四川贫困农村妇幼健康状况与服务利用分析.doc

四川贫困农村妇幼健康状况与服务利用分析【摘要】分析秦巴卫生项目干预下四川贫困地区妇幼健康状况和服务利用的变化及其影响因素。方法采取分层多级抽样方法，选取项目干预地区的部分乡镇及其村民作为实验组，选择具有可比性的非项目地区乡镇及其村民作为对照，比较具有代表性的妇幼卫生指标。采用多元回归分析影响妇幼卫生服务利用的因素。结果项目地区新法接生率、住院分娩率、孕产妇/儿童系统管理率、孕产妇/儿童死亡率均逐年改善（P0.05），优于非项目地区。多因素研究表明，影响住院分娩服务利用的因素包括年龄、年人均纯收入、是否项目地区、健康保障制度、产前检查次数、是否救助对象和妇幼知识得分等。结论四川项目地区妇幼卫生干预实施8年来促进了妇幼保健服务利用；干预项目结束后应重点发展经济、提供健康保障措施、加强预防保健和健康教育、增加特困医疗救助，以促进妇幼保健水平持续提高。 【关键词】 秦巴卫生项目 妇幼卫生 卫生服务利用 康公平性 An Analysis of the Maternal and Child Health Service Utility in Poor Rural Area of Sichuan Province CHEN Wen-xian1,LI Ning-xiu2,REN Xiao-hui2 （1.West China Second Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China;2.West China School of Public Health,Sichuan University,Chengdu 610041,China） Abstract：Objective To evaluate the intervention effects of Maternal and Child Health（MCH）of Qinba Health Project(QBSP)in Sichuan province，and to analyze its influence factors of health service utility.Methods Selected 27 towns and its 81 villages and corresponding villagers in 9 programmed counties in Sichuan province by the method of random layer sampling.3 non-programmed counties and corresponding villages and villagers as control group were selected,which similar with programmed counties of MCH status by the same sampling.Then the indicators of MCH service utility with control group were compared, and the influence factors of MCH service utility with multiple variable regression model were analyzed.Results The main indicators of MCH service utility in the programmed towns were all been improved annually(P0.05),and were better than that of non-programmed towns.The logistic regression model showed that the main influence factors to MCH service utility were age of delivery woman,annual average income of the family,health insurance status, times of pre-delivery visit,whether sponsor for poverty,and the score of MCH knowledge test.Conclusions The intervention in the programmed area is effective and better than the non-programmed area.Several ways were suggested to improve the continuous increasing utility of MCH service. Key words:Qinba area;Maternal and Child Health(MCH);health service utility;health equity 近年来研究表明，西部贫困农村妇幼卫生保健资源配置、服务可及性越来越落后于城市和沿海发达地区，农村居民卫生保健服务利用与城市居民之间存在较大不公平性13。