2014上半年护理论考试内容整理(1).docx

入院护理：体温达到37.5及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次（7：00，15：00，19：00）；测体温超过38.5以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3日后改为每日1次。每日记录大便一次，大便次数增多或正常进食便秘3日者（胃肠道手术除外）给予处理。分级护理：一、特别护理指征： 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 2.重症监护患者。 3.各种复杂或者大手术后的患者。 4.严重创伤或者大面积烧伤的患者。 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。 6.实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。 7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。 护理要求： 1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2.根据医嘱，正确实施治疗、护理措施。 3.根据医嘱，准确测量并记录出入量。 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施。 5.保持患者舒适和功能体位。 6.实施床旁交接班。二、一级护理 指征： 1.病情趋向稳定的重症患者。 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要求： 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理 指征： 1.病情稳定，仍需卧床的患者。 2.生活部分自理的患者。 护理要求： 1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据患者病情，正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理 指征： 1.生活完全自理且病情稳定的患者。 2.生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要求： 1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.提供护理相关的健康指导。危重患者护理：护理风险评估：包括基本情况、压疮管理、管道管理、跌倒坠床、用药安全、转运交接、病情变化等。急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调节用氧流量），心电监护、吸氧等。卧位与安全：高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱者及婴幼儿应加用护栏。严密观察病情，持续24小时生命体征的监测 围手术期护理：胃肠道手术准备：术前1日服用泻药或灌肠，术前12小时禁食，46小时禁水。调节手术室温度22-25。安全查对：做好入室时、麻醉前、手术划皮前、离室前的核查,术前用药：遵医嘱术前30分钟2小时使用抗生素，严格查对药名、剂量、皮试情况，及时签名。手术后护理：术后保持正确体位：麻醉术后患者去枕平卧，头偏向一侧，硬膜外麻醉术后平卧6小时；颈、胸、腹部手术患者麻醉清醒后改为半卧位，抬高床头3040；头部手术患者麻醉清醒后抬高床头1530；脊柱手术后患者需卧硬板床；四肢手术后患者应抬高患肢。术后并发症：（1）出血：（2）切口感染：（3）切口裂开（4）肺部并发症（5）尿路感染：（6）血栓性静脉炎：停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，50%硫酸镁湿热敷，严禁按摩（防血栓脱落致肺栓塞） 发热护理：发热是指机体对于致病因子的一种防御反应，是由于各种原因引起的机体散热减少或产热增多或伴体温调节中枢功能障碍所致。引起发热的病因可分为感染性和非感染性两大类。按发热程度分为（腋窝温度）：低热体温37.538，见于结核病、风湿病等；中等热体温3839，见于一般感染性疾病等；高热体温3940，见于急性感染等；过高热体温40以上，见于中暑等。按发热类型分为：稽留热：体温持续在3940或更高，每日体温波动范围在1以内，最低值仍在正常体温以上，见于大叶性肺炎、伤寒等；弛张热：持续高热39以上，每日体温波动在2以上，见于化脓性感染，败血症等；间歇热：突然高热，持续数小时后又恢复正常，间歇数小时或更长时间又突然上升，如此反复发作，见于疟疾等；不规则热：发热持续时间不定，变化无规律，见于结核病、风湿热等。饮食：给予高热量流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水，每日一般不少于3000ml。降温护理：物理降温：凡体温超过39以上者，头部给以冷敷；40以上者根据病情给予酒精擦浴(出血性疾病除外)或温水擦浴，半小时后测体温并记录。药物降温：应用退热药后大量出汗及体温骤降时易引起虚脱，如面色苍白、大汗淋漓、脉快而细、血压下降、四肢发凉、紫绀、甚至神志不清，应及时予以处理，备好急救药品，对原因不明的高热慎用退热剂。昏迷护理：昏迷是指各种原因引起的大脑皮层或皮层下网状结构发生高度抑制的一种症状。主要病因为中枢神经系统疾病，如感染、脑血管疾病、颅脑损伤、脑肿瘤、癫痫；全身性疾病，如内分泌及代谢障碍性疾病、各种中毒；严重感染，如败血症、感染性休克等。根据意识障碍程度分为：嗜睡：为最轻的意识障碍，患者持续处于睡眠状态，易被唤醒，但很快又入睡，唤醒后能正确回答问题和做出各种反应。