2014年护理质量评价标准.doc

南华大学附属第一医院护理质量评价表标准-20132014版南华大学附属第一医院ITS AFFILIATED HOSPITAL OF UNIVERSITY OF SOUTH CHINA各位护士长：现将2014年版与科室自查有关的质量评价标准发给大家，请下载，并按标准检查本科质量。重点科的院感及重点科的检查标准请另到护理部来拿。查对制度检查标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分患者身份识别15分建立手术、治疗、标本采集、给药、输血、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序3现场查看相关规章制度缺1项扣1分患者均佩戴手腕带，手腕带内容清楚易辨认2一项未做到扣1分告知病人、家属腕带的重要性2未做到扣2分至少同时使用两种或以上患者身份识别方式，如床号姓名、年龄、出生年月、住院号等2未使用两种患者识别方式识别病人每次扣1分，直至本项目分值扣完核对时让患者或其家属陈述患者姓名2未做到扣2分护士掌握患者转科时的身份识别方式2未掌握扣2分重点患者（意识不清、镇静等、无名氏）身份识别方式正确2识别方式不正确每人扣0.5分，扣完为止医嘱查对20分医嘱应做到班班查对、每日总查对3缺一次查对扣1分单线班处理的医嘱，由下一班负责查对2缺一次查对扣1分各种执行卡：输液卡、输氧卡、床头卡、药卡、饮食卡、护理级别卡及各种标识与医嘱相符合3各种卡与医嘱一处不符合扣1分各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的规定3执行者未签名或时间扣1分，代签名扣1分临时执行的医嘱需经第二人查对无误后执行3未查对扣3分，未经2人查对扣1分除抢救外不得执行口头医嘱 2未做到扣2分抢救时医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述确认，经两人核查无误后方可执行，安瓿留于抢救后再次核对2未复述扣1分，未做到2人核对扣1分对有疑问的医嘱需经核实后方可执行2未做到扣2分发药注射输液查对20分发药、注射、输液等必须严格执行“四查八对一注意”5一项未做到扣1分，直至本项目分值扣完备药时要检查药品质量，备药后需经2人查对后方可执行3备药后无第2人核对扣2分，虽已核对但未签名者扣1分麻醉药使用后须留安瓿备查，同时在毒、麻药品管理本上登记并签名4麻醉药用后无登记扣2分、未保留安瓿瓶者扣2分使用多种药物时，要核查有无配伍禁忌2未核查扣2分输液瓶加药后要打印瓶贴，且在瓶贴上注明床号、姓名、主要药名3缺一项扣1分如患者提出疑问，应查对无误后方可执行2未做到扣2分及时观察，了解患者用药及治疗反应11人未做到扣0.5分输血查对20分采集血型或交叉合血标本时，认真核对交叉配血单，患者床号、姓名、性别、年龄、血型、住院号4少对一项扣1分，直至本项目分值扣完抽血时必须2人核对无误后抽取，注明抽取时间并签名3未2人核对扣2分，未签名扣1分 查对制度检查标准要求及评分方法（续表）科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分输血查对20分取血时、输血前，均须两人共同做好“三查十二对”并签名5少对一项扣1分，直至本项目分值扣完输血时须由2名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对，输血后再次核对4未做到2人核对扣2分，输血后未再次核对扣2分执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名4每少签一个名字扣1分无菌物品查对5分使用灭菌物品和一次性物品前，应检查包装、灭菌日期、有效期、灭菌效果3少核对一项扣1分使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间2未做到扣2分标本采集查对10分采集标本前认真核对医嘱和检验单，确认无误后方可执行4未核对扣4分采集标本时要携带检验单再次核对确认患者（必要时患者参与确认）2未做到扣2分采集完标本后再次核对并及时在医嘱单上签执行时间与执行人姓名4未再次核对扣2分，未签字扣2分发放特殊饮食查对10分患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师下达医嘱后，告知患者或家属所需饮食种类2未按医嘱扣1分每日查对医嘱后，核对患者床号、姓名、饮食种类、床头卡上饮食标志2每少查对一项扣0.5分发放饮食时，查对饮食种类与医嘱是否相符2未查对扣2分凡禁食患者，应在患者床头牌上设有醒目标识，并告诉患者及家属禁食的原因和时限4患者床头无标识扣1分，标识不醒目扣1分未告诉患者家属扣2分四查八对一注意：四查即备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查，查配伍禁忌；八对即床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；一注意即注意用药后不良反应输血“三查“十二对”： “三查”即查血的有效期、血的质量（血液有无凝血块或溶血、血袋有无泄露）、输血装置是否完好；“十二对”即对姓名、床号、性别、年龄、住院号、输血治疗同意书、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、剂量、采血时间查对制度检查标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分患者身份识别15分建立手术、治疗、标本采集、给药、输血、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序5现场查看相关规章制度缺1项扣1分核对时让患者或其亲属陈述患者姓名2未做到扣2分至少同时使用两种患者身份识别方式，如床号姓名、年龄、出生年月、住院号等4未使用两种患者识别方式识别病人每次扣1分，直至扣完4分为止使用腕带作为识别患者身份的标识4一人未戴腕带扣1分，直至本项目分值扣完医嘱查对20分医嘱应做到班班查对、每日总查对3缺一次查对扣1分单线班处理的医嘱，由下一班负责查对2缺一次查对扣1分各种执行卡：输液卡、输氧卡、床头卡、药卡、饮食卡、护理级别卡及各种标识与医嘱相符合3各种卡与医嘱一处不符合扣1分各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的规定。