肾炎ppt学习课件.ppt

肾小球肾炎 GlomerulonephritisRenalDepartment ThesecondhospitalofHebeiMedicalUniversity 1 课堂目标 掌握急 慢性肾小球肾炎的临床表现 治疗要点及健康教育 熟悉急 慢性肾小球肾炎诊断要点及实验室检查 了解急 慢性肾小球肾炎病因及发病机制 2 概述 肾小球疾病包括多种以双侧肾小球受累为主要病变的疾病 是病因 病理类型临床表现及过程 治疗反应及预后各不相同 但临床表现相似的一组疾病 血尿蛋白尿水肿高血压 3 原发性 继发性 遗传性 系统性红斑狼疮 糖尿病 乙型肝炎 淀粉样变性 多发性骨瘤 大多原因不明 4 发病机制 免疫介导性炎症反应非免疫 非炎症损伤 5 免疫反应 始动 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成 区别在于 抗原不同 免疫复合物的形成部位不同 6 炎症反应 介导 炎症细胞 中性 单核 巨噬细胞等 炎症介质 补体 细胞因子 白细胞介素血管活性肽 白细胞三烯等 7 非免疫因素 健存肾单位代偿性的 三高 作用 高脂血症 大量蛋白尿 高灌注高滤过高压 8 原发性肾小球疾病临床分型 急性肾小球肾炎 Acuteglomerulonephritis 慢性肾小球肾炎 Chronicglomerulonephritis 急进性肾小球肾炎 Rapidprogressiveglomerulonephritis 隐匿性肾小球肾炎 Latentglomerulonephtitis 肾病综合征 Nephroticsynolrome 9 原发性肾小球疾病病理分型 1轻微病变性肾小球肾炎2 局灶节段性病变3 弥漫性肾小球肾炎4 未分类的肾小球肾炎 膜性肾病 增生性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎 10 同一病理类型可呈现多种不同的临床表现相同的临床表现可来自多种不同的病理类型肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必须手段 11 急性肾小球肾炎 AcuteGlomerulonephritis 12 急性肾小球肾炎 AGN 简称急性肾炎 是一组起病急 以血尿 蛋白尿 水肿和高血压为特征的肾脏疾病 可伴有一过性肾损害 以儿童多见 男性大于女性 概念 13 病因 本病常因 溶血性链球菌 致肾炎菌株 常见为A组12型 少数为1 3 4 6 26 49型 感染所致 常见于上呼吸道感染 多为扁桃体炎 皮肤感染 多为脓疱疮 之后 其程度与肾炎的发生 病变轻重并不一致 14 溶血性链球菌A组12型感染 从前认为是细胞壁M蛋白 现在认为胞浆或分泌蛋白的某些成分为主要抗原 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成 激活补体 导致肾小球内皮细胞及系膜细胞增生 并可吸引中性粒细胞及单核细胞侵润 导致肾脏病变 血尿蛋白尿白细胞 红细胞成颗粒管型 红细胞管型少尿 水肿高血压肾功能异常免疫学异常 发病机制 15 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 强调电镜下肾小球上皮细胞下驼峰状电子致密沉积 16 17 临床表现 18 前驱感染史 19 水肿 多为晨起眼睑水肿非凹陷性最早出现和最常见症状 20 血尿 肉眼血尿 镜下血尿 21 肉眼血尿 1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿 镜下血尿 离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为镜下血尿 22 肾小球源性血尿 变形红细胞血尿 非肾小球源性血尿 