意识模糊：患者对周围环境漠不关心，表情淡漠，答语简单迟钝，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒，不能正确回答问题。谵妄：患者意识障碍同时伴有精神激动或躁动，烦躁不安，感觉错乱，定向力丧失，语无伦次，可有幻觉。昏迷：为严重的意识障碍，按其程度分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对强烈刺激有反应，生理反射存在，生命体征基本正常；深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应，全身肌肉松弛，对光反射及浅反射均消失，生命体征出现严重改变。休克护理：休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，机体代偿失调所引起的一种临床综合征。其特点为急性微循环灌注不足、细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍。通常分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。有效循环血量锐减都是其共同特点。临床表现分为休克早期，休克中期，休克晚期。休克早期表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率呼吸加快、尿量减少、血压正常或稍高、脉压缩小。休克中期表现为表情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，出冷汗、口唇肢端发绀、脉搏细速、血压进行性下降甚至测不出、尿少或无尿。休克晚期主要临床表现：血压进行性下降，给升压药仍难以恢复，脉搏细速、中心静脉压降低，出现微循环衰竭，可致患者死亡；由于微循环淤血不断加重和弥漫性血管内凝血的发生，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。病情观察：如前胸和腹部发生出血点提示发生早期弥漫性血管内凝血；手足发凉见于休克早期；四肢厥冷，提示休克严重。15-30分钟测量一次生命体征变化并记录。药物护理:使用升压药防止药物外渗，一旦外渗，予以湿敷、浸润封闭。抽搐护理：抽搐是指大脑皮层功能由各种原因引起的暂时性功能紊乱或神经细胞异常放电所致。临床以突然意识丧失、呼吸暂停、瞳孔放大、对光反应消失、四肢强直、双手握拳等表现为特征。弥漫性血管内凝血（DIC）临床以出血、微循环障碍、微血管栓塞症状、溶血为主要特征。气管切开护理：拔管前先行堵管，无呼吸困难，观察1-2日可拔管。深静脉置管术护理：目的：长期静脉输液或周围静脉穿刺困难者、测定中心静脉压，心血管造影，放置心内起搏器等。体位：锁骨下静脉穿刺时协助患者去枕平卧，头低位15。股静脉穿刺时取平卧位，下肢伸直，略外展。常规消毒穿刺部位皮肤，面积大于10cm2。穿刺前用0.1%肝素生理盐水冲洗深静脉导管，检查导管有无阻塞及破损。采用脉冲式正压冲管，局部的透明敷料每3天更换一次。成人PICC维护：输液接头每周更换一次，输注血液或胃肠外营养液24小时更换一次。冲、封管遵循SASH原则：S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管；输注脂肪乳、血液等粘稠液体后，用生理盐水1020ml脉冲正压冲管后，再输其他液体；封管时使用10100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，以穿刺点为中心消毒，先用75%乙醇清洁，待干后，再用碘伏消毒3遍，消毒面积应大于敷料面积。无菌透明敷料无张力粘贴固定；注明贴无菌敷料的日期、时间、操作者姓名。无菌透明敷料每周更换一次，纱布敷料每周更换23次。PICC常见并发症：感染、静脉炎、肝素帽松动或脱落、由于导管破损而致气体进入导管内、穿刺渗液、导管移位、出血、导管堵塞：表现：液体滴速明显减慢或不滴。处理：导管不完全堵塞情况下，可及时用生理盐水脉冲式封管；若无法缓解，可考虑用5000u/ml尿激酶，注入1ml,保留20分钟,回抽后立即用20ml以上生理盐水脉冲式、正压封管。完全堵塞，用5000u/ml尿激酶，接三通管负压方式灌注导管内，保留2030分钟，回抽，反复多次至导管通畅后再用20ml生理盐水脉冲式正压封管。预防：遵照标准护理规范使用并维护导管，导管发现有回血时应及时用生理盐水进行冲洗。PICC导管拔管： 1.拔管前，常规行置管侧上肢血管彩超检查，确认无血栓后拔管。 2.拔管：压迫置管处1530分钟，病人卧床休息半小时。局部连续换药3天。注意事项： 1.护士需要取得PICC操作的资质后，方可进行独立穿刺。 2.置管部位皮肤有感染或损伤，有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史或接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后者，禁止在此置管。 3.穿刺首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。肘部静脉穿刺条件差者可用B超引导下PICC置管。 4.新生儿置管后体外导管应固定牢固，必要时给予穿刺侧上肢适当约束。 5.禁止使用小于10ml注射器给药及冲、封管，使用脉冲式方法冲管。 6.输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。 7.常规PICC导管不能用于高压注射泵推注造影剂。 8.PICC置管后24小时内更换敷料，并根据使用敷料种类及贴膜使用情况决定更换频次；渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时立即更换。 9.新生儿选用1.9frPICC导管，禁止在PICC导管处抽血、输血及血制品，严禁使用10ml以下注射器给药、封管。 10.禁止将导管体外部分人为地移入体内。