出科病例PPT.ppt

病例介绍 病史简介 患者 男性 68岁 因 发现右腹股沟区可复性包块6个月余 入院 6月前发现右侧腹股沟可复性包块 未坠入阴囊 1周来自感腹股沟区包块稍有疼痛 伴下腹牵拉样疼痛 回纳包块可缓解 无畏寒发热 无腹胀 无尿频尿急尿痛 大小便正常 查体 神清 精神一般 体温36 4oC 脉搏80次 分 呼吸18次 分 血压110 60mmHg 心肺无异常 腹平 未见胃肠型 全腹无压痛 反跳痛 肝 脾未触及 肠鸣音无异常 右腹股沟区有一约4cm 3cm 2cm肿物 边界清 质中 可活动 根部有蒂 轻压痛 平卧后可完全回纳 辅助检查 血常规无异常 入院诊断 右腹股沟可复性疝 处理 次日在局部麻醉下行右腹股沟疝修补术 术中见疝囊位于精索的前内侧 且与精索粘连紧密 为斜疝 游离疝囊后 可扪及疝囊内有条索样肿物 打开疝囊后 见疝内容物为阑尾 长约9cm 轻度充血 水肿 无明显化脓 阑尾系膜与疝囊后壁粘连 构成疝囊壁的一小部分 分离阑尾系膜与疝囊壁粘连 将阑尾还纳入腹腔 高位游离结扎疝囊 修补内环缺损 放置聚丙烯网片完成无张力修补 术后恢复良好 第2天出院 术后诊断 右腹股沟Amyand疝 术后1周拆线 切口愈合好 1个月后门诊复诊 无复发表现 无不适主诉 Amyand疝 Amyand Shernia 背景英国外科医生ClaudiusAmyand在1975年发现并描述的发病率很低 Ryan报道在8692例腹股沟疝的病人中 只有11例 0 13 Tomas和Logan报道其在腹股沟疝中的发病率为0 5 1 我国尚未明确的发病率统计 定义是指疝内容物为阑尾 属腹股沟疝中少见或罕见的一种 滑疝 阑尾很游离 可以表现为疝内容仅是阑尾或发炎的阑尾 化脓的阑尾 其阑尾可以为正常 炎症 坏死或脓肿 将Amyand疝分为四型 I型 正常阑尾II型 疝囊内急性阑尾炎III型 急性阑尾炎合并腹膜炎 疝囊积脓 IV型 急性阑尾炎合并其他腹部病变 临床表现与一般疝无明显区别 多以发现腹股沟包块为主要表现 可伴有右侧腹股沟或右下腹疼痛 部分病人有转移性右下腹痛 若阑尾出现炎症 甚至化脓 穿孔 可有发热 持续性的疼痛 腹膜炎等表现 辅助检查 血常规B超X片CT 诊断 较难完全确诊 基本上都是术中探查后确诊的 治疗关于Amyand S疝的治疗现在存在较大的争议 主要是关于阑尾的切除与否的问题及修补方式的问题 阑尾的切除与否 急性阑尾炎 急性阑尾炎的发病机制阑尾的解剖 阑尾管腔的堵塞细菌入侵 妨碍血运 造成阑尾缺血 Hutchinson和Logan提示正常的阑尾仅占0 1 因此 有学者提出一旦确诊为Amyand S疝后应该切除阑尾1 Amyand S疝属于滑疝的一种 也属于难复性疝2 阑尾送回腹腔后可能引起迟发性的阑尾炎及腹腔感染 也有学者主张不切除阑尾1 疝修补为无菌的I类手术 阑尾切除为污染手术 导致污染失败2 术中手术时如果阑尾无炎症 术后并不会导致阑尾炎 现在大部分观点 根据阑尾情况决定是否切除阑尾1 阑尾正常或者炎症较轻 不切除阑尾 但需仔细冲洗切口 术后使用抗生素2 阑尾炎症较重 化脓甚至穿孔 需切除阑尾 修补方式 无张力修补术优点 可明显降低术后复发率 减少术后并发症 术后减少疼痛 无张力修补术的缺点 材料引起的并发症 疼痛阴囊水肿感染 传统的疝修补术在无张力疝修补术蓬勃开展的今天 并未退出历史舞台据中华外科疝和腹壁外科学组估计 我国疝发病人数每年在300万以上 而近十年接受各种材料修补的病人估计不超过40万人1999年加拿大一项对706名外科医师的问卷调查显示 约45 的疝修补术采用了组织修补 其中Bassini手术以其良好的效果 相对简便的操作 仍有23 的临床应用率 Bassini手术的要点为 切开腹横筋膜 使疝囊可以游离至真正的高位 高位结扎疝囊 将包含腹横筋膜的 三层结构 腹内斜肌 腹横肌 腹横筋膜 与腹股沟韧带缝合 以加强后壁 优点 不需人工假体材料 避免了排斥反应以及感染需取出假体等并发症 避免了假体材料对精索血管 神经以及髂股血管 神经的影响 而这一问题也越来越被重视 治疗费用远低于无张力疝修补 Bassini本人对206例病人进行随访 仅8例 3 8 复发 这在当时是一种革命性结果 即使在现在 大多数医师也无法获得如此低的复发率 且还要考虑到当时Bassini所遇病人的复杂状况 因为在他之前 疝的手术基本上是不被病人接受的 而国内公认的组织修补手术复发率也在l0 15 复发可能是技术 隐匿性疝 Amyand s疝的处理多数是将阑尾切除 然后再做经典的修补如Bassini方法 多数不是做无张力修补 或者说无张力修补在Amyand s疝中的应用还存在争议国外根据阑尾的情况来决定修补方式 如何去找疝囊 如何防止missedhernia发生 按层切开皮肤 电刀切开皮下 暴露腹外斜肌腱膜 切开腹外斜肌腱膜 向两侧游离 可见下方的髂腹下神经 注意不要损伤 若无法保护 可用剪刀剪断 在外环开口处用Babcock钳 阑尾钳 提起精索 用刀或用电刀 要调到小功率 以免伤及精索血管 向上纵形切开提睾肌少许 1cm 继续向上用血管钳分离提睾肌 游离出精索 注意 千万不要在外环口以下分