2014护理部工作制度(新).doc

妇产科护理工作制度汇编2014年5月12日目 录1. 护理质量管理制度2. 护理安全管理制度3.病区管理制度4.护理查房制度5.分级护理制度6.查对制度 7.交接班制度8.危重病人抢救制度9.给药制度 10.健康教育制度 11. 护理不良事件报告制度 12.护理会诊制度13消毒隔离制度14.术前患者访视制度15.护理部工作制度16.护理文件管理制度 17.护士长夜间总值班制度18.护理缺陷登记报告制度 19.皮肤压疮管理制度20.护理工作报告制度 21.护理病历讨论制度 22.护理人员临时调配制度23.紧急状态下护理人力资源调配制度24.护理人员绩效考核制度 25.保护病人隐私制度 26.护理告知制度 27.护理人员继续教育制度28.护理投诉管理制度 29.入院患者安全评估制度 30.护理预警制度31.护理质量检查考评制度 32.护士执业准入制度 33.夜班护士准入制度 38.助产士准入制度 39.专科护士准入制度41.治疗室与处置室管理制度42.重症监护室管理制度 46.分娩室管理制度 51.病房药品管理制度 52.住院规则 53.饮食管理制度 54.病房安全制度55.陪护制度 56病房入院制度57.病人出院制度 58.病人转科交接登记制度 59.护理人员职业防护制度 60.医嘱制度 61.紧急情况下口头医嘱执行制度 62.患者自备药品使用制度 63.重点环节应急管理制度 64.高危患者安全预警制度 65.输血管理制度 66.患者跌倒、坠床报告制度 67.患者跌倒、坠床防范制度 68.患者坠床与跌倒报告及伤情认定制度69.压疮风险评估与报告制度70.患者身份识别制度 71.重点部门患者转接时身份识别制度 72.重点患者转交接制度 73.临床危急值报告制度 题 目：护理质量管理制度 文 件 号：护理核心制度-01制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：21. 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2. 护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。1) 病区护理质量控制组(1级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表。2) 护理部护理质量控制组（2级)：由3-4人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3. 对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 4. 各级质控组每月按时上报检查结果，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 5. 护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 6. 护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。题 目：护理安全管理制度 文 件 号：护理核心制度-02制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。2. 严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。3. 毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 4. 内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。5. 各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每天清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。6. 供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7. 对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8. 对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9. 工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 10. 制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 题 目：病区管理制度 文 件 号：护理核心制度-03制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 病房由护士长负责管理。科主任及住院医师积极协助。2. 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，注意通风。工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3. 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管。4. 定期对病人进行健康教育。5. 医务人员必须按要求着装，佩戴胸卡上岗。6. 病人必须穿医院病人服装，携带必要生活用品。7. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。8. 节约水电，按时熄灯，洗漱后及时关闭水龙头。 题 目： 护理查房制度 文 件 号：护理核心制度-04制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11、 护理查房包括行政、业务、教学查房。 （1）护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及其改进情况。 （2）护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。2、护理部主任每月参加科室查房一次。题 目：分级护理制度 文 件 号：护理核心制度-05制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：1一) 特级护理：1病情依据：1) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2) 重症监护患者。3) 各种复杂或者大手术后的患者。4) 严重创伤或大面积烧伤的患者。5) 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6) 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。7) 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.护理要求：1) 严密观察患者病情变化，监测生命体征。2) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3) 根据医嘱，准确测量出入量。4) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5) 保持患者的舒适和功能体位。6) 实施床旁交接班。题 目：分级护理制度 文 件 号：护理核心制度-05制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：1(二) 一级护理：1病情依据：1) 病情趋向稳定的重症患者。2) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3) 生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4) 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理要求：1) 每小时巡视患者，观察患者病情变化。2) 根据患者病情，测量生命体征。3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5) 提供护理相关的健康指导。（三） 二级护理: 1病情依据：1) 病情稳定，仍需卧床的患者。2) 生活部分自理的患者。2.护理要求：1) 每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2) 根据患者病情，测量生命体征。3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4) 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5) 提供护理相关的健康指导。题 目：分级护理制度 文 件 号：护理核心制度-05制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：1（四）三级护理：1病情依据：1) 生活完全自理且病情稳定的患者。2) 生活完全自理且处于康复期的患者。2.护理要求：1) 每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2) 根据患者病情，测量生命体征。3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4) 提供护理相关的健康指导。题 目：查对制度 文 件 号：护理核心制度-06制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11、医嘱查对制度 （1）护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。 （2）各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。 （3）下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。（4）抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。2、服药、注射、输液查对制度 （1）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 （2）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。 （3）摆药后必须经第二人核对方可执行。 （4）对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 （5）观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。 题 目：查对制度 文 件 号：护理核心制度-06制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：1 3、输血查对制度 （1）查对采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。 （2）查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。 （3）输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。 （4）输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。 （5）输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。 （6）输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存、上报。 4 、手术病人查对制度 （1）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。（2）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 （5）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。 题 目：查对制度 文 件 号：护理核心制度-06制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：1 5、“腕带”标识制度 （1）对手术和无法有效沟通的病人使用“腕带”作为病人的识别标识，例如昏迷、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。 （2）“腕带”填人的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。 （3）佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。 题 目：交接班制度 文 件 号：护理核心制度-07制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。2. 每班必须按时交接班，接班者提前510分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。3. 交班者必须在交接班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。4. 交班中发现病人病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。5. 交班内容及要求：（1）床头交接前应交清住院病人总数，出人院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。（3）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。题 目：危重病人抢救制度 文 件 号：护理核心制度-08制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好备用状态。2. 一般抢救由有关值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制定抢救方案，及时组织抢救。3. 对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。4. 医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与急救药品器材的使用。5. 严密观察病情，认真执行医嘱，记录及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。6. 严格执行交接班制度及查对制度，日夜有专人守护，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核实后方可执行。所有药品的空安瓶须经二人核对后方可废弃。7. 安排有权威的专门人员及时向病人家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。8. 做好抢救记录与登记，抢救完毕，整理环境及处理用过物品。题 目：给药制度 文 件 号：护理核心制度-09制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 2. 