均一形态正常红细胞血尿 23 实验室检查 尿液检查 多形性红细胞 可见白细胞 尿蛋白多为 Aso aso滴度明显升高表明近期有链球菌感染 血清补体测定 发病初期总补发体和c3均明显下降 8周内恢复正常 C3的动态变化是AGN的重要特征 肾功能检查 可有轻度肾小球滤过率降低 Bun Cr升高 24 诊断前驱感染史急性肾炎综合征一过性C3 8周好转肾活检 鉴别诊断IgA肾病慢肾急发肾病综合征继发性肾病 诊断及鉴别诊断 25 治疗 休息控制感染对症治疗 限盐 利尿 降压4 透析支持 26 预后 94 以上病人完全恢复 少于1 病人因救治不当而死亡 6 18 病人遗留尿检异常 儿童预后良好 成人较好 老人较差 27 护理评估 病史 身体评估 心理与社会评估 实验室及其它检查 28 常用护理诊断 措施及依据 体液过多与肾小球滤过率下降 尿量减少 水钠潴留有关 休息病情观察记录24小时出入量 观察血压及体重改变 饮食护理用药护理心理护理 29 饮食护理 低盐 急性期应严格限制钠的摄入 3g d 适量蛋白 根据肾功能 若正常时 每天1克 公斤体重 氮质血症时 应每天0 6 0 8克 公斤体重 但要给高生物价的动物蛋白为主 忌食大量植物蛋白高糖 占总热量70 80 既补充热量 又能减轻肾脏负担明显少尿时 限制高钾食物 柑桔 香蕉 西瓜等 还要控制水的摄入 30 几乎所有干果 如国脯 杏干 无花果 提子干 榛子 豆类及制品 大豆 蚕豆 芸豆 绿豆 黑豆 赤小豆 绿豆面等根茎类 芋头 荸荠 马铃薯 甘薯 山药蔬菜 菠菜 菌类 干 扁豆 竹笋 海带等水果 香蕉 榴连 椰子 香石榴 桔子等海产品 紫菜 虾米饮料类 啤酒 水果汁等 31 32 先切后洗先将绿叶蔬菜浸泡于大量清水中半小时以上 然后倒掉水 再放入大量开水中焯熟 至于含高钾质的根茎菜蔬菜如马铃薯等 应先去皮 切成薄片 浸水后再煮 推荐多吃瓜菜 如冬瓜 丝瓜等它们所含的钾质比绿叶菜低 用蔬菜煮成的汤均含钾质 避免 汤泡饭 市面上出售的代盐及无盐酱油含量比普通食盐高 不宜多用 33 2活动无耐力 休息 起病1 2周应卧床休息 待症状缓解后可下床散步 逐渐增加活动量但应避免剧烈活动 加强生活护理 协助患者进食 如厕 洗浴等 创造良好的生活环境 34 健康教育 休息与活动预防上呼吸道和皮肤感染定期随访 复查 35 慢性肾小球肾炎 ChronicGlomerulonephritis 36 指起病隐匿 病情迁延 病变进展缓慢 最终可能发展到慢性肾衰竭的一组肾小球病 37 疾病特点 病情迁延 缓慢进展不同程度的血尿 蛋白尿 水肿 高血压肾功能逐渐进行性减退病理表现多样 38 极少数由急性肾炎发展而来 大多数发病机制不明免疫介导炎症反应非免疫 非炎症因素 病因和发病机制 39 40 病理 病理 系膜增生性肾炎 膜增生性肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 硬化性肾小球肾炎 41 病变进展至后期 所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化 相应肾单位的肾小管萎缩 肾间质纤维化 42 临床表现 起病缓慢 隐袭临床表现多样 时轻时重 慢性迁延基本表现 血尿蛋白尿水肿高血压肾功能渐进性减退 终至慢性肾衰竭 43 贫血面容 下肢水肿 44 蛋白尿 血压 感染劳累 肾毒性药物 肾衰 45 实验室检查 尿液检查 尿沉渣镜检RBC可增多 肾小球源性的血尿 少量蛋白尿 尿蛋白常在1 3g d 血常规检查 早期血常规多正常 晚期红细胞和血红蛋白明显下降 肾功能早期正常或度受损 晚期肌酐和尿素氮可升高 B超检查晚期双肾缩小 皮质变薄 46 诊断和鉴别诊断 凡尿化验异常 蛋白尿 血尿 管型尿 水肿及高血压 反复发作病史达一年以上 无论有无肾功能损害均应考虑此病 