上颌骨翻转径路鼻咽癌切除术的护理体会.doc

上颌骨翻转径路鼻咽癌切除术的护理体会袁林燕（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022） 鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是极具中国特色的恶性肿瘤，在世界范围内属罕见肿瘤，但在我国属于常见恶性肿瘤之一。鼻咽癌以低分化鳞状细胞癌多见，放射治疗是其首选治疗方法，平均5年生存率约50%，治疗后约20%残留，30%的病人出现局部复发1。由于鼻咽癌复发再程放疗后遗症明显加重，如放射性脑脊髓病，软组织纤维化等，严重影响了患者生存质量。因此，外科手术解救原发灶和颈部复发，对挽救或延长患者生命，不失为一种有效方法；对于少数特殊类型的鼻咽癌患者，放疗敏感性极差，手术治疗也可作为首选。但鼻咽部位于头颅中央，周围毗邻重要的血管、神经、颅脑及颌面骨，结构复杂，位置隐蔽，外科显露困难，限制了手术适应证。上颌骨翻转入路在处理鼻咽癌时被证明是良好的选择之一2，我院头颈外科2001年12月至2012年10月对20例鼻咽癌患者采用上颌骨翻转径路手术治疗，现将临床资料进行回顾性分析，并总结了护理经验和体会，报告如下。1 临床资料收集我院头颈外科2001年12月至 2012 年10月期间采用上颌骨翻转径路手术治疗的20例鼻咽癌患者，其中男性13例，女性7例，接受手术治疗时年龄36-63岁，中位年龄49.5岁。15例为放疗后复发，3例为放疗后未控，2例为首选手术治疗。全组患者均手术顺利，无手术死亡，术后面部伤口一期愈合。术后2例出现明显的张口受限，5例出现腭瘘，1例出现分泌性中耳炎，1例出现上颌骨出血再次手术行上颌骨全切术，其余11例无明显并发症。2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理由于此类手术，术后面容受损，且本组患者有18例为放疗后复发或残留，患者既担心疾病能否根治，又担心术后形象改变及功能恢复程度等，心理负担较其他手术更为明显。负面情绪影响机体免疫功能可能加速病情恶化，因此，患者的心理护理尤为重要。主管护士应及时评估患者的心理状况，主动与患者交谈，鼓励其表达内心的想法。配合医生将手术的必要性、安全性作出恰当解释，将手术的优点、预后、可能发生的并发症向其交代清楚，使患者能够很好的认识疾病，了解自己的治疗方案，这对于患者顺利完成治疗非常重要。本组患者经过心理疏导，均能主动配合治疗。2.1.2 术前准备术前评估患者全身情况、加强营养，配合完成全身及专科各项检查,积极控制基础疾病。术前洁齿，填充龋齿，拔除短期难以治愈的严重患齿。到口腔科行牙托制备并消毒备用，以便术后固定上颌骨。加强健康教育，鼓励适当活动，预防感冒。教会患者如果想打喷嚏，可用手指按人中、作深呼吸，或用舌尖抵住硬腭以制止3。教会患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法，多饮水。本组患者依从性好，术前均掌握了呼吸方法，无呼吸道感染发生。2.1.3 术前用药因术中要打开鼻咽部，术后行鼻咽部填塞。为避免感染，用生理盐水行鼻腔冲洗，2次/d。术前口腔清洁，是减少术后呼吸道及伤口感染非常必要的措施。入院后即指导患者早晚刷牙，饭后用西帕依固龈液含漱，术前一天给予1.5%双氧水含漱。术前30分钟静滴抗生素行围手术期用药。2.2 术后护理2.2.1 一般护理按全麻常规护理，严密观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、氧饱和度变化。清醒6h后鼓励患者取15-30头高位或半坐卧位，便于口腔、鼻腔内分泌物向下流出。由于手术创伤及鼻咽腔内有填塞物，会引起术后头痛、头胀，患侧面颊部肿胀明显4。术后24 h内可给予局部冷敷以减轻患者的疼痛，以后改用热敷，促进吸收，减轻肿胀。遵医嘱予止血、抗炎、营养等对症治疗。手术当天禁食，术后第1天开始进食温凉无刺激性的半流质饮食，鼓励患者克服张口及疼痛的困难，坚持进食。可将食物调成糊状，用小勺送至咽后部，在软腭的帮助下将食物咽下。1周后进食温凉无刺激性的高蛋白、高热量、高维生素的软食，避免坚硬食物。再次给予心理支持，以细心的关爱感化患者，让其树立信心。做好上颌骨复位固定护理，术后即佩戴预先制好的牙托以便固定上颌骨，牙托除取出清洗外应持续佩戴，至少佩戴3个月，术后3个月内不用术侧咀嚼食物。2.2.2术后出血鼻咽腔创面通常不缝合，仅靠填塞碘仿纱条止血5，密切观察填塞敷料情况，嘱患者尽量不要打喷嚏、咳嗽，以免敷料脱出。及时正确记录鼻腔及口腔内上颌骨伤口处渗血情况，嘱患者将口内渗血用舌头顶出，既可正确评估出血量，同时也可避免血液下咽后刺激胃部引起恶心呕吐等不适。告知患者术后12d内不宜剧烈运动，以免引起出血。遵医嘱给予呋麻滴鼻剂滴鼻，4次/d。