11.禁止在置PICC侧肢体测血压。遵守安全用药原则：严格执行查对制度。“三查”是指操作前、操作中、操作后；“七对”是指核对床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用法和时间。根据药物的半衰期确定给药次数和时间。了解所用药物特性，掌握合适的给药时机与方法，减少副作用：抗生素、磺胺药需在血液内保持有效浓度，应按时给药。服磺胺药时应鼓励患者多饮水。健胃药应在饭前服，对胃肠道刺激的药物应在饭后服。助消化药宜在饭时或饭后服。强心苷药物服用前应测量脉搏、心率及心律。对牙齿有腐蚀作用或牙齿染色的药物，如服铁剂或酸剂时应避免与牙齿直接接触，避免与牛奶、浓茶同服。心肺脑复苏护理：心肺复苏是指任何原因引起的呼吸和心搏骤停时，在体外所实施的基本急救操作和措施，包括基础生命支持、进一步生命支持和延续生命支持部分。其目的是保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。【一般护理】一、基础生命支持（BLS,又称现场急救）胸外心脏按压：按压于患者胸骨的中1/3段与下1/3的交界处，按压深度5cm.按压频率100次/分。每次按压30次，人工呼吸2次。自主心搏未恢复前，尽量不要中断按压，必须暂停时，每次不应超过1015秒。吹气频率成人1012次/分，儿童1220次/分，婴幼儿4060次/分。每次吹气时间为11.5秒。吹气量不宜过大，一般不超过400600ml/次或10ml/kg.简易呼吸器使用：调节氧流量至少1012L（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率810/min。二、进一步生命支持（ALS）有效指征：（1）大动脉可扪及搏动。（2）自主呼吸恢复。（3）瞳孔缩小或出现对光反应。（4）面色转红。（5）神志渐清楚。（6）收缩压60mmHg。三、延续生命支持（PLS）：重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治，并严密监测心、肺、肝、肾、凝血、消化器官功能，发现异常立即给予针对性治疗。急性食物中毒护理：对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导泻。巴比妥类药物中毒护理：立即用温开水或1:1500020000高锰酸钾溶液洗胃。急性酒精性中毒护理：致死的原因最常见的是窒息。有机磷农药中毒：急性中毒临床以严重发绀、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克、少尿等为主要特征。方法：催吐：神志清醒着，服毒时间在46小时内，可嘱患者先服适量温开水、盐水后刺激咽后壁直至吐出液体变清水止。洗胃：应尽早、彻底，洗胃液量为轻度中毒30005000ml,中度中毒50008000ml,重度中毒1500020000ml.以洗出液体澄清、无气味为止。导泻及灌肠：洗胃后给予25%硫酸钠3060ml或50%硫酸镁4050ml灌入胃内导泻；灌肠方法同一般灌肠法。一氧化碳中毒护理：纠正组织缺氧，首先将患者安置在空气新鲜处,并迅速给高流量纯氧810L/min吸入,有条件最好用高压氧舱治疗。脑水肿发展的高峰为重度中毒后的24-48小时多发性损伤护理：遵循危重病人“先救命后治疗”的原则，配合医生尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的就诊程序：一问：外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现及初步处理。二看：面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。三测：测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。腹部损伤：根据损伤的脏器分为实质性脏器损伤和空腔脏器损伤。实质性脏器损伤，如肝脾胰肾的损伤，临床表现为腹腔出血，休克征象，腹膜刺激征等；空腔脏器损伤，如胃肠、胆囊、膀胱的损伤，临床表现为急性腹膜炎和感染性休克症状。诊断不明的腹痛，严禁使用吗啡类镇痛药。胸部损伤护理：根据胸膜腔与外界是否相通，分为闭合性和开放性损伤两类。临床以胸痛、呼吸困难、咯血及休克为主要特征。张力性气胸，立即用粗针头从伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔排气，连接水封瓶；开放性气胸用灭菌敷料压迫使开放伤口变为闭合伤口。多根多处肋骨骨折出现浮动胸壁，应紧急行胸壁加压包扎固定，减轻反常呼吸运动。病情观察：引流液的量及性质，若出血量1500ml并出现失血性休克，伴严重循环、呼吸功能紊乱、气管向健侧移位等症状，应立即协助处理。骨关节损伤临床表现为疼痛和压痛、肿胀及瘀斑、功能障碍。骨折特有体征如畸形、反常活动、骨摩擦音；关节损伤症状如关节脱位、韧带损伤等。在四肢主要血管损伤后出现喷射性出血时，采用上臂上中1/3交界部位用止血带结扎止血。断指6小时再植。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺及胆管等疾病引起的出血。主要原因为消化道溃疡、食管及胃底静脉曲张、急性胃粘膜出血、凝血机制损害等。临床以呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、发热为主要特征。大出血者暂禁食，出血停止后给予温凉流质，食道静脉曲张者，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。急腹症根据腹内脏器病变可分为炎症性、出血性、梗阻性、绞窄性。临床表现为腹痛、恶心、呕吐、腹胀、黄疸、发热、大小便异常及腹膜刺激征。其共同特点是发病急、进展快、病情重，需进行紧急处理。诊断不明时应做到禁食禁水、禁灌肠、禁用泻剂、禁用镇痛剂。