了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 3. 严格执行三查七对制度。a) 三查：操作前、操作中、操作后查。b) 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 4. 做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5. 给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 6. 用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 7. 安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 8. 治疗后所用的各种物品进行初步清理后，统一回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。 9. 如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 题 目：健康教育制度 文 件 号：护理核心制度-010制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：1（一）健康教育的内容1. 对门诊病人及家属要进行一般卫生知识（个人、公共、饮食等）、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。2. 对入院病人做好入院教育，包括医院的规章制度、病室环境、主管医生及责任护士等。3. 住院期间进行相关疾病知识、检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。4. 做好术前准备及术后注意事项指导。5. 做好出院病人健康指导。（1）出院带药的用法、注意事项。（2）病情观察、复查时间。（3）有关饮食的注意事项。（4）按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼等。（二）健康教育的形式1. 门诊利用病人候诊时间进行集体讲解、电视宣教等。2. 利用板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗易懂。3. 个别指导：结合病情、文化程度、理解能力做具体讲解。题 目：护理不良事件报告制度 文 件 号：护理核心制度-011制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。3各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。4发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任。由护士长当日报护理部，并交书面报表。7各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交护理部，护理部要对科室意见或方案提出建设性意见。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。每季度上报沈阳市护理质控中心。8对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。题 目：护理会诊制度 文 件 号：护理核心制度-012制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的病人，应先向护理部提出申请。2. 填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，请求护理会诊的理由等，护士长签字后电话通知护理部。3. 护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4. 会诊地点常规设在申请科室。5. 参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的骨于护士组成。6. 会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档。 题 目：消毒隔离制度 文 件 号：护理核心制度-013制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 医护人员要严格执行无菌操作常规，严格执行消毒的“五一制”，进行治疗操作时戴口罩、帽子，操作前后要进行泡手,要戴一次性手套。2. 污染的医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。3. 接触或进入人体组织或器官的医疗用品必须严格消毒灭菌。4. 无菌区、有菌区应标志清楚，无菌区物品放置无菌柜内，无菌物品有效期为一周。5. 配备必要的消毒设备和消毒药品，根据物品的特性，合理使用消毒物品和消毒方法。6. 灭菌后物品有消毒、使用有效标志准确，不许超期。7. 医务人员要了解消毒药剂的性能，作用以及使用方法。8. 注射室、处置室等科室应每天使用紫外线无菌灯进行空气消毒，物体表面及地面需用消毒剂擦拭，每周进行一次熏蒸消毒。9. 供应室布局流程合理，不得有逆行。10. 入院患者必须做乙肝五项检测，患者及病员携带者采取相应隔离措施。11. 一次性医疗卫生用品使用后必须进行毁形处理，毁行后集中进行无害化处理。题 目：术前患者访视制度 文 件 号：护理核心制度-014制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。 2. 了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3. 做好术前宣教工作：1) 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。2) 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。3) 介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4. 访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 题 目：护理部工作制度 文 件 号：护理工作制度-015制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11、有健全的领导体制，实行护理部护士长二级管理。2、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。3、有规划、年计划、季重点、月重点，并认真组织落实，年度有总结。4、全面实施以病人为中心的整体护理，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、技术操作规范、应急预案、工作流程及各级护理人员岗位职责。5、定期、不定期召开相关工作会议，开展多种形式的护理质量管理活动。6、健全护士长的考核标准。开展对护理人员的技能培训、新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。7、组织全院业务学习、护理查房与会诊，参与协调全院大型抢救、突发事件的人力、物力。8、负责护理科研和护理教学工作的安排与实施。 题 目：护理文件管理制度 文 件 号：护理工作制度-016制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年。测温本保存3个月，以备查阅。