在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后 临床上可诊断为慢性肾炎 鉴别诊断继发性肾小球疾病遗传性肾小球疾病其他原发性肾小球病高血压肾损害 47 治疗 治疗治疗目标 阻止或延缓肾功能恶化改善症状 48 治疗措施一 饮食治疗优质低蛋白 低磷 高能量及适量维生素及微量元素饮食 每日蛋白质0 5 0 8g kg 高血压患者应适当限盐 每日 3g 49 一份50克 7克蛋白质 50 对于慢性肾功能不全者 早期适当限制饮食中的磷含量 可延缓肾功能的衰退 以及预防肾性骨病的发生 限磷饮食 每日不超过800mg 减少蛋白质摄入 避免进食高含磷的蛋白质饮食 因此 低磷饮食和低蛋白饮食是平行的 51 生果类及硬壳果类 所有干果 硬壳果 花生 核桃 栗子等 蔬菜及豆类 红豆 绿豆 黑豆 粟米 薯片 薯条 菠菜 菌类 冬菇 香菇 蘑菇 内脏类 腰 肝 心 肠 脑 肾 脊髓 牛仔肉 奶类和制品 奶昔 布丁 奶油 干酪等 五谷类 全麦壳类 面包 麦皮 薏米 其他 蛋黄 朱古力 朱古力饮品 炖品 肉汤 深色软饮料如可乐类 目前常用的磷结合剂 碳酸钙 乳酸钙 氢氧化铝 服用时必须在餐中尤其是摄入高磷食物时一起服用 52 53 3克食盐 15毫升酱油 10克黄酱 半瓶酒瓶盖的盐 54 不吃腌制食品远离加工食品限制使用调味品恰当使用低钠盐 注意钾 55 尽量利用食物的本身味道可适当采用酸味 甜味等调味品替代咸味可适当利用葱 姜 蒜的特殊味道来减少食盐的使用逐步改变自己的饮食习惯做菜时不要放入所有酱油 留一部分蘸着吃 尽量少用 勾芡 菜不放盐 芡汁里面放入所限制的盐量 炒菜后吃之前放盐减少外出就餐 56 二 积极控制高血压和保护肾功能原则 力争把血压控制在理想水平 选择能延缓肾功能恶化 具有肾脏保护作用的降压药物 顽固性高血压可选用不同降压药物联合应用 57 控制血压在理想水平 若蛋白尿 1g d 血 125 75mmHg尿蛋白 1g d 血压 130 80mmHg 58 1 低盐 2 利尿 氢氯噻嗪 呋噻米 3 对肾素依赖性高血压 首选血管紧张素转换酶抑制剂 如贝那普利 洛汀新 或血管紧张素 受体拮抗剂 如洛沙坦 科素亚 也可选用 受体阻滞剂 如阿替洛尔 倍他乐克 4 钙离子拮抗剂 氨氯地平 络活喜 5 a受体阻滞剂 哌唑嗪 59 三抗凝和抑制血小板聚集长期服用抗血小板聚集药可延缓肾功能衰退 病理类型属毛血管性肾小球性肾炎 局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾炎 可使用抗凝药和抗血小板药 肝素50 100mg稀释后静滴 每日1次 双嘧达莫100mg 每日3 4次 阿司匹林40 300mg d口服 60 四其他严防感染避免使用对肾脏有损害的药纠正高脂血症 高血糖 高尿酸血症 61 预后 病程迁延最终发展为慢性肾衰影响预后的因素 病理类型 临床表现 保护措施 62 护理评估 病史发病原因 治疗经过 用药情况 身体评估注意评估病人尿量 血压 水肿程度等 心理与社会评估病程长 肾功能逐渐恶化治疗效果不理想 病人容易悲观绝望 护士应评估病人及家属对病因 注意事项及预后的认识 目前心理状态 实验室检查 63 常用护理诊断 一 体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关休息饮食护理病情观察用药护理心理护理 64 二有营养失调的危险 低于机体需要量与蛋白丢失过多有关饮食护理药物补充营养 65 饮食护理低盐饮食 盐摄入量 3克 日优质低蛋白饮食 0 6 0 8克 公斤体重 日 其中50 以上为优质蛋白热量要充足 适当增加碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例 既保证营养 又减少蛋白质代谢产物足够的维生素 66 三其他护理诊断焦虑与疾病反复发作 