观察腹痛的部位、范围、性质、程度、伴随症状、有无牵涉痛、转移痛等。腹部检查若发现压痛、腹肌紧张时，提示病情进一步加重。胃肠减压期间，禁食应观察肠蠕动及肛门排气情况。惊厥是小儿常见的急症，尤其多见于婴幼儿，是由于多种原因使脑神经功能紊乱所致。表现为突然的全身或局部肌群呈强直性和阵挛性抽搐，常伴有意识障碍。中暑是指在高温环境下或受到烈日暴晒引起体温调节障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质代谢紊乱所致的疾病。对高温环境的适应能力不足是致病的主要原因。根据发病机制和临床表现的不同，可分为热射病、热衰竭和热痉挛等类型。临床表现：热射病以高热、无汗、昏迷为主要特征；热衰竭以头痛、头晕、恶心、呕吐、脉搏减慢、心率不齐、血压下降并可发生晕厥为主要特征；热痉挛以四肢肌肉痉挛、疼痛为主要特征。迅速降温：1.物理降温：可采用空调、电扇、室内置冰块等使环境温度降至2225，头部置冰帽及大动脉处冷敷。重症可给予冰水浸浴，若体温降至38.5时停止降温，将患者转移到室温在25以下的环境中继续密切观察。2.药物降温：氯丙嗪2550mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，滴注过程中严密观察血压变化。定时测量呼吸、脉搏、血压，降温过程中每1015min测肛温1次。急性冠脉综合征（ACS）作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛、非ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为非Q波心肌梗死）、ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波心肌梗死）和猝死。这一组疾病的共同病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。护理：发病12小时以内应卧床休息，患者胸痛发作时禁食，少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。嘱咐无并发症的患者，心肌梗死68周后无胸痛等不适，可恢复正常生活，并注意避免疲劳。高血压危象：包括高血压急症与高血压亚急症。高血压急症是指高血压患者短时间内血压严重升高伴有急性进行性靶器官病变，常危及生命，舒张压130mmHg，需迅速降低其血压的一种临床病症。高血压亚急症：是指血压230/130mmHg,尚无急性靶器官损伤，应在24小时内降低其血压。急性期靶器官损害主要表现为眼底出血伴视乳头水肿、脑出血或脑梗塞等脑血管意外以及急性心力衰竭等心血管意外事件。护理：患者应避免剧烈活动，急性期应绝对卧床休息，将床头抬高30。饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇、优质高蛋白、含钾高、清淡为宜。降压药物首选硝普钠，一般将血压控制在160180mmHg/100110mmHg.服药后注意预防直立性低血压糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在某些诱因作用下，体内的胰岛素缺乏进一步加重、胰岛素反调激素不适当增加，引起糖、蛋白、脂肪以及水电解质、酸碱平衡失调，导致以高血糖、高血酮、酮尿、失水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征。护理：迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充血容量，确保胰岛素及时输入，纠正水、电解质紊乱和调节酸碱平衡。一般在无心衰时应先快后慢，先输晶体溶液后输胶体溶液。低血糖症是糖尿病治疗过程中最常见，也是最重要的并发症。浓度常低于2.8mmol/L。低血糖的症状：如虚弱、多汗、心悸、震颤、饥饿感、意识模糊，甚至抽搐、昏迷。持续性的低血糖将导致不可逆性脑损害，甚至死亡。护理：若病人神志已发生改变，不要给其喂食，应该急用50%葡萄糖4060ml静脉注射，更严重时，可急用10%葡萄糖持续静脉滴注，以防止低血糖再次发生。急性重症哮喘是指哮喘急性发作或爆发性发作的重症支气管哮喘。根据急性发作临床表现可分为轻度、中度、重度、危重度，后二者统称为重症哮喘。急性重症哮喘的典型症状为:喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。护理：协助患者取坐位或半坐卧位，增加患者的舒适度和有利于呼吸。哮喘发作时，禁食禁饮，哮喘缓解后，给予清淡流质或半流质饮食。禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。脑出血：俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病。临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。护理：予患者平卧位，迅速松解患者衣领和腰带，避免震动，以免加重病情。保持呼吸道通畅，可将其一侧肩部垫高，头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管造成窒息。保持环境安静，对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。可用冷毛巾覆盖患者头部。心理护理。急性心力衰竭是指心肌遭受急性损害后心脏的负荷突然增加，使心排血量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征，主要是由于急性广泛性心肌梗死、高血压危象、严重的心律失常、输血、输液速度过快等原因引起。以急性左心衰竭最为常见。