9月份!上消化道出血护理查房.doc

上消化道出血护理查房时 间：2014年09月02日 地 点：医生办公室参加人员：内一科全体护士主 持 人：何晴题目：上消化道出血病人的护理一、 查房目的：今天，咱们组织上消化道出血患者的护理业务查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的，是临床常见的急症。二、病史汇报：首先有管床护士何晴报告病例。病史：患者 朱正华 男 51岁 主因解柏油样大便一天步行入院。查T 37 P 88 次/分 R 17 次/分 BP 90/60mmhg ，患者神志清，精神差，面色苍白，上腹部不适感，无恶心、呕吐，辅助检查：急查血常规示HB 80g/L治疗：给上消化道出血护理常规，禁食，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡，抗炎等对症治疗。现患者一般境况平稳，未诉不适。三、护理诊断、护理措施患者住院期间共提出5个护理诊断：1、 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。护理措施：1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。：2、监测呼吸、心率、血压情况。3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。提供舒适的体位。6、呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。2活动无耐力：与血容量减少有关。护理措施：1、提供安静舒适的环境，注意保暖。2、协助病人日常基本生活。3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。3排便异常：与上消化道出血有关。护理措施：1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。 4、密切观察继续出血情况和再出血情况。 5、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。护理措施：1、热情主动迎接病人做好入院宣教。 2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。5、潜在并发症：窒息。护理措施：1、加强观察生命体征和呕吐境况。2、持身心两方面的休息，减少交流时间。3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。4、病人大量出血时，应及时通知医生。5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。四、查体任护士何晴携全体护士至换床旁：“朱先生，您好，昨晚睡得怎么样？感觉好些吗？”“有无恶心呕吐。”“我们现在对您疾病相关知识进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，查房期间如果您有何不适，请您及时告诉我们。”责任护士何晴查体：洗手、擦腋下、测体温、测血压、查口腔、听肺呼吸音、查四肢、（取体温表）、翻身查受压部位及周身情况是否感染，洗手。查体结果：患者神志清楚，精神尚可，无恶心呕吐，睡眠尚可，可进全流质饮食，二便正常，无便血呕血，一般情况可，查体：BP:110/70mmHg，体温：36.5、呼吸：20次/分、脉搏：78次/分。 护士长询问患者：1、你好，您的责任护士有无和您宣教饮食的注意事项？患者家属回答：护士叫我们忌饮酒、忌烟浓茶咖啡，禁食辛辣及刺激性食物：辛辣、香燥、油煎等食品性热功火，另外海腥发物刺激性较大，可损伤胃肠站膜，引起出血。护士现在嘱咐我可进全流质饮食。2、 什么是全流质饮食，护士和你讲解了吗？ 患者家属回答：指食物呈流质状态，全无渣滓，易于吞咽和消化。常用的流质食物有米汤、藕粉糊、牛乳、豆浆、鲜汤炖嫩蛋、果汁露、鲜桔汁、肉汤等。3、 您的责任护士跟您做了入院宣教了吗？您都了解了吗？ 患者家属回答：入院的时候护士跟我介绍了病房环境、床位医生、生活指导、饮食指导等，基本了解了，我有问题会及时询问的，谢谢！五、 疾病讨论提问：护士长提问：1、 上消化道出血怎样判断出血是否停止及估计出血量?护士李养娇回答：1、反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。 3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红计数持续升高 。4、在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高 。5、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复者提示可能出血不止。4、失血估量 大便潜血阳性（） ：出血量 5ml；黑便：一般每日出血量在50-70ml 呕血： 出血量250ml 出血量500ml且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降等，甚至出现休克。2、消化道大出血时，我们应立即配合医生进行抢救，立即通知化验室静脉采血、配血，给予静脉输血，哪位说一下输血的注意事项。护士伍志华回答：1、 输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否良好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。2、 严格无菌技术操作，输血不能与静脉输液通路。3、 血液取回勿震荡加温，避免血液成分破坏引起不良反应。4、 输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入生理盐水，防止发生反应。5、 开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。6、 输血袋用后低温保存24h。7、 做好输血护理记录。3.哪位讲解下上消化道出血的护理及健康教育？护士朱银芳回答：我们在患者大出血时做好安抚工作，嘱患者禁食水，24 h 后如不继续出血， 可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合， 教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施， 出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。六、总结护士长总结：向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。总之，