秦巴卫生项目（QBSP）4, 5在世界银行贷款、英国政府赠款和中国政府配套资金的资助下，旨在改善和促进秦岭和大巴山地区农村基本卫生资源配置和服务利用。本文利用该项目在四川地区的实施数据，分析该地区妇幼卫生领域的干预效果及妇幼卫生利用的影响因素，为项目结束后开展妇幼卫生工作提供指导。 1 对象与方法 1.1 研究对象与抽样方法 秦巴卫生项目选择了四川9个贫困县为项目县（实验组）。本研究选取了与项目县基本特征相同的3个非项目县作为对照。采用分层随机抽样方法分别在每个县根据乡镇经济水平的高、中、低各随机抽取1个乡镇卫生院进行调查，共计36个。在抽中的每个乡镇中，再按各个村经济水平的高、中、低随机抽取1个村，共计108个村，采用整群抽样方法选取项目开展以来分娩过或目前怀孕的妇女，共计462人。 1.2 资料收集方法与质量控制 收集所有县级19982005年的妇幼卫生年报资料；采用自行设计的四川省县级妇幼卫生工作调查表、乡镇卫生院调查表、孕产妇及其子女卫生保健服务利用调查表对所有县卫生局/妇幼保健院采取信访形式调查，对乡镇卫生院采取自填形式调查，对孕产妇采取面对面访谈调查。 调查问卷在广泛查阅文献及征求专家意见基础上形成并经预调查修订。调查问卷经专家评议具有较好的表面效度和内容效度，其中妇幼卫生服务利用领域Cronbachs α系数0.775，表明该调查表具有良好的信度6,7。调查全部由经过培训的调查员进行，调查资料经核实完整和逻辑纠错后录入计算机。 1.3 干预措施与研究内容 按照秦巴卫生项目统一部署，项目地区妇幼卫生领域的主要干预措施从1998年开始实施，包括对基层妇幼卫生人力进行技术培训，对符合标准的特定贫困户进行医疗救助，向基层妇幼卫生机构提供必要的硬件设备更新与配置，改善妇幼卫生服务管理系统等。 本文选取反映妇幼卫生利用的指标新法接生率、住院分娩率、孕产妇/儿童系统管理率和反映妇幼健康状况的指标孕产妇/婴儿死亡率共6项，对乡镇级各项指标的逐年变化进行趋势分析，并与非项目乡镇对比；对影响妇幼卫生服务利用的各种因素进行分析。 1.4 统计分析方法 采用Epidata软件建立数据库，采用SAS8.1软件进行数据统计分析。对各种率的比较采用χ2检验，对影响妇幼卫生服务利用的因素采用Logistic回归分析，因素检验采用Wald检验，以P0.05为有统计学意义；模型拟合优度采用Hosmer-Lemeshow方法检验，以P0.05为优6。 2 结果 2.1 项目县与非项目县妇幼卫生资源和孕产妇基本情况 调查结果表明，项目县共有人口773.99万，非项目县人口246.45万，两组人群的人均GDP接近。项目县与非项目县的性别比、育龄妇女比例、年人均家庭收入、7岁以下儿童比例、农业人口比重的差别均较小（P0.05）。妇幼卫生资源配置和利用方面：人均妇幼卫生人员数/经费数、孕产妇/儿童系统管理率、新法接生率、孕产妇/婴儿死亡率等指标差异均不明显（P0.05）。 2.2 调查乡镇项目干预实施前后各主要妇幼卫生服务指标的变化 对乡镇级的调查显示，项目乡镇和非项目乡镇各项指标均数都有所提高（表），其中住院分娩率 表1 项目乡镇与非项目乡镇各项妇幼卫生服务指标均值的干预前后变化情况提高尤其显著，项目乡镇由1998年的(35.486.57)%提高到(65.667.41)%，年均增长率9.19%，卡方趋势检验表明连续8年的逐年增长趋势有统计学意义（χ2241.152，P0.000 1）；非项目乡镇由(36.595.95)%提高到(58.615.48)%，增长趋势显著（χ284.293，P=0.001 2）；孕产妇系统管理率和儿童系统管理率在两组中也存在随时间逐步增长的趋势（P0.05）；但新法接生率、孕产妇死亡率和婴儿死亡率则是项目乡镇呈现逐年改善趋势（P0.05），而非项目乡镇改善趋势不显著（P0.05）。对于孕产妇死亡率指标，项目乡镇2005年达到(75.389.52)/10万，已经接近四川省同年的平均水平67.98/10万8。 2.3 影响妇幼卫生服务利用的因素 本次研究选择住院分娩率作为研究影响妇幼卫生服务利用的代表性指标进行深入分析。 经过对462名妇女调查资料的单因素分析发现，孕产妇年龄、受教育年数、居住地（县）、家庭人均纯收入、是否项目地区、有无健康保险、产前是否建卡和检查次数、是否医疗救助对象、次均住院费用、妇幼保健知识测评得分以及妊娠次数等均是影响住院分娩服务利用的显著性因素（P0.05）。