胎盘植入的治疗PPT课件.ppt

胎盘植入的治疗 近年来 我国剖宫产率的明显增加 导致植入性胎盘的发生率显著升高 已成为产时子宫切除的首位因素产前诊断植入性胎盘困难 往往使产科医师措手不及 在分娩时或分娩后造成产后大出血 DIC及产妇死亡 一 发病情况初产妇少见随着妊娠及分娩次数的增加剖宫产术后再次妊娠 其发病率明显增加 二 临床分类1 粘连性胎盘 胎盘与子宫壁粘连紧 不能自行剥离 需人工剥离2 植入性胎盘 胎盘绒毛深入子宫肌层 不能剥离或不能完全剥离3 穿透性胎盘 胎盘绒毛穿透肌层达浆膜下 可形成浆膜下血肿或子宫破裂 三 治疗 对植入性胎盘的治疗尚无统一意见 也没有最佳方法依据产妇出血情况 生命体征稳定否 胎盘植入程度 患者是否有生育要求而定治疗方式手术治疗 子宫切除术和保留子宫的手术 保守治疗 手术治疗保守性手术 即保留子宫的手术 保守性手术适应证胎盘植入在子宫下段以外 面积小 子宫壁厚 子宫收缩好 出血量少者 可在剖宫产术中同时剥离胎盘组织 即尽量清除胎盘组织 减少胎盘残留优点 减少了胎盘残留及术后宫腔感染缺点 出血量多 保守治疗中随时有因出血量多而再次手术的可能 保守性手术方法A 局部挖除 局部肠线缝扎止血剖宫产中发现植入性胎盘 若植入范围 8cm 植入深度不超过子宫肌层的2 3 出血量不多 不是植入在子宫底部者 可采取植入灶局部切除缝合术沿植入灶楔形切除大块胎盘组织或小心修剪胎盘组织至子宫壁肌层 如出血 可采用局部 8 字或间断环状缝合止血 B 宫腔纱条填塞术对胎盘植入较浅 局部弥散渗血则可采用宫腔填塞纱条压迫止血 术后给予子宫收缩剂促进子宫收缩 并用广谱抗生素预防感染 纱条24 48小时后取出抽取纱条时做好备血 建立静脉通道等抢救准备 C 剖宫产术中保留胎盘即剖宫产时将胎盘部分或全部留在宫腔里 减少因强行剥离胎盘而产生的出血 待其自然排出或者吸收 术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗 仅限于胎盘植入面积大 植入部位深 无活跃性出血者具体方法 完全性胎盘植入且无活动性出血者 可将胎盘全部留在宫腔里 在胎盘附着端尽量切除脐带 然后缝合子宫 如为部分性胎盘植入 则将能剥离的胎盘部分去除 将无法剥离的胎盘组织留在宫腔内 术中操作轻柔 禁忌强行剥离 以免造成严重的产后出血 根据胎盘残留情况 如胎盘全部留在宫腔内或者残留较多者 可采取以下方法 局部MTX注射 产后在B超引导下 在植入的胎盘组织中多点局部注射或全身加用甲氨蝶呤辅助治疗 也可应用选择性动脉栓塞辅助治疗术后密切观察阴道流血情况 抗生素预防感染 每周复查彩超了解植入部位血流情况 直至胎盘组织完全吸收或者自行排出 定期检查血常规 C反应蛋白 血 HCG和阴道分泌物 Sarah等 1985 2006年20年间60例植入性胎盘采用保留胎盘的保守治疗 成功率为80 0 48 60 16例随访中发现胎盘自行消失 有1 6 8 48 的妇女再次怀孕A阶段 1993 1997年 采用尽量剥离胎盘的方法B阶段 1997 2002年 将植入性胎盘部分或完全保留子宫切除输血量DIC感染A84 6 11 13 3230 21705 13 38 5 0B15 0 3 20 1560 1646 1 20 5 0 3 保留胎盘治疗方法的风险继发出血及严重感染 其死亡率几乎比子宫切除术者高4倍 但保留了患者的生育能力 减少了因子宫切除导致的生理和心理影响 尤其适用于无子女有生育要求的患者适应证 如术中 术后发生大出血或感染的患者 应及时行全子宫切除术 因大量出血可引起DIC 失血性休克 而最终导致子宫切除 产后出血是导致保守治疗失败的主要原因 产后感染增加失败率 须使用广谱抗生素 2 部分子宫切除术限定胎盘附着子宫角部或宫体部 年轻有生育要求的患者 仅对胎盘植入部位子宫切除后缝合3 子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术主要用于减少术中 术后出血 可配合保守性手术 Chou等 2004年 在剖宫产术中将胎盘留于宫腔内并行选择性子宫动脉栓塞 产后12天行手取胎盘术 1 4的成功率 3 4的患者出现产后出血或发展成DIC行子宫切除术郭秀香等2008年收治9例植入性胎盘 以病变侧子宫动脉灌注甲氨喋呤加子宫动脉栓塞治疗植入性胎盘 除2例剖宫产局部病灶切除外 余7例1周后行刮宫术 无一例再次大出血 9例患者均保留了子宫 不同观点 Bodner等对术前高度怀疑为植入性胎盘拟择期行剖宫产加全子宫切除术者 术前给予球囊阻塞和子宫动脉栓塞术 发现术中并不能减少出血量 有报道子宫动脉栓塞可能造成栓塞后子宫缺血坏死 或者继发卵巢功能早衰 子宫动脉栓塞术在植入性胎盘中的应用还有待于进一步研究证实 4 宫腔镜下行植入性胎盘电切除术全松 2002 1例植入性胎盘的患者经宫腔镜下电切除术治疗的经验 足月顺产 胎儿娩出后因胎盘滞留行徒手胎盘剥离术不成功 B超检查后诊断为植入性胎盘 又经刮宫治疗无效 宫腔镜检查发现胎盘植入宫壁 对植入的胎盘行电切术 创面用电凝止血 3天后阴道流血停止出院 1月后复查 B超检查示子宫恢复正常 切除组织病理报告为 胎盘组织退化 变性及坏死 冯云 2003年 采用宫腔镜诊断 并行植入性胎盘气化电切除术取得成功 总之 对于有胎盘植入高危因素的患者 尤其是合并前置胎盘或前次有剖宫产史者 要警惕植入性胎盘的可能 做好产时或术中大出血的应急准备 产前与患者和家属充分沟通 告知风险及救治方案 治疗方法的选择要结合患者的年龄 有无生育要求及胎盘植入情况综合而定 切除子宫要慎重 但也要牢记子宫切除术仍是目前治疗植入性胎盘的首选方法 出血多 保守治疗失败者应及时行子宫切除术 以挽救生命 5 子宫切除术适应证子宫切除术可以降低孕产妇的死亡率和并发症 所以迄今仍然是治疗植入性胎盘的首选方法适用于胎盘植入面积大 子宫壁薄 子宫收缩差 短时间内大量出血的患者 对于保守治疗失败的患者 也应及时地行子宫切除术 子宫切除术类型年轻患者要求保留宫颈 可行次全子宫切除术 但完全性前置胎盘合并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层 不宜保留宫颈 应行全子宫切除术对有剖宫产史 尤其胎盘植入在原切口部位者 凶险性前置胎盘 应果断地行全子宫切除术 子宫切除时机数分钟内出血 2000ml者 如