论急救医学临床思维模式与急诊科年轻医师的培养.doc

论急救医学临床思维方式与急诊科年轻医师的培养 临床思维是医生在诊治疾病过程中的思维活动。一个临床医生的医术高明与否,取决于他的理论知识结构、临床实践经验和临床思维能力,而临床思维能力在整个临床工作中起着核心或关键作用。在当今，医学迅速发展的前提下，分科越来越细，导致思维的局限性，不适与急诊、危重病医学的发展需要。在我国,急诊医学历史短、发展快,故培养急诊急救医学专业技术人才已经成为当务之急。为适应这一形势发展的需要,我院急诊科配合全院“三基”培训举办急救知识培训及现场急救技术大练兵，并实行全院临床各科室与急诊科年轻医师双向轮转制度，旨在提高年轻医师对急诊医学工作的认识，加强现代急诊急救水平及应急反应能力。1 急诊医学的特点和范畴1.1 急诊医学的范畴1.1.1 现场急救, 即院前抢救, 它包括在医院外农村、工厂、家庭、公共场所等地点发生的危重病人或伤员的现场急救, 这样可以争取时间使病人保持最基本的生命活动, 以便有机会能送到医院进行进一步的治疗。1.1.2 危重病医学即急症和危重病的救治, 危重急症如休克、创伤、严重感染或各种器官大手术后有可能导致单一器官的损害, 也可能是多个脏器同时或序贯性损害, 因此在治疗危重症时, 必须掌握跨学科、跨专业的知识和技能, 才能抢救有效, 提高手术和非手术病人的抢救成功率。1.1.3 灾害医学, 在灾情发生后迅速有效的组织抢险救灾, 救治大量的成批出现的伤病员, 也是急诊医学的重要构成部分。因此, 急工作者应具备良好的应急能力, 一旦发生灾害时能迅速组织起来, 奔赴现场, 对伤病员进行有条不紊的现场抢救, 分诊和安全转运等。1.2 急诊医学的特点1.2.1 发病急骤, 变化迅速, 时间性强。所谓急诊，以“急”字当头。病人的病情急，家属和病人的心情急。急诊工作者应迅速敏捷、有条不紊、判断正确、救治及时, 充分体现“ 时间就是生命” 。同时医务人员要镇静、热情、亲切和极富同情心, 从而稳定伤病员及家属的情绪, 配合检查诊断治疗。1.2.2 随机性大, 成批而至, 社会性强如食物或气体中毒、交通或工矿事故、地震、洪涝灾害等所造成的伤病员, 多成批就诊。急诊急救技术高低, 服务质量的优劣, 组织指挥能力的强弱常涉及到千家万户和社会的方方面面, 对医务人员要求高, 社会影响大。1.2.3 病谱广泛, 病情复杂, 技术精全 急诊医学包罗了各医学专业的急诊伤病, 病谱广泛这就要求急诊医师具有坚实的医学基础知识和广泛的多学科理论知识与临床经验, 才能判断跨学科的疑难急诊, 力求做到不误诊治。1.2.4 工作紧张, 关系复杂, 易出问题。医学科学的发展从总的方向来说, 一方面是各专业分支愈来愈细, 专科医生注重向本专业纵深发展, 甚至有向专病方面发展的倾向。从医学专科发展的需要看是一种进步, 但是仅限于本专业知识向纵深发展, 而相关学科知识常常被忽视或重视不够。另一方面是各专业走向融合的趋势, 不少跨学科的伤、病和综合症等, 已不可能由医学领域中某一专科来单独处理，无论理论内容还是临床与其它专科都存在纵横交叉的内部关系。如心肺脑复苏、成人呼吸窘迫综合症、多器官功能障碍综合症及多发创伤等, 需要由多学科共同研究，这就迫切需要反应迅速、技术精良知识全面的医务人员队伍。1.2.5 急诊医学范畴内的危重病医学是一门新兴的独立的临床医学学科，重症监护病房（ICU）是各种危重病患者和手术后高危患者的集中管理单位，具有患者病情危重、专业知识综合、监测与操作技术多样的特点。2 急诊医学的思维方式2.1 救急，以稳定生命体征体征为主的思维方式 在以专科非急诊工作中的思维顺序是从诊断到治疗，而在急诊工作中往往是抢救先于一切。当一患者就诊时，应首先检查生命体征是否稳定，如血压、心率、心律、神志、体温。对生命体征不稳定者，在做出明确诊断前就应给以治疗。比如，休克者先抗休克，抽搐者先止惊，气促者先给养。可边抢救，边诊断，详细的诊断和确定性的治疗必须在抢救获得一定成功后才进行。2.2 动态的思维方式 疾病的发生、病情的发展、演化,是一个不断变化的动态过程。急诊患者往往处于疾病的早期, 病情变数很大,因此我们要善于进行动态分析,把握其动态发展的规律,并及早进行有效的干预,使病情能够向好转的方向发展。急诊医学的动态的思维方式有两方面。