的。 双原发癌中子宫内膜癌和卵巢癌的具体分期参照国际妇产科联盟（FIGO2000）提出的分期法。5 诊断新方法要诊断同时发生的子宫内膜和卵巢的恶性肿瘤为原发或转移，从病理上无绝对排除标准。目前分子标记技术的应用为其鉴别提供了新的方法：5.1 免疫组化：Hablerin的研究显示ER.PR及bcl-2的免疫组化染色在区别原发性双癌及转移癌中有重要作用12。5.2 DNA流式细胞术：DNA流式细胞术是通过测定子宫内膜及卵巢癌细胞中核DNA指数是否相同，来判断是否转移。但同一肿瘤不同部位也偶尔有相同可能。5.3 PCR技术：应用于对染色体基因片段的丢失及突变类型进行分析,在确定原发性肿瘤中有一定作用，但同一种肿瘤可有不同类型的基因改变,而不同的肿瘤可有相同的改变。以上几项技术并非绝对标准,需结合起来,同时结合临床病理学检查,才能提高我们诊断的标准。随着分子生物标记技术的发展，将为我们的诊断提供更好的方法。6 治疗和预后 子宫内膜与卵巢双原发癌的治疗以手术为主13。手术方式应根据卵巢分期手术及减瘤术的原则，基本术式为：全子宫切除+双附件切除+大网膜切除+盆腹腔腹膜多点活检+减瘤术。并根据宫颈管有无受累决定是否行广泛子宫切除。其术后的辅助治疗尚无统一标准。对有以下子宫内膜癌复发高危因素者应补充放疗：106.1 病理类型为浆液性乳头状腺癌或鳞腺癌。6.2 肿瘤分化为G2、G3级。6.3 深肌层受侵。 其化疗方案可按照卵巢癌的方案（IA期或IB期G1级除外），疗程需36个月。因子宫内膜与卵巢双原发癌患者多早发现，多为早期，病理分化较好，多预后好。年龄、卵巢癌的分期、子宫内膜癌的分级和肌层浸润深度是原发性双癌的重要预后因素13。【参考文献】 1 Robin FE,Roberta KN,Jonathan TB,et al.Synchronous primary neoplasms of the fe-male reproductive tract.Gyneeco Oncol,1989，33:3352 梁立治,李道成，等.子宫内膜合并多原发性肿瘤J.中山医科大学学报，2001，22（1）：76-78.3 auchlan SXC.The secondary mullerian systemJ.Obstet Gynecal,1972,27(3):133-146.4 朱燕宁，刘彤华，连利娟，主编.林巧稚妇科肿瘤学.第版.北京：人民卫生出版社，2000.425-4395 Falkenberry SS.Steinhoff MM,Gordimer M.,et al.Synchronous endometrioid tmors of the ovary and endometrium:a clinicopathologic study of 22 casesJ Reprod Med,1996，141:713-718.6 韩守威，何斌，唐亚萍，等.女性生殖系统恶性肿瘤组织胞浆雌激素与孕激素受体的研究J中华妇产科杂志，1994，29（1）：12.7 Castro IM,Connell PP.Waggoner S,st al.Synchronous endometrioid tumors of the ovary and endometiumJ.Reprod Med,1996,41(10)：713-718.8 Herri LJ,Voigt LF,Weiss NS,et al.Risk factors for synchronous primary endometrial and ovarian cancersJAnn Epidemiol,2001,11(8): 529-533.9 沈铿，颜婉嫦，郑嘉梁，等.子宫和卵巢原发性双癌的临床研究.中华妇产科杂志，1993，28：227.10 楼寒梅，楼洪坤，吴梅娟.子宫内膜与卵巢原发性双癌临床病理分析.中华肿瘤杂志，2006，28（8）：617.11 Young RH. Scully RE.Metastasis tumors of the ovary IN:Kuman RJ eds.Blaustein’s Gynecologic pathology of the female genital tract. 3rd edJ.NewYork：Springer，187，742-768. 12 HalberinR，Zehavi S，Hadas E，et al.Simultaneous carcinoma of the endometrium and ovary vs endometrial carcinoma with ovarian metastasesa;a clinical and immunohistohecal determinationJ.Int Gynecol cancer,2003,13(1)：32-3713 Ayhan A，Guveal T，Coskun F，et al.