将这些因素引入建立多元回归方程，经Logistic逐步回归分析，在多因素作用下，影响住院分娩服务利用的主要因素为：孕产妇年龄、家庭年人均收入、是否项目地区、有无健康保险、产前检查次数、是否医疗救助对象和妇幼保健知识测评得分（模型拟合优度χ21.985，P0.981，模型检验χ2120.261，P0.000）（表2）。 拟合结果表明，在多因素作用下，住院分娩服务是否被利用随孕产妇年龄而下降，每增加1岁，其利用可能性下降5.1%；随着经济收入的增加，住院分娩的可能性增加，增加幅度达到15.7%；秦巴卫生项目的实施增加了住院分娩服务利用，在实施项目的地区比非项目地区增加的可能性达到50.3%；有健康保险者（主要是参加合作医疗者）的住院分娩可能性增大1.17倍以上；随着产前检查次数增加，住院分娩的可能性也增加，幅度是43.3%；对于贫困家庭孕产妇，接受医疗救助者增加了住院服务利用的可能性，增加幅度为13.7%；而对妇幼保健知识了解较多的妇女，利用住院分娩服务的可能性也增加1倍以上。这些增加均具有统计学的显著性差异（P0.05）（表2）。表 住院分娩服务利用多因素分析结果 3 讨论 3.1 研究表明，疾病和贫困常常相伴而生，长期以来，我国卫生资源配置偏重于城市，健康保障偏重于城市和社会经济地位较好的人群，农村健康保障体系薄弱，农村贫困居民享受健康服务的可及性和公平性很差9。近年来政府在农村推行新型合作医疗的同时，还积极利用国际贷款和赠款开展针对改善贫困地区健康服务的项目，秦巴卫生项目即是其中规模较大、时间跨度较长的项目，该项目于2005年结束，如何科学评价项目作用并利用项目开展的成功经验成为目前研究的重点。 妇女儿童是弱势人群，他们在经济落后地区的卫生服务利用上比其他人群具有更大的不公平性8,10。秦巴卫生项目在实施期间将妇女儿童和特困人群作为项目干预的重点人群，把妇幼保健、计划免疫和一些重点疾病列为需要重点加强的卫生保健服务内容是极其正确的4。本研究重点评价了四川地区妇幼领域的干预效果，结果表明项目干预起到了预期的积极效果。 3.2 本文对于乡镇一级的分析表明，新法接生率、住院分娩率等项指标均呈现逐年改善趋势（P0.05），而且这种改善明显好于对照乡镇，对照乡镇的新法接生率和孕产妇死亡率指标还处于改善不明显的状态，这充分说明了项目干预的效果。影响住院分娩服务利用的多因素分析也表明，项目地区的妇女利用住院分娩的可能性较非项目地区高出50%，接受医疗救助的特困人群在住院分娩利用可能性也高出普通人群13.7%，这进一步证实了项目实施相对于非项目地区的明显益处。 妇幼服务利用的多因素分析也提示我们，在干预项目结束后的贫困地区或者对照地区，提高居民经济收入、推行适当的医疗保障制度和对居民进行健康教育以及对特困居民进行经济救助将有利于促进卫生服务利用11。如果我们把特困人群作为考察对象，他们是医疗可及性最差和健康待遇最不公平的人群，那么提高贫困农村健康公平性的重点措施就是把救助资金投放在这部分特殊人群；对于政府而言，改善贫困地区健康水平的重点措施就是把新增的卫生经费投向健康保障制度建设，投向卫生预防领域和特困人群12。 3.3 本研究仅采用了6项反映妇幼健康水平的指标，对于影响利用的分析也只选用了住院分娩率指标。笔者认为，这几个指标具有一定的代表性，其中前4项指标反映妇幼卫生服务利用的改变，后2项指标反映了妇幼健康水平的变化；研究中发现，住院分娩率是提高最显著的指标之一，因此利用其构建影响妇幼服务利用的多因素模型具有更好的敏感性；利用这几个指标能够较好地对项目干预效果进行定性评价。调查结果表明，项目地区2005年的住院分娩率（65.948.54）%明显低于全国农村当年的平均水平81.0%13，表明贫困地区的妇幼卫生工作必须持续地加以改善。此外，本研究表明妇幼卫生服务利用的提高比妇幼健康状况的改善更显著，是否服务利用效果出现在健康改善之前，值得进一步研究。 4 结论 秦巴卫生项目在四川地区的干预措施实施以来，项目地区在新法接生率、住院分娩率、孕产妇/儿童系统管理率和孕产妇/儿童死亡率等指标上都取得了优于非项目地区的效果；而影响这些效果的因素中，农村居民的经济收入、推行覆盖广泛的健康保障制度、健康教育和对困难居民的经济救助影响显著，政府应该积极在这些方面进行投入，促进贫困农村健康水平持续提高。【参考文献】 1Hongli Wang,Tengda Xu,Jin Xu.Factors Contributing to High Costs and Inequality in Chinas Health Care SystemJ.JAMA,2007,298(16)：1 928-1 930.2David Blumenthal,William Hsiao.Privatization and Its Discontents -the Evolving Chinese Health Care SystemJ.N Engl J Med,2005,353(11):1 1