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附件1新资源食品卫生行政许可申 请 表产品中文名称： 舒布硫胺 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1.本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。 网址：http：/http：/2.本表申报内容及所有申报资料均须打印。3.本表申报内容应当完整、清楚,不得涂改。4.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。产品名称中文舒布硫胺英文Sulbutiamine产品类别 在我国无食用习惯的动物、植物和微生物 从动物、植物、微生物中分离的在我国无食用习惯的食品原料 在食品加工过程中使用的微生物新品种 因采用新工艺生产导致原有成分或者结构发生改变的食品原料申报单位或申请人名称中文洛阳凯曼医药化工有限公司英文LUOYANG CHEMMAN PHARMCHEM CO., LTD.地址河南省洛阳市孟津县平乐镇生产国（地区）中国联系电系人郭建华委托代理单位名称地址联系电话联系人传 真邮 编在华责任单位名称地址传真邮 编联系电话联系人保证书本产品申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（签章） 法定代表人/申请人（签字）年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的内打“”） 1.新资源食品卫生行政许可申请表 2.研制报告和安全性研究报告 3.生产工艺简述和流程图 4.产品质量标准 5.国内外研究利用情况和相关的安全性资料 6.产品标签和说明书 7.生产国（地区）相关部门或者机构出具的允许在本国（地区）生产（或者销售）的证明或者该食品在生产国（地区）的传统食用历史证明资料（国产新资源食品不提供） 8.在华责任单位授权书（国产新资源食品不提供） 9.代理申报的，应提供委托代理证明 10.有助于评审的其它资料 11.未启封的样品1件或者原料30克如果产品的原产国即实际生产国（地区）与申报单位不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。产品实际生产企业名称：产品实际生产企业地址：产品实际生产企业所在国：
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