术后5-7d分次拔除鼻咽填塞纱条，注意观察鼻咽腔有无大出血，并继续用呋麻滴鼻剂滴鼻。本组1例出现上颌骨出血再次手术行上颌骨全切术；其余患者仅有少量渗血，未做特殊处理。2.2.3 呼吸道的护理患者行鼻咽部堵塞，指导患者张口深呼吸。口腔、咽部有丰富的腺体，在有填充物刺激的情况下，会分泌大量唾液，加上术后排痰功能受限，分泌物易潴留在下咽部甚至喉腔，影响呼吸6。个别患者术后咽部、喉部水肿反应重，甚至合并血肿。这些都是导致呼吸道梗阻的原因，需要积极预防。由于术后机体免疫功能下降，卧床时间长，易诱发肺部感染，应给予翻身、拍背，2次/d。我院头颈外科近两年开始使用医用振动排痰仪（文献）。本组患者有10例行预防性气管切开术，做好气管切开护理，1-2周顺利拔管；其余10例未行气管切开，床旁备气管切开包及吸引器，及时吸出口内分泌物及渗出物，保持呼吸道通畅，以免血块堵塞气管造成窒息。全组患者术后第1天均开始行氧气雾化吸入，同时静脉给予糖皮质激素治疗，无一例发生呼吸困难及肺部感染。2.2.4预防感染本组患者中有18例曾行放疗，这降低了伤口的愈合能力，易发生感染。注意保护患者面部及上唇伤口清洁、干燥，给予75%酒精擦拭1次/h，避免血痂形成，影响伤口愈合。及时取出鼻腔填塞物，同时严格执行无菌操作。术后患者口腔功能障碍，口腔自洁作用降低及食物残渣滞留，又因鼻腔堵塞，需经口呼吸，造成口腔干燥，局部不仅有异味，而且易造成细菌感染进而引起伤口感染，影响愈合，故术后保持口腔清洁尤为重要。术后每日进行特殊口腔护理：先用1.5%双氧水擦拭口腔内伤口，再用干棉球擦干泡沫，然后用生理盐水擦拭整个口腔；再用0.5%碘伏涂擦口腔内伤口，每天3次，此护理方法能迅速有效的抑制或杀灭口腔内细菌，从而达到预防感染，促进伤口愈合之目的。擦拭伤口时严格掌握擦拭力度和技巧，避免用力过大。行口腔护理时需将牙托取下，口腔护理后将牙托用凉开水清洗后戴上。嘱患者每次进食后及睡前用西帕依固龈液漱口，避免口腔炎。术后患者眼睑发生皮下淤血、肿胀，严重者不能睁眼，给予氯霉素眼药水滴眼，睡前涂金霉素眼药膏以预防结膜炎、角膜溃疡，术后一周内逐渐消退。本组均未发生伤口感染及口腔炎症、溃疡等并发症。2.2.5 并发症观察及护理 腭鼻瘘放疗后手术多，进食、发音带来一些，, 6例延迟愈合, 4例瘘孔缩小后未要求或不需要做进一步处理, 2例腭鼻瘘较大者需要佩戴腭托以帮助改善功能上颌骨翻转不可避免地要切断上颌神经及鼻泪管,因此患者术后患侧颌面有感觉障碍和部分患者会出现溢泪。2.2.6 功能锻炼本术式易导致张口受限，因此应加强术后的功能锻炼。向患者及家属讲明功能锻炼的重要性，增强患者的自我康复意识，提高生活质量。张口训练：张口训练的有效程度是张口达到2指以上宽度，指导患者每天咬软木塞进行张口练习，每次 1520min，每天 35 次，或者每日做张口叩齿运动2 000次。做口腔护理时鼓励患者尽量张大口腔，可用压舌板或金属勺放入牙齿间旋转，帮助达到锻炼目的。本组2例患者术后出现明显张口受限，经过向患者说明张口困难一旦发生难以逆转，重在预防的重要性后，患者能坚持每天咬软木塞练习。3 出院指导做好健康教育，加强营养，饮食应均衡，多吃蔬菜、水果，不吃咸鱼等含亚硝胺食物，预防感冒，注意锻炼，增强机体的抵抗力，减少复发机会。避免坚硬刺激性食物，术后三个月内禁用术侧咀嚼食物。指导患者用生理盐水进行正确鼻腔冲洗，2次/d。保持口腔清洁，坚持佩戴牙托3个月，以促进口腔伤口于正常位置愈合。术后三个月回院复查，以后定期复诊检查，必要时行整形美容手术。若出现头痛，面部感觉异常、复视、鼻衄等症状时应及时就诊。4 体会上颌骨翻转径路鼻咽癌切除手术创伤大，术后护士要严密观察病情；防止伤口感染对于术后伤口于正常位置愈合至关重要，患者住院期间及出院后的配合对于伤口愈合有着积极的作用。护士要做好患者的心理护理及卫生宣教，提高其依从性及主动性，使其积极保持口腔清洁及坚持佩戴牙托，促进伤口愈合。参考文献1 Sangu ineti G，Cea ra FB，Garden AS，et al. Car-cinom a of the nasophynx treated by radiothe rapya lone: de te minants of local and regional controlJ.Int Radiat Oncol Biol phys，1997，37(5)：985-996.2吴跃煌，祁永发，唐平章，等. 上颌骨翻转入路在头颈肿瘤手术中的应用J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41 (3): 205-207.3Taramarcaz P，Gibson PG. The effectiveness of intranasal corticosteroids in combined allergic rhinitis and asthma syndromeJ. Clin Exp Allergy，200