2、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。4、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定顺序排列，由病案室保存。5、护士长应每日检查交班提示本，每周检查各种护理记录书写质量。 题 目：护士长夜间总值班制度 文 件 号：护理工作制度-017制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，遇到大型抢救、突发事件，可调配全院护士参加抢救。2、了解夜班护士的工作情况，查看护理措施是否到位，并帮助解决护理工作中的疑难问题。3、检查护士掌握病人总数、危重、特一级护理、手术病人数等情况。4、检查夜班护士在病人熄灯前的准备工作落实情况。5、检查各病房及急诊的管理、秩序、作息制宣等落实及护士仪表、劳动纪律等情况。 题 目：护理缺陷登记报告制度 文 件 号：护理工作制度-018制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11、各科室建立护理缺陷登记本，及时据实登记。2、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。3、应及时向护士长、护理部上报护理缺陷的经过、原因、后果，并在24小时写出书面材料。4、发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5、按护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。6、发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7、护理部应定期组织有关人员分析护理缺陷发生的原因，并提出防范措施。 题 目：皮肤压疮管理制度 文 件 号：护理工作制度-019制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用的Bnden评分法进行压疮危险因素评估，根据评分结果，采取有效的防范措施。2. 院内发生或院外带入的皮肤压疮，科室均需及时填写皮肤压疮上报表。3. 24小时内通知护理部，由专项负责人员到科室核查。4. 核查人员及时到科室检查压疮情况，提出具体指导意见，检查护理记录与病人实际情况是否相符。5. 科室持续观察压疮转归情况，实施有效护理，并及时记录。6. 当病人转科时，将护理记录交由所转科室继续填写压疮转归情况。题 目：护理工作报告制度 文 件 号：护理工作制度-020制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：1凡有下列情况，必须向护理部或主管部门请示报告：1. 发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等紧急事件时。2. 发生严重护理缺陷时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时，重大药品发生安全问题时。3. 发生严重输液反应、输血反应时。4. 除ICU外有需护理的危重病人时。5. 涉及法律及政治问题或自杀迹象的病人，病人意外死亡或突然死亡时。6. 因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。7. 工作需要增加设备和仪器时。8. 护理科研的开展或护理新技术临床应用时。9. 需要派出有关人员外出进修时。 题 目：护理病历讨论制度 文 件 号：护理工作制度-021制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 疑难病历病房定期组织全体护士讨论。2. 新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织，护理部参加。3. 病人对护理质量不满意的病历护理部参加讨论。4. 每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在的问题及提出改进意见。 题 目：护理人员临时调配制度 文 件 号：护理工作制度-022制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 了解掌握全院护理人员配置状态、组织形式。2. 每个护理单元安排一名护士作为备班，随时可以调出，而不影响本单元工作。3. 根据疫情及重大抢救的病人数量、病情，护理部及时合理调配护理人员。4. 在节假日、周六、周日、夜班均由值班护士长根据需要合理调配护理人员。题目：紧急状态下护理人力资源调配制度 文件号：护理工作制度-023制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：1一、紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。二、在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。三、如任一科室突然接收大量急诊病人，影响科内正常开展工作时，应实施护士人力资源调配。四、护士人力资源调配依照层级原则实施。当科内因护理人力资源影响本科室正常工作时，首先由科护士长在本病区协调解决，以保证护理工作的正常运转。五、当本科内不能协调解决问题时，由科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源后备人员对申请科室进行支援。护理人力资源后备人员：、各科护士长(根据情况调配本科内护士)、辅助科室、门诊护理人员六、各科护士长要保证通信工具的通畅，收到通知后立刻赶到指定地点。七、医院因义诊、集中体检等需要护理人员时，护理部从护理人力资源后备人员中抽调。八、在紧急状态下，暂停正常休息时间，休假人员24小时待命。题 目：护理人员绩效考核制度 文 件 号：护理工作制度-024制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11按照公平、激励、竟争的原则建立护理人员绩效考核综合量化指标、评论标准及考核项的分值等内容。2成立考核委员会，负责每月一次对全院护理人员绩效考核。3考核委员会成员必须坚持公平、公开原则，对照绩效考核标准对所有护理人员进行考核，同一岗位执行相同的考核标准。4考核评价结束后，人事劳资处及各部门负责人应及时与被考核者进行沟通，将考评结果告知被考核者。5如果被考核者认为考核结果不公正，与考核者沟通无效，并且有证据的情况下可以启动考核结果申诉程序。人事劳资处及各部门负责人应在接到员工考核申拆后的5个工作日内给予解决。6考核结果将于年度考核、职位晋升、培训要求、奖金发放、薪资调整等方面挂勾。附申诉程序 被考核者提出申诉护士长护理部人事劳资处核实解决回复题 目：保护病人隐私制度 文 件 号：护理工作制度-025制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 救死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学的诊疗及护理服务。2. 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。3. 尊重病人的人格与权利，对待病人一视同仁。4. 严格执行“护士条例”第三章第十八条：护士应当尊重、关心、爱护病人，保护病人的隐私。题 目：护理告知制度 文 件 号：护理工作制度-026制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：1 (一)护理操作告知1. 各项护理操作前，向病人讲解该项操作的目的、必要性。2. 