护理：绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂，高流量吸氧，可用面罩或气管插管加压给氧，咳嗽加剧，出现粉红色泡沫痰时，用2030%酒精湿化。遵医嘱予以吗啡镇静扩血管。利尿：首选速尿静推，以减少血容量。强心：近期未用洋地黄者遵医嘱予西地兰0.4mg或毒毛旋花子甙K 0.25mg稀释后缓慢静脉推注。血管扩张剂：扩张周围血管，减轻心脏前负荷和（或）后负荷，常用制剂有硝普钠、硝酸甘油等。急性肝功能衰竭：主要是由于严重的病毒感染、毒素作用、药物中毒、代谢异常、肝胆手术后等引起。临床以肝性脑病、黄疸、出血、肝臭及肺、肾功能障碍为主要特征。饮食护理：遵循饮食治疗原则，给予高热量、低脂、低盐、清淡易消化的食物，避免进食高蛋白饮食，有腹水和肾功能不全患者应控制钠盐摄入量（1g/d）。有肝性脑病先兆者，忌食蛋白，防止血氨增高而致昏迷。有消化道出血者应禁食，并静脉补充营养。肠道护理：灌肠可清除肠内积血，使肠内保持酸性环境，减少氨的产生和吸收（肝性脑病者禁用肥皂水灌肠）。急性肾功能衰竭：氮质代谢产物在体内迅速潴留，形成氮质血症和水、电解质代谢紊乱。主要是由于肾前性如低血容量，肾性如肾实质病变、肾小管坏死，肾后性如输尿管梗阻等引起。临床分为少尿期、多尿期及恢复期。少尿期易发生水潴留、电解质紊乱，代谢性酸中毒、氮质血症；多尿期易发生水、电解质紊乱；恢复期尿量减少逐渐恢复正常。尿素氮每日大于11mmol/L，为高分解代谢，宜及早透析。蛋白质应限制在0.6g/(kg.d),透析开始后增加到1g/(kg.d),碳水化合物每日至少给予1000g,并限制钠、钾的摄入，补充适量维生素。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以呼吸窘迫、不易纠正的顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。如呼吸窘迫，呼吸频率28次/分时，常为病情加重的信号。中心静脉压（CVP）代表右心室或上、下腔静脉近右心房处的压力，它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，对指导补血和补液的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义。中心静脉压正常值为512cmH2O。测量时与右心房同一水平。动脉压监测是指在动脉内置管进行血压连续监测的一种方法。直接法测得的血压较间接测压法高520mmHg。桡动脉平均压的正常值为（8010）mmHg，测量时与右心房同一水平。呼吸系统疾病一般护理一、按内科疾病一般护理常规二、一般护理 1.保持室内空气新鲜、流通，定时开窗通风，保持适宜的温度、湿度，避免对流风，每日空气消毒2次。 2.休息与卧床：根据病情采取适当体位，胸痛者取患侧卧位，呼吸困难者取半卧位，并给氧气吸入。 3.饮食：给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食，避免刺激性食物。 4.注意呼吸道隔离，痰及痰杯应进行消毒处理。 5.备齐抢救药品和物品。三、保持呼吸道通畅 1.鼓励患者咳痰，痰稠不易咳出时，应多饮水，并行雾化吸入。 2.痰量较多者行体位引流排痰。 3.痰多而咳嗽无力者需翻身拍背，必要时吸痰。四、病情观察 1.观察生命体征变化，注意呼吸的频率、节律、深浅度及有无呼吸困难、发绀等，若发现异常，应及时协助处理。 2.观察咳嗽的性质、发生时间及音色。 3.注意痰液的性质、气味、颜色、量及粘稠度。 4.注意痰液有无分层及伴随症状，必要时记录24小时痰量。 5.高热、咯血者按高热、咯血护理常规。五、健康教育 1.宣传预防呼吸系统疾病的措施。 2.禁止吸烟。 3.注意保暖，预防感冒。肺炎按病因分类有细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎等。以细菌性肺炎为最常见，主要的病原菌为肺炎球菌。按解剖分类有大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。以肺炎球菌性肺炎（休克型）为例，临床表现为突然畏寒、高热、咳嗽、胸痛，典型者咳铁锈色痰，重者出现周围循环衰竭的征象，血压下降至80/50mmHg以下。支气管扩张症为肺部的慢性化脓性疾病。主要原因为支气管、肺组织感染和支气管阻塞，两者互为因果。临床以慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血为主要特征。咯血的护：1.绝对卧床休息，大量咯血时取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔内血块，嘱患者切勿咽下及屏气。2专人陪护、心理护理，并适当应用镇静剂，但禁用吗啡，以免抑制呼吸而致窒息。3大量咯血时禁食，避免食用刺激性食物与饮料。4.密切观察病情变化，如在咯血过程中突然出现胸闷、烦躁、呼吸困难、大咯血突然中止等，应视为窒息，立即配合抢救：头低足高位，头向下倾斜4560，以利于体位引流。口内放开口器，取出血块或应用吸引器抽吸血块。轻拍患者背部，促进气管内血块排出，以保持呼吸道通畅。给予氧气吸入，34L/min。无效时可行气管插管或气管切开吸出血块。 5.详细记录咯血量及其性质。6.观察止血药物作用及副作用。7.备齐抢救药品及物品，必要时备血。支气管哮喘是支气管反应性过度增高的疾病。表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。诱发或加重哮喘的因素有过敏原、感染、环境、药物、精神因素等。临床以反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音、胸闷、咳嗽为主要特征。护理：保持室内空气新鲜、流通，维持温度1822，湿度50%70%，哮喘发作时取半卧位或舒适的坐位。教会患者正确使用气雾吸入剂，一般先用支气管扩张剂，后用抗炎气雾剂。