一是诊断的动态性，急诊及危重症患者往往发病急，病情重，病情变化快，最初作出的诊断可能是不完全的，甚至是错误的，这就要求急诊科医师要以动态的思维对待诊断，密切监测病情变化，细致全面的体检，辅以必要的辅助检查，避免遗漏重要病变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时, 不要忘记作再次评估, 以验证诊断是否正确。如一多发伤病人，最初的诊断为颅脑外伤和肋骨骨折，在监护过程中出现血压不稳，腹腔穿刺证实合并有腹腔脏器破裂。二是治疗的动态性，患者对干预措施（药物或非药物）的反应如何, 有无副作用；下一步的治疗及去向，包括取药后回家继续治疗，到输液区进行静脉给药治疗，急诊观察区留观，进入ICU，收人住院部相关病区或直接进人手术室或介人治疗室。最后应进行随访，对转入其他专科的患者应进行随访，了解最后的诊断与预后，以总结经验。2.3 全面的、整体的思维方式 急诊、危重症患者发病时间短，疾病谱广，往往涉及多个学科，一个病人往往同时存在循环、呼吸、肾脏、血液、神经系统等问题。对一个急腹症病人不仅涉及腹部本身各脏器病变，还可涉及心、肺疾患，这就要求急诊科医师要有全面的思维方式，思路要广，思考问题全面。2.4 从症状学入手的思维方式急诊病人发病急，往往以症状做为就诊的原因，与专科以疾病做为就诊的原因不同，急诊医师在诊疗过程中应遵从症状学入手的思维方法，脑海中应牢记某一症状的诊断流程图。如昏迷病人，应从引起昏迷的几大病因入手，包括重症感染、颅脑疾病、急性心血管病、内分泌与代谢性疾病、中毒等。在稳定生命体征的同时，经细致的体检，进行必要的辅助检查，如头颅CT、心电图、血糖、血电解质、肝肾功能等，然后逐一排除，最后确定诊断。2.5 “降阶梯”的思维方式“降阶梯”的思维方式首先由北京朝阳医院急诊科王佩燕教授提出，这是借用了脓毒症抗感染治疗中的抗菌素“降阶梯”的使用原则。这里应从几方面进行“降阶梯”思维。一是病情评估的“降阶梯”思维。根据患者的生命体征, 如体温、血压、呼吸、脉搏、意识等分为危重(A) 、重(B) 、普通(C) 三种情况, 这样就有利于对患者的分别救治。对于A 类患者要立即救治,以稳定生命体征； B 类患者诊断治疗相结合, 注意寻找危及生命的潜在原因，；C 类患者要积极寻找病因，主要以针对病因治疗为主。二是诊断顺序的“降阶梯”思维。为争取时间, 以便尽快给高危患者以有效救治, 所以在症状鉴别诊断中诊断思路要从重症到轻症, 将致命性疾病放在首位, 不要按概率排序，并给予相应处理。如胸痛的诊断首先应考虑急性冠脉综合症，在未排除的情况下，遵循急性冠脉综合症的治疗原则给以吸氧、心电监护、绝对卧床休息、镇静等。三是治疗顺序的“降阶梯”思维。与传统的专科治疗以病因治疗为主不同，对急诊病人首先要解决危及病人生命的病症或病人最难以忍受的痛苦。四是与患者及其家属沟通的“降阶梯”思维。我们的医生应当学会和病人及家属的沟通,对于上述你所做的努力，应随时与患者及其家属沟通，说明你所做的一切的目的。沟通时应先阐明最坏的可能性，并将我们可能采取的措施及其可能的预后充分摆在病人和家属面前,获得患者及其家属的认可。采用这种方法不是为了推卸责任, 不是为了吓唬病人及其家属, 不是为了使病人和家属认可医生的价值。这种思维是真实地考虑病人可能出现的危险, 通过实事求是地、全面地临床思维确定出目前病人的首要危险是什么, 也就是说哪些问题将首先危及病人生命, 哪些问题将发展为危及生命的情况, 哪些问题是病人最难以忍受的痛苦, 哪些问题对病人及家属心理将造成最大的伤害。把这些问题处理好自然会使病人转危为安, 自然会使病人和家属对医生产生更多的信任。2.6 讲求广义的思维方式目前，医学专业人员对“临床思维”的理解多是从狭义角度来理解的，即临床诊断思维和治疗思维。在当今社会，以人为本的理念下，现代医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，狭义的临床思维观念显然不适于社会发展。广义的临床思维概念:那就是运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以病人为中心通过充分的沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,根据病人的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方