操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人配合。3. 遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。4. 无论何种原因导致操作失败时，应向病人解释告知，取得病人谅解。（二）一次性贵重物品使用告知1. 根据病人病情需要使用一次性贵重物品前，应向病人讲解使用的目的、必要性、价格。2. 严格遵照一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、行为文明规范。3. 使用中尽量减少病人的不适与痛苦。4. 无论何种原因导致失败时，应礼貌道歉，取得病人的谅解。（三）应用保护性约束告知1. 根据病情对病人实施保护性约束。2. 对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束的必要性，取得病人的配合。3. 对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家属说明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签字。4. 对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。 题 目：护理人员继续教育制度 文 件 号：护理工作制度-027制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：1（一）继续教育内容1. 复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。2. 专科的医学和护理学知认技能。3. 护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。（二）继续教育的途径1. 科室和护理单元有计划地组织讲课、查房和考核。2. 院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、学习班、研讨班等。3. 提高学历的继续学习和深造。 题 目：护理投诉管理制度 文 件 号：护理工作制度-028制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门的意见，均为护理投诉。2. 医院应设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3. 接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4. 接到护理投诉后，应及时反馈，并调查核实，告知与有关部门的护士长认真调查核实。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。5. 护理投诉应设有专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。6. 投诉经核实后，可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理：给予当事人批评教育；当事人认真做书面检查，并在护理部备案；向投诉病人诚意道歉，取得病人的谅解；根据情节严重程度处罚责任者。7. 护理部定期在全院护士长会上总结、分析，并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定的奖励。题 目：入院患者安全评估制度 文 件 号：护理工作制度-029制定日期：2012年1月 制定部门：护理部 医务科修订日期：2012年6月 修订次数：11. 护士对每位住院患者都应进行护理健康评估。通过评估全面把握患者基本的现状和护理服务需求，为制定护理健康方案提供依据和支持。2. 对患者进行评估工作是临床护士的职责，是重要的质量管理监控环节。3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执行护士或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。4. 病人入院后，责任护士应对病人的基本情况进行全面评估，从病情急、危、轻、重、缓、全身情况、生命体征、营养状况及心理状况等做出正确的评估，做出正确的判断，制定出合理有效的护理方案。5、由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用的Bnden评分法进行压疮危险因素评估，对于易发生跌倒、坠床及使用管路等患者按照评估表进行相应评估，根据评分结果，采取有效的防范措施。题 目：护理预警制度 文 件 号：护理工作制度-030制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：1 护理预警定义：指护理工作对观察到得可能造成不良预后的疾病变化、可能发生的护理并发症或可能引发病人护理安全隐患时间进行提前预警，积极干预。 根据患者病情变化、情绪改变等具体情况，将护理预警分为：一般预警、高度预警、纠纷预警三类。1. 对患者情况发生轻微变化的，进行一般性口头预警。2. 对病情严重、情绪变化较大以及高龄患者，所在病区的护理人员会采取高度预警措施，悬挂警示标示，病区的护士长以书面形式向护理部报告，护理部将迅速组织专家进行现场查看、会诊，并会同医生提出干预措施，防患于未然。3. 当患者或家属对护理工作不满并存在行为、语言表现时，病区及时启动纠纷预警引起重视，值班护士或责任护士须立即向护士长报告，护士长酌情向临床科主任和护理部上报，力争将纠纷化解在萌芽状态。题 目：护理质量检查考评制度 文 件 号：护理工作制度-031制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 实行护理二级质控管理，护理部制定护理质量检查标准对全院护士进行护理质量考核，其中一级质控每月4次，二级质控每月一次。2. 护理部每年分层次对全院人员进行一次护理技术操作考核。3. 护理部每年对全院护理人员进行一次护理理论考试。4. 护理部对护士技术操作抽查及考核。5. 护士长每月考核本科护理人员技术操作一次。6. 护士长每月完成业务、行政查房各二次。7. 护士长每周进行一次设备、器械大检查，使其处于完好备用状态。8. 护理部将各护理单元考评的结果与护士长年终考核挂钩。题 目：护士执业准入制度 文 件 号：护理工作制度-032制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 根据卫生部关于依法执业、依法行医要求以及国务院护士条例规定，制定本制度。2. 护士执业资格考试每年进行1次，新来院的护士应于考试合格后办理护士注册手续，取得中华人民共和国护士执业证书，方可独立参加临床护理工作。3. 凡在本院工作的注册护士，每5年办理延续注册1次，由本人填写延续注册申请表，递交相关材料，由院护理部统一到相关行政部门办理护士注册手续，方可执业。4. 凡护士中断注册3年以上者，必须由本人申请，到市卫生局指定医院参加临床实践3个月，并向注册机关提交相关证明，方可办理再次注册，获得执业资格。5. 调入护士应履行执业变更注册手续后，方可在本院从事护理工作，做到依法执业。6. 护士被吊销执业证书的，自执业证书被吊销之日起，2年内不得申请执业注册。题 目：夜班护士准入制度 文 件 号：护理工作制度-033制定日期：2012年1月 制定部门：护理部修订日期：2014年1月 修订次数：11. 注册护士。2. 在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作半年以上，在上级护士指导下参加夜班在10次以上。3. 在医院护理部领导下，由护士长制定夜班护士培训制度，确定培训计划、内容、方式等，