观察有无自发性气胸及肺不张等并发症。自发性气胸：临床以急性胸痛、憋气、渐进性呼吸困难、干咳为主要特征。护理：休息：取半卧位或坐位。经胸穿抽气后，患者短时间内又出现胸闷气促等不适症状，提示有张力性气胸存在，做好胸腔闭式引流术的准备。胸腔闭式引流术后注意伤口有无出血、漏气、皮下气肿、胸痛等情况。1月内禁止剧烈运动。慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。护理：1.合理用氧，一般给予低流量、低浓度的持续吸氧。进行腹式呼吸和缩唇呼气训练：加强膈肌运动、提高通气量、减少耗氧量，从而减轻呼吸困难。家庭氧疗：长期氧疗，每天15小时以上，氧浓度24%28%，可减轻呼吸困难，改善活动后的气喘，提高活动耐力。呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧，伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。分为I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭。禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以免引起呼吸抑制。慢性肺源性心脏病是指慢性病变所致肺循环阻力增加，肺动脉高压，引起右心室肥厚、扩大、右心功能不全的心脏病。临床以呼吸道疾病症状、肺动脉高压的表现及缺氧、二氧化碳分压增高的表现为主要特征。合理用氧，一般给予低流量、低浓度持续吸氧。并发症：上消化道出血、弥散性血管内凝血、心律失常、休克。原发性支气管肺癌：并发症：吞咽困难及饮水呛咳、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征:给予下肢输液，患肢禁止输液。肺结核是指由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，以肺结核最多见。临床多呈慢性过程，表现为消瘦、低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。护理：餐具用后煮沸10分钟后再清洗，剩余饭菜煮沸10分钟后弃去。病室、被褥、书籍可用紫外线照射消毒1小时或日光暴晒6小时。胸痛时取患侧位。入院后留痰查抗酸杆菌3次，必要时留24小时痰液送检。胸腔穿刺术护理：穿刺部位为叩诊实音处，常规为腋后线第8肋间或肩胛下角线第79肋间，腋中线第67肋间，必要时进行胸透或B超定位。高血压是指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合症。分为原发性高血压和继发性高血压两大类。即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，即诊断为高血压，根据血压水平的定义和分类标准，可分为高血压1级、2级、3级。发生高血压急症时应立刻卧床、吸氧、快速降压、脱水。 使用硝普钠时应避光，从小剂量开始，根据血压逐渐调整滴数，服用利尿剂的患者要注意血钾、尿量及体重的变化。急性心功能不全临床以急性左心功能不全较为常见，表现为急性肺水肿。护理：休息：绝对卧床休息，取端坐位或半卧位，两腿下垂，紧急情况可行四肢轮流三肢结扎法减少回心血量。吸氧：给予高流量吸氧68L/min，并用30%50%酒精湿化氧气；必要时机械通气辅助呼吸。建立静脉通道，严格控制输液速度，一般为2030滴/分必要时使用微量泵。慢性心功能不全通常称为慢性充血性心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起的心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种临床病理综合症。主要原因是原发性心肌损害和心室负荷过重。临床以体循环和（或）肺循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。按其发生部位和临床表现可分为左、右心功能不全和全心功能不全。心功能受损程度决定活动：（1）心功能级，可不限制日常活动，但应避免过重的体力劳动（2）心功能级，可不限制日常活动，但应增加休息时间（3）心功能级，应限制日常活动，以卧床休息为主。（4）心功能级，绝对卧床休息。心功能改善后鼓励患者尽早活动，防止下肢静脉血栓形成。护理：密切观察有无急性左心衰的发生，如出现端坐呼吸、大汗淋漓、咯粉红色泡沫痰等症状时，应立即取坐位，双腿下垂，高流量吸氧酒精湿化，同时给予强心、利尿、解痉、镇静、扩管等处理.应用洋地黄时，服药前应测心率或脉搏，并注意患者有无食欲减退、恶心、呕吐、黄绿视等，若出现中毒症状，应立即停药。 心绞痛是指冠状动脉供血不足导致心肌急剧、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。主要是由于冠状动脉粥样硬化所致的冠状管腔狭窄或痉挛临床表现为阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区或左上肢，常发生于劳累或情绪激动时，持续数分钟，休息或含服硝酸酯类药物后消失。护理1.休息：心绞痛发作时，停止一切活动，协助患者安静卧床休息，严格控制探视，给予中流量氧气吸入，并舌下含服硝酸甘油0.250.5mg。2.心理护理3.饮食：给予低热量、低脂、低胆固醇、适量蛋白质饮食，少食多餐，避免过饱及刺激性食物与饮料，禁烟酒，食盐量小于5g/d。4.保持大便通畅，排便时切勿用力过度，以免发生意外。5，观察抗心绞痛类药物不良反应，如面色潮红、头痛、头胀、心悸或体位性低血压等副作用。静脉滴注硝酸甘油药物时，注意滴速和血压变化。 心肌梗死：主要是由于冠状动脉粥样硬化，造成管腔狭窄或闭塞使心肌供血不足。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血，即可发生心肌梗死。