预后不良有关潜在并发症 感染 67 心理护理病程长 不能根治 且有肾功能不全易反复 药物起效慢服用免疫抑制剂 激素等的副作用 患者会出现精神紧张焦虑抑郁等不良心理 护士应耐心细致的解释 主动向他们讲解医学知识 各种检查的必要性 药物的安全性和偶发的副作用等 从而配合各项检查和治疗 68 感染的防止本病由于营养不良 贫血 透析及应用免疫抑制剂等易发生感染 感染可加重病情 应积极预防感染 1观察体温变化2保持病房环境整洁3空气定期消毒4减少探视5外出戴口罩6保持个人卫生 69 健康指导 休息与饮食避免加重肾损害的因素用药指导自我监测 定期随访 70 急进性肾小球肾炎 Rapidlyprogressiveglomerulonephritis RPGN 71 简称急进性肾炎 临床以血尿 蛋白尿 高血压 肾功能急剧恶化 多早期出现少尿性急性肾衰为临床特征 病理特点肾小球囊腔内广泛新月体形成 故又称新月体性肾小球肾炎 72 特点 大量新月体形成 50 病变 呈弥漫性光镜 毛细血管管壁坏死纤维蛋白原大量滤出壁层上皮细胞增生新月体形成 73 新月体性肾小球肾炎 74 抗肾小球基底膜型肾小球肾炎 免疫复合物型 非免疫复合物型 根据免疫病理分3型 75 数周 数月 肾衰竭应用免疫抑制剂强化治前73 死亡或肾脏死亡前经治疗后5年存活达60 80 型 型 型 预后 76 临床表现以男性居多 可有前驱呼吸道感染 起病急 病情急骤进展 短期内即有肾功能进行性下降 较迅速发展为尿毒症 部分病人会出现心功能不全 继发感染等并发症 77 1尿液检查多有肉眼尿尿蛋白 2血常规血红蛋白下降 3肾功能检查cr bun增加 4免疫学检查ANCA阳性或循环免疫复合物阳性 5病理类型为新月体性肾炎 6B超检查双肾增大 实验室检查 78 诊断要点根据急性起病 及典型临床表现 可作初步诊断 肾活检显示50 以上肾小球新月体形成 在排除继发因素后可确诊 79 治疗要点关键在于早期诊断和及时强化治疗甲强龙冲击疗法0 5 1克静点 每日或隔日一次 3次为一个疗程 间隔3 5天再一个疗程 一般3个疗程 环林酰胺血浆置换对症治疗血液透析 80 护理评估1病史有无前驱感染史或其他诱因 2身体评估尿量 水肿 血压 有无感染 3心理与社会评估病情急骤 病人及家属往往比较焦虑 应评估病人及家属对疾病病因 注意事项及预后的认识 目前心理状态 4实验室检查 81 常用护理诊断一有感染的危险与肾功能不全 贫血有关 1休息2饮食低盐优质蛋白饮食3记录24小时出入量4药物观察5加强口腔皮肤护理6心理护理 82 二潜在并发症 急性肾衰病情观察 尿量 Cr Bun 电解质用药护理 83 糖皮质激素应用注意事项 一 感染二 结核三 溃疡四 高血压五 肾功改变六 精神神经疾病 84 环磷酰胺应用注意事项 一 胃肠道症状二 肝功损伤三 骨髓抑制四 脱发五 出血性膀胱炎六 性腺抑制 85 谢谢 86 女 26岁 面部水肿 镜下血尿和蛋白尿 年 一个月来由于食欲下降未按医生规定限盐 饮水又偏多 一周来发现水肿加重 伴尿少 每日尿量1000ml左右 查体 BP140 100mmHg 面色苍白 眼睑颜面水肿 双下肢明显可凹陷水肿 心肺腹未见异常 尿蛋白 尿红细胞20 高倍视野 血红蛋白7g dl 肌酐清除率15ml 分 血BUN21mmol 600mg dl 血肌酐450umol L 5mg dl 病例分析 87 病例分析 急性肾小球肾炎 病例摘要 男性 9岁 浮肿 血尿10天 进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿 尿色发红 8天前尿色变浅 但尿量进行性减少 每日130 150ml 化验血肌酐498 6umol L 拟诊为 肾实质性肾功能不全 曾给扩容 补液 利尿 降压等处理 病情仍重 患儿两月来有咽部不适 无用药史 患病以来精神食欲稍差 大便正常 睡眠