加强内控合规管理 防范团险经营风险.doc

加强内控合规管理 防范团险经营风险“内控合规年”学习心得体会段志华通过“内控合规年”的教育学习，作为分管团险渠道的领导，我认为团险渠道的经营风险主要包括承保风险、监管风险和操作风险，要在依法合规的前提下，加快团险业务发展，就要加强内控合规管理，着重防范这三个方面的风险。一、加强承保管理、控制源头风险承保风险主要指业务员展业规范性及核保的有效控制，保险公司所经营的风险主要是不确定性风险，而在所有风险中承保风险是风险中的源头，故在风险控制中应予重点控制这个源头风险。（一）承保前要“严学”。在当前的业务发展中，个别单位的分管领导注重业务发展和市场份额，不注重承保管理；个别客户经理注重业务的签单促成，不注重风险防范。究其原因，还是他们的能力不行，而是对条款、对监管、对流程等新鲜的东西学习不够。因此，要控制这个方面的风险，就要加大团险渠道客户经理的依法合规经营意识的学习，同时，要加强团险条款、承保实务、专业知识和个人职业道德等四个方面的学习。我们在加强团险渠道客户经理的学习过程中，不能流于形式，不能走过场，要将该学的东西学熟、学懂、学透，达到活学活用的目的。团险渠道客户经理通过学习权掌握拟承保业务的操作流程、找准承保该业务的风险点，从而做到有的放矢，可保可控，预防风险的发生。（二）核保时要“严进”。 核保可以说是团险渠道业务的“入口关”，是防止“病从口入”的风险防范把关口，其作用在风险防范中十分重要。团险客户经理将业务承揽下来，并在交单入账时，基层公司的B柜面人员就要对该笔业务进行风险评估，其风险是否可控，还要认真审核该业务的投保要素是否齐全、该法人单位的各项资质是不是合法、执行的是不是总颁统一条款、费率是不是按标准执行、定价是否合理、承保的风险责任是不是在上级公司规定的范围内、承保的业务是不是符合监管要求等一系列工作，在严格进行审核合格后才能予以承保，否则，就要将不合规的业务剔除在外，从而控制源头风险。（三）承保后要“跟进”。我们客户经理在服务客户单位的时候不能是在签单、收费后就万事大吉，要定期或不定期对所服务的单位进行沟通，了解他们的生产环节是否符合规定、风险防范措施是否具体、安全生产制度是否健全，同时，要针对发现的问题，提出整改性的意见和建议，帮助其进行适时改进和完善，做到防微杜渐，防患于未然，达到风险可控的目的。二、强化执行标准、防范监管风险保监会出台的人身意外伤害保险业务经营标准（以下简称“标准”）是保险公司（特别是团险渠道）经营的一条高压线。要认真贯彻执行人身意外伤害保险业务经营标准。随着保监会人身意外险经营标准的实施，短险经营的内外监管要求更高，相关制度也更显刚性，意外险经营面临着两大考验：一是销售管理上必须实现实名投保，实时出单。这对全市效益较好的乘意险、旅游险等极短期业务影响巨大。二是短险保费必须全额入账，不得以任何形式坐支，手续费必须全额在手续费中列支。三是不得向无代理资质的中介机构支付代理业务手续费。这既是监管部门的要求，也是上级公司基于长远发展作出的科学决策，必须坚定不移的贯彻执行，决不能因小失大，要把标准的执行当作关系公司“吃饭”的大事来抓。因此，作为团险渠道的分管领导，要指导团体业务部门重点检查分支机构意外险经营管理条件的验收;检查中介机构合作模式的梳理;检查中介机构销售意外险条件的验收;检查中介互联网短险销售系统和无线终端POS机采购、安装、使用情况;检查中介机构建立单证管理系统或台帐的情况; 检查卡折式意外险业务的准备情况等一系列工作,确保卡折业务的平稳过渡，实现团险业务的可持续发展。三、强化内控管理、防范操作风险保险公司的风险在承保时控制风险外，主要由核赔控制赔付风险，如果称核保为“入口关”，核赔可称“出口关”，理赔可以说是保险公司合同风险的出口阀门，是保险公司控制经营风险的重要手段，在很大程度上决定着公司长期稳健经营目标的实现，是风险控制的核心。因此，在团险渠道理赔上重点要把四关：一是把好履职关。各基层公司B柜面的接案受理人接到申请人的理赔申请后，根据理赔规定及申请类别对核赔内控标准流程分接案受理、理赔处理、调查取证、复核审批、结案归档五个环节完成，针对金额小的案件在简易流程完成。如果以上各环节理赔人员认真履行自己职责，特别是加强调查力度，可以避免风险带进公司，并完全可以防止欺诈案件的发生。二是把好定点医疗机构关。目前，我们在县级或乡镇级医院设立了定点医院，在实际操作过程中，大多数定点医疗机构履行了其职责，也能依法依规办事。但，也有极个别的医疗机构的极个别医生不能履行自己的职责，开大处方、开假处方、开与病情不相干的处方，导致定点医院的治疗药费管理的难度加大。因此，我们应该每年根据各定点医疗机构的服务情况进行审查，达到条件的继续作为我们的定点医院；对药物乱用、乱开发票、不信守承诺、服务质量差的医院，取消其定点医院资格。同时，对有条件的单位，可实行驻院代表制，通过驻院代表掌握医疗机构的第一手资料，并在第一时间内查办出险人的诊治情况、出险情况，对理赔查堪速度达到一个新的水平，以更有效地控制风险。以达到客户、医院、保险公司三赢，并利于保险公司控制风险。三是把好监督检查关。各层次的理赔流程是否严密、赔付处理是否规范、给付责任是否明确等需设立长期监督机制，主要以上级公司对下级公司抽查业务为主，包括业务质量、理赔时效、流程机制是否完善、是否存在风险等，以监督控制理赔内控风险。四是把好理赔给付关。在理赔给付上，要因地制宜地制定出可操作的理赔管理细则，实行客户上门领款制度，遇到特殊情况，如大的案件或影响力较大的案件，可采取送款上门的形式解决；对于不愿或没有时间到保险公司领取赔款的案件，可灵活采取委托代领制度，在执行委托代领制度的同时，保险公司要建立代领赔款回访制度，坚持每一个代领赔款的回访，从而使赔款及时、足额送到客户的手中，提高保险公司的社会影响力。通过“内控合规年”的教育学习，我体会到保险公司的风险防范不会一蹴而就，也不可能靠几次突击检查或抽查就可以避免，而是一项艰苦的长效工作。因此，管理者要有长期打硬仗的思想准备，深入持久地开展内控合规管理工作，并不断加强和充实操作风险防范体系建设。面对激烈的保险市场竞争，一方面，我们应积极应对且公平有序地参与竞