临床以持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高及心电图进行性改变为特点。可发生心律失常、心力衰竭或休克。护理：1.休息：急性期12小时内绝对卧床休息，一切生活起居由护士协助完成，若无并发症，24小时内鼓励床上肢体活动，若无低血压，第3天室内走动，心梗后第45天，视病情逐渐增加活动量。2.饮食：给予低脂、易消化饮食，少食多餐，伴心功能不全者应适当限制钠盐。3.吸氧4.止痛5. 保持大便通畅心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。主要由各种器质性心血管疾病、药物中毒、电解质和酸碱平衡失调等因素引起。病情观察：1.心律：连续心电监护中，发现下列情况之一者，应协助准备急救处理。（1）频发室性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。（2）连续出现两个以上多源性早搏或反复发作短阵室性心动过速。（3）Ron T现象。（4）心室颤动或不同程度传导阻滞。2.心率：需监测1分钟以上，发现下列情况之一者，应及时做必要处理。（1）心音、脉搏消失。（2）心率40次/分，如严重窦性心动过缓、SSS、度型、度AVB。（3）心率160次/分，如室上性心动过速、室性心动过速、房颤。3血压：严重心律失常可导致心源性休克，如收缩压80mmHg，脉压差20mmHg，脉搏细速或伴有四肢厥冷、面色苍白、冷汗、神志不清或尿少等，须立即予以抗休克处理。4如发生阿斯综合征及心脏骤停：应立即给予心前区叩击、胸外心脏按压或电复律等。心肌病主要分为扩张型、肥厚型、限制型、未定型心肌病四类。扩张型心肌病临床以心脏扩大、慢性充血性心力衰竭、心律失常、栓塞等为主要特征。心包炎是指心包脏层和壁层的炎症。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最为常见。临床以胸痛、呼吸困难、发热、干咳、嘶哑、吞咽困难及心包摩擦音为主要特征。护理：1.休息：急性期有大量积液或有心包填塞时，应绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，并给予氧气吸入。2.饮食：给予低盐、高蛋白、多维生素、易消化饮食（尿毒症引起的心包积液应给予低蛋白饮食）。3.观察患者呼吸、血压、心率的变化，当出现呼吸困难、血压下降等心包压塞表现时，应配合医生立即行心包穿刺术。 心脏瓣膜病：风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是我国最常见的心脏瓣膜病，最常累及的瓣膜是二尖瓣，又以二尖瓣狭窄为主。 临床表现：二尖瓣狭窄早期无症状，随着病情的进展出现呼吸困难、咳嗽、咯血、急性肺水肿等，呈二尖瓣面容，心尖区出现舒张期隆隆样杂音。感染性心内膜炎是指心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。临床分为急性和亚急性两类。急性感染病原体主要为金黄色葡萄球菌。亚急性感染病原体以草绿色链球菌为多见，其次为肠球菌。 临床表现：急性突发心力衰竭常见。呈弛张性低热，头痛、背痛和肌肉关节痛常见。在停止治疗后2周内出现体温再度升高、结节、纳差和乏力等应考虑复发，及时就诊。心电监护：选用胸前导联，将3枚或5枚电极分别固定于左、右锁骨中线和心前区，或左、右锁骨中线，左，右腋前线与第6、第7肋交点以及剑突下。 心包穿刺术护理：心电监护，建立静脉通道。患者取坐位或半坐卧位。穿刺部位为心尖部左侧第56肋间心浊音界内2cm左右。术后嘱患者卧床休息46小时，心电监护6小时以上。注意事项：术中嘱患者勿咳嗽和深呼吸。抽液要缓慢，首次抽液不超过100ml，以后每次不超过300500ml,液体呈脓性应尽量抽尽，如为凝固的全血应立即停止抽吸。心脏电复律术护理：分同步和非同步电复律。术前停用洋地黄类药物12日。复律前禁食4小时，嘱患者排空小便。安置电极板，两电极板表面包裹盐水纱布或涂导电糊，分别位于心尖部和胸骨右缘第二肋间，距离大于10cm。永久性人工心脏起搏器植入术护理：一般用于治疗完全或高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、恶性心律失常、顽固性心力衰竭等。术后护理：取平卧或略向左侧卧位24小时，术侧肩关节制动72小时，避免右侧位，术后57天可下床，逐渐活动术侧肩关节，避免提重物。切口处沙袋加压1224小时，注意切口有无渗血、血肿等，起搏器囊袋处避免外力压迫、冲击。观察患者有无感染，电极移位，心律失常等并发症。健康教育：术肢避免负重、过度牵拉、上举、外展，沐浴时避免用力搓揉植入起搏器处的皮肤。随身携带起搏器植入卡。安装起搏器后可正常工作，注意休息。远离强磁场、高压电；禁做核磁共振检查。定期随访：术后第1个月、第3个月、第6个月、1年来院复查。若出现头昏，黑朦时应及时就医。指导患者自测脉搏，每日早中晚自测脉搏1次，如低于起搏频率5次以上或节律异常，及时就医。消化系统疾病一般护理一般护理1. 休息：合理安排患者生活，避免精神紧张、劳累，急性发作期应卧床休息，恢复期酌情适当活动。2. 饮食：给予清淡易消化饮食，避免刺激性食物和饮料，少食多餐，忌烟酒，必要时禁食。3. 掌握各种检查术前、术后护理和注意事项，以便配合。4. 备齐抢救药品和物品。病情观察1. 观察呕吐物及大便颜色、性质及量，必要时送检。2. 注意并发症早期症状，如疼痛部位、性质及有无便血等。健康教育1. 指导患者保持情绪稳定及坚持长期服药。2. 养成良好的饮食习惯，禁烟酒。3. 指导患者掌握发病规律性，防止复发和出现并发症。4. 定期复查。消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，其中十二指肠溃疡最多见。