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慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease 长征医院呼吸内科赵黎明 内容 概念及进展 Definition 流行病学 Epidemiology 危险因素 Riskfactor 发病机制 Pathogenesis 病理及病理生理 PathologyandPathophysiology 临床表现 ClinicalManifestation 诊断及鉴别诊断 Diagnosis 治疗 Treatment DefinitionofCOPD 2007中华医学会 一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体 颗粒的异常炎症反应有关 可伴有全身不良反应 气流受限的确定ConfirmationofAirflowRestriction 肺功能检测 LungFunctionTest 在吸入支气管扩张剂后 第一秒用力呼气容积 ForcedExpiratoryVolumeinonesecond FEV1 用力肺活量 ForcedVitalCapacity FVC 100 70 肺量仪 Spirometer 正常人和COPD 慢性支气管炎 气流阻塞 1 11 2 3 5 4 6 8 7 9 10 COPD的疾病范围 RangesofCOPD 诊断为慢性支气管炎或肺气肿并具有气流受限哮喘合并慢支或 和肺气肿同时具有气流受限已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病 如支扩 肺结核纤维化等均不属于COPD部分仅有气流受限改变而无慢性咳嗽 咳痰症状 流行病学 Epidemiology 与烟草消耗量密切相关 男性多于女性居全球死亡病因的第四位过去10年全球范围内死亡率增加22 我国40岁以上人口发病率8 2 2008年我国死因第三位 流行病学 美国1998年的主要死亡原因 死亡原因数量 心脏病724 269 危险因素 RiskFactor 暴露 Exposures 吸烟 最常见原因 smoking 职业粉尘和空气污染感染 infection 社会经济状态 socialandeconomicstatus 危险因素 RiskFactor 宿主因素 hostfactors 基因缺陷 genedefect 如 1 抗胰蛋白酶气道高反应性 airwayhyperreactivity AHR 肺发育不良 pulmonarydysplasia 发病机制 Pathogenesis 有害颗粒和气体 肺部炎症 抗氧化剂 氧化应激 COPD病理 修复机制 蛋白酶 抗蛋白酶 宿主因素 炎症 气流受限 小气道疾病气道炎症气道重建 肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降 哮喘致敏剂 COPD毒性剂 哮喘性气道炎症CD4 T淋巴细胞嗜酸性粒细胞 COPD气道炎症CD8 T淋巴细胞巨噬细胞嗜中性粒细胞 气流受限 完全可逆 不完全可逆 病理 病理 气道 AirwayPathology 气管 支气管以及内径大于2mm的细支气管炎症细胞浸润表层上皮 粘液分泌腺和杯状细胞增生使粘液分泌增加 病理 气道 AirwayPathology 内径小于2mm的小支气管和细支气管慢性炎症导致气道壁损伤和修复 修复导致气道壁结构重构 胶原增加 瘢痕形成 气腔狭窄 气道阻塞 病理 肺血管 PathologyofPulmonaryVessel 血管内膜的增厚 thicknessofendangium 血管平滑肌增生 proliferationofvascularsmoothmuscle 血管壁炎症细胞浸润 Inflammatorycellinfiltrationinvesselwall 血管壁蛋白多糖和胶原的增加 increasingofproteoglycanandcollagen 病理 肺气肿 PathologyofEmphysema 小叶中心型 终末或一级呼吸性细支气管管腔狭窄 二级呼吸性细支气管呈囊样扩张全小叶型 呼吸性细支气管管腔狭窄 所属终末肺组织 肺泡管 肺泡囊 肺泡 扩张 特点是气肿囊腔小 遍布肺小叶内 终末 二级 一级 病理生理 Pathophysiology 通气功能障碍 ventilationdysfunction 换气功能障碍 gas exchangedysfunction 肺动脉高压肺心病 pulmonaryarteryhypertensionandpneumocardialdisease 通气功能障碍 可逆 reversible 支气管内炎性细胞 黏液 渗出物集聚中央和外周气道的平滑肌收缩 通气功能障碍 不可逆 irreversible 气道的狭窄和纤维化由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏 换气功能障碍 肺泡扩大 回缩障碍 使残气量增加 肺气肿严重后使肺泡毛细血管受压大量减少 导致 通气 血流比例失调 disproportionofV Qratio 弥散功能障碍 diffusiondysfunction 26 临床表现 症状 Symptoms 咳嗽 咳痰等 cough expectoration 逐渐加重的呼吸困难 aggravateddyspnea 严重时可出现呼吸衰竭 respiratoryfailure 右心衰竭全身症状 rightheartfailure systemicsymptoms 临床表现 症状 Symptoms 临床表现 体征 signs 视 桶状胸 barrelchest 呼吸运动减弱 触 触觉语颤 tactilefremitus 减弱或消失叩 过清音 hyperresonantnote 心浊音界缩小或叩不出 肺下界和肝浊音界下移听 呼吸音 呼气延长 心音遥远 肺部啰音 rales 辅助检查AuxiliaryExamination 肺功能检查 lungfunction 胸部X线检查 chestX ray 胸部CT检查 chestCTscanning 血气检查 arterialbloodgasanalysis 血常规检查 bloodroutinetest 肺量仪 Spirometer 正常人和COPD 慢性支气管炎 肺气肿 肺气肿 金标准 肺功能 症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 危险因素 烟草 职业性 室内 外污染家族 遗传史 诊断 Diagnosis 体征桶状胸呼吸音低语颤减弱 检查肺功能影像学血气分析 鉴别诊断 DifferentialDiagnosis 肺结核 pulmonarytuberculosis 支气管哮喘 asthma 心衰 heartfailure 严重性分级GradingofSeverity 分级肺功能特征I 轻度FEV1 FVC80 预计值有或无慢性症状 咳嗽 咳痰 II 中度FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值慢性症状 咳嗽 咳痰 III 重度FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值慢性症状 咳嗽 咳痰 IV 极重度FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值或FEV1 50 预计值伴慢性呼衰 心衰 COPD分期 急性加重期 acuteexacerbationofCOPD AECOPD 稳定期 stableperiod AcuteExacerbationofCOPD 定义 definition 患者出现症状加重和 或 需要增加药物治疗 原因 causes 多数急性加重是由气管 支气管的感染和空气污染诱发 但仍有约1 3的严重急性加重的原因不能明确 AECOPD 临床征象 原有症状加重 咳嗽 气急加重 脓性痰 PaO2呼吸衰竭肺性脑病右心衰竭PaCO2 AECOPD 肺性脑病 pulmonaryencephalopathy 由二氧化碳潴留和缺氧导致的神经精神障碍症候群 又称二氧化碳麻醉 carbondioxidenarcosis 并发症 Complication 慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病继发性红细胞增多症 治疗 Treatment 1 急性加重期治疗 treatmentsofAECOPD 2 稳定期治疗 treatmentsinstableperiod 3 减少危险因素 reducingriskfactors 病因治疗改善通气并发症治疗肺性脑病治疗水 电解质 酸碱平衡紊乱心力衰竭对症支持治疗 symptomaticandsupporttreatments 急性加重期 呼衰的治疗 改善通气 保持呼吸道通畅抗生素 经验治疗 细菌涂片 培养祛痰 辅助咳嗽 纤支镜吸痰解除气道痉挛支气管舒张剂 加量 联合 短效为主激素 可静脉或口服 改善通气 控制性氧疗监测血气给氧浓度吸氧方法 改善通气 改善CO2潴留呼吸兴奋剂无创呼吸机有创呼吸机 改善CO2潴留 机械通气 mechanicalventilation 无创 non invasive 清醒能够合作血流动力学稳定无面部疾病能够耐受鼻 面罩 改善CO2潴留 机械通气 mechanicalventilation 有创 invasive 急性呼吸衰竭昏迷逐渐加深呼吸不规则或出现暂停呼吸道分泌物增多咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失 并发症治疗 肺性脑病改善通气基础上加用脱水及利尿药物 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 rectifyelectrolytedisturbancesandacid baseimbalance 呼酸 respiratoryacidosis 呼酸 代碱 respiratoryacidosisplusmetabolicalkalosis 呼酸 代酸 respiratoryacidosisplusmetabolicacidosis 低钠血症 hyponatremia 并发症治疗 并发症治疗 心力衰竭利尿剂小剂量 间隙 联合强心药洋地黄类慎用 对症支持治疗 高蛋白高脂肪低碳水化合物 稳定期COPD治疗TreatmentsinStablePeriod 目的 purpose 减轻症状 阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力 提高生活质量降低病死率 稳定期治疗TreatmentsinStablePeriod 教育与管理 educationandmanagement 教育与督促戒烟使患者了解COPD的基本知识学会自我控制病情的方法了解赴医院就诊的时机社区医生定期随访和管理控制职业性和环境污染 稳定期COPD治疗TreatmentsinStablePeriod 支气管舒张剂糖皮质激素吸入祛痰剂免疫调节治疗康复治疗 支气管舒张剂Bronchodilators 抗胆碱能药物 anticholinergicagents 短效异丙托溴胺商品名 爱全乐长效噻托溴胺 Tiotropium 商品名 思力华 支气管舒张剂Bronchodilators 2受体激动剂 2receptoragonist 短效 short acting 沙丁胺醇间羟舒喘宁 特布他林 长效 long acting 福莫特罗 速效 沙美特罗 缓效 支气管舒张剂Bronchodilators 茶碱类药物 Theophylline 支气管舒张剂Bronchodilators 复合制剂长效 2受体激动剂 LABA Long ActingBeta2 Agonistdilators 吸入糖皮质激素 沙美特罗 氟替卡松商品名 舒利迭福莫特罗 布地奈德商品名 信必可 支气管舒张剂Bronchodilators 稳定期COPD治疗中起中心作用采用按需或规律性使用吸入治疗应优先选择长效比短效更有效 方便 但价格贵联合使用支气管扩张剂比单药增加剂量更有效 并能减少副作用的危险 吸入治疗与口服治疗的比较 吸入法口服法平喘药剂量小大起效速度快慢副作用少多用药方法需指导病人容易作用时间5 6小时5 6小时作用部位直接作用于气道间接到达气道 支气管舒张剂Bronchodilators 糖皮质激素Glucocorticosteroids 吸入性激素适合于以下情况的患者 FEV1 50 预计值并有症状的COPD患者反复加重 最近3年内3次加重 的患者 吸入激素治疗可以减少加重的次数和改善健康状态对COPD患者不推荐长期口服激素 其他药物 OtherMedications 祛痰药 apophlegmatisant 抗氧化剂 antioxidant 免疫调节剂 immunomodulator 疗效未确定疫苗 vaccine 流感疫苗可降低COPD的严重程度 每年秋季或秋冬两季 中医中药治疗 traditionalChinesemedicine 氧疗OxygenTherapy 意义 significance 长期氧疗可提高慢性呼吸衰竭患者的生存率指征 indications PaO2 55mmHg或SaO2 88 PaO255 60mmHg或SaO255 方法 methods 鼻导管 nasalcatheter 吸氧1 0 2 0L min吸氧时间 15h d目的 purpose 达到PaO2 60mmHg 和 或 SaO2 90 康复和手术治疗RehabilitationandSurgery 康复 rehabilitation 生理治疗 physiologicaltherapy