消化性溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶分泌增多、幽门螺旋杆菌感染、胃运动功能障碍、十二指肠内容物返流、精神、遗传因素及其他因素如吸烟、药物、饮食习惯等因素有关。临床以慢性过程、周期性发作与节律性上腹部疼痛为主要特征。并发症护理：出血、穿孔、幽门梗阻：轻者进流质饮食，重者禁食、胃肠减压，准确记录出入量，每日清晨或睡前洗胃，保留1小时后排出。溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，临床以腹泻、黏液便、脓血便、腹痛为主要特征。发作期与缓解期交替。需药物灌肠时，宜在睡前进行，灌肠前排便，取左侧卧位。注意观察有无中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔等并发症。肝硬化临床以肝功能损害和门静脉高压为主要特征，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。一般护理：休息：肝功能失代偿期应卧床休息，伴大量腹水时取半卧位。饮食：给予高热量、高蛋白、低脂肪、多维生素易消化饮食。有腹水或浮肿时给予低盐或无盐饮食；肝功能显著损害或血氨偏高应限制或暂时禁食蛋白质；有食管胃底静脉曲张时，应严格戒烟酒，避免进坚硬及粗糙食物。大量腹水、全身浮肿者保持皮肤清洁、干燥，防止压疮发生。准确记录出入量，每日测量腹围与体重，健康教育：有食道胃底静脉曲张的患者应避免腹压增高的因素，如恶心、呕吐、咳嗽、用力排便、大笑、过度弯腰等。肝性脑病是指严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合征。临床以意识障碍、行为失常、昏迷为主要特征。可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。给予高热量、低脂肪、易消化的饮食，并应限制蛋白质摄入，严重者禁食蛋白质。清理肠道减少氨的吸收，禁止用肥皂水灌肠。急性胰腺炎常由于胆管疾病、胆管阻塞、大量饮酒、暴饮暴食、手术创伤、感染等因素引起，。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高，重症伴休克、腹膜炎等症状。 饮食：急性期禁食及绝对卧床休息，行胃肠减压，忌高脂饮食。注意腹痛部位、性质、有无腹膜刺激征，警惕急性出血性坏死性胰腺炎发生。三腔二囊管压迫术护理：目的：胃囊一般注气量为200300ml，食管气囊100150ml，三腔管放置24小时，应口服石蜡油，食管气囊放气1530分钟，同时放松牵引30分钟，三腔管压迫23日后，若出血停止，先放去食管气囊内气体并放松牵引，观察12小时后仍无出血，放去胃气囊气体后拔管，拔管前宜口服石蜡油2030ml。拔管后24小时内仍需严密观察有无出血。腹腔穿刺术护理：协助患者取半卧位、平卧位或侧卧位，穿刺部位为左髂前上棘与脐连线的中、外1/3相交处，或取脐与耻骨联合连线的中点上方1cm稍偏左或偏右11.5cm处。一般放液速度不宜过快，液量不宜过多，以免发生电解质紊乱及诱发肝硬化病人肝昏迷。大量放液后腹部加压沙袋，以防腹压骤降，内脏血管扩张，引起有效循环血量减少，甚至休克。血液系统疾病一般护理二、一般护理1.保持病室环境清洁，定期空气消毒，限制探视，防止交叉感染，白细胞过低时行保护性隔离。2.休息：高热、出血、感染及进行性贫血者应绝对卧床休息，病情缓解后，可适当离床活动。3.心理护理：关心安慰患者，稳定情绪，协助患者克服焦虑、恐惧、悲观等心理，使其配合治疗。4.饮食：给予高热量、高蛋白、多维生素、易消化软食，避免刺激性、过敏性及粗硬的食物。5.保持口腔清洁，根据病情的需要选择不同的漱口液。6.保持皮肤及肛周清洁，便后用1：5000高锰酸钾坐浴，防止并发症发生。7.备齐抢救药品及物品。三、病情观察1.观察生命体征变化，注意有无进行性贫血、出血、发热、感染等症状。发现异常及时协助处理。2.高热者按高热护理常规，禁酒精擦浴及口服阿司匹林。四、出血护理1.少量鼻腔和牙龈出血应用1：1000肾上腺素棉球和明胶海绵贴敷，局部冷敷。如出血不止，应用凡士林纱布填塞，并做好输血准备。2.各种操作动作应轻柔，避免或减少肌内注射，必要时延长局部按压时间。3.严密观察出血部位、出血量以及皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，如有出血性休克、颅内出血时应给予急救处理。五、健康教育1.保持个人清洁卫生，少去公共场所，避免交叉感染。2.合理安排休息，注意营养。3.指导患者坚持服药，并注意观察药物的副作用。缺铁性贫血属于小细胞低色素性贫血，主要是铁摄入不足及慢性失血所致。临床以贫血、组织缺铁及发生缺铁的基础疾病为主要特征。休息：严重贫血（血红蛋白3060g/L）应卧床休息，必要时输血。口服铁剂易引起胃肠道反应，应从小剂量开始，餐后或餐中服用，忌饮茶。口服液体铁剂用吸管，防止牙齿染黑。血红蛋白恢复正常后，仍应服铁剂36个月。注射铁剂高度重视过敏反应。溶血性贫血：分为遗传性和获得性两类。输血护理：溶血性贫血患者输血时，即使血型相符，也不能输入补体或红细胞以避免使溶血性贫血加重，应输入洗涤红细胞并注意观察有无黄疸、贫血加重、腰背酸痛、酱油尿等症状。如出现上述症状，立即停止输血，并遵医嘱予大剂量平衡液输注，适量激素应用。健康宣教：给予高蛋白、多维生素饮食，对阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者，忌食酸性食物和药物；6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺乏者，忌食蚕豆及其制品，避免服奎宁、磺胺、氯霉素等药物，以免诱发溶血。再生障碍性贫血（简称再障）引起红细胞、粒细胞、血小板减少的临床综合征。临床以进行性贫血、出血、反复感染为主要特征，再障分为急性和慢性两型。特发性血小板减少性