3执行者未签名或时间扣1分，代签名扣1分临时执行的医嘱需经第二人查对无误后执行3未查对扣3分，未经2人查对扣1分除抢救外不得执行口头医嘱 2未做到扣2分抢救时医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述确认，经双人核查无误后执行，安瓿留于抢救后再次核对。2未复述扣1分，未做到2人核对扣1分对有疑问的医嘱需经核实后方可执行2未做到扣2分发药注射输液查对20分发药、注射、输液等必须严格执行“四查八对一注意”5一项未做到扣1分，直至本项目分值扣完备药时要检查药品质量，备药后需经2人查对方可执行，3备药后无第2人核对扣2分，虽已核对但未签名者扣1分，麻醉药使用后须留安瓿备查，同时在毒、麻药品管理本上登记并签名4麻醉药用后无登记扣2分、未保留安瓿瓶者扣2分使用多种药物时，要核查有无配伍禁忌2未核查扣2分输液瓶加药后要打印瓶贴，且在瓶贴上注明床号、姓名、主要药名3缺一项扣1分如患者提出疑问，应查对无误后方可执行3未做到扣3分输血查对20分采集血型或交叉合血标本时，认真核对交叉配血单，患者床号、姓名、性别、年龄、血型、住院号4少对一项扣1分，直至本项目分值扣完抽血时必须2人核对无误后抽取，注明抽取时间并签名。3未2人核对扣2分，未签名扣1分查对制度检查标准要求及评分方法（续表）科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分输血查对20分取血时、输血前，均须两人共同做好“三查十二对”并签名5少对一项扣1分，直至本项目分值扣完输血时须由2名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对，输血后再次核对4未做到2人核对扣2分，输血后未再次核对扣2分执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名4每少签一个名字扣1分无菌物品查对5分使用灭菌物品和一次性物品前，应检查包装、灭菌日期、有效期、灭菌效果。3少核对一项扣1分使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间。2未做到扣2分标本采集查对10分采集标本前认真核对医嘱和检验单，确认无误后方可执行。4未核对扣4分采集标本时要携带检验单再次核对确认患者（必要时患者参与确认）。2未做到扣2分采集完标本后再次核对并及时在医嘱单上签执行时间与执行人姓名。4未再次核对扣2分，未签字扣2分发放特殊饮食查对10分患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师下达医嘱后，告知患者或家属所需饮食种类。2未按医嘱扣1分每日查对医嘱后，核对患者床号、姓名、饮食种类、床头卡上饮食标志，2每少查对一项扣0.5分发放饮食时，查时饮食种类与医嘱是否相符2未查对扣2分凡禁食患者，应在患者床头牌上设有醒目标识，并告诉患者及家属禁食的原因和时限。4患者床头五标识扣2分，标识不醒目扣1分未告诉患者家属扣2分四查八对一注意：四查即备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查，查配伍禁忌；八对即床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；一注意即注意用药后不良反应；。输血“三查“十二对”： “三查”即查血的有效期、血的质量（血液有无凝血块或溶血、血袋有无泄露）、输血装置是否完好；“十二对”即对姓名、床号、性别、年龄、住院号、输血治疗同意书、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、剂量、采血时间。 值班、交接班制度检查标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期 年月日 总得分：项目标准要求标分评分方法检查记录得分1值班人员着装整洁，佩戴胸牌。10一人不合要求扣2分。2对病室及病人情况了如指掌。10了解欠清楚扣5分。3严格做到：“四轻”：走路、开关门、说话、操作。“四勤”：思考、宣传、工作、巡回。“十不”：不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利。20违反一项扣1分。4本班工作能按质量完成，交接本填写清晰完整。10现场查看，不符合要求一项酌情扣1-2分。5交接班全面仔细，严格执行床旁交接，现场交接病人情况清楚，物品数物相符。10未进行床旁交接扣4分。6交班报告书写清楚，合符合乎标准。护士长检查并签名。10书写不合要求扣1分，缺一次签名扣1分。7交班会严肃认真，按时参加交班会的人员衣着整齐，按规定站立。10交班不认真扣2分。8认真执行“十不交接”：危重病人抢救时不交接;交班报告未写好不交接；医嘱未处理完不交接；清洁卫生不处理好不交接；病人入院、出院、死亡未处理好不交接；为下班准备工作未做好不交接；床边处置未做好不交接；衣着不整不交接；物品数不清不交接；皮试结果未观察、未记录不交接。20执行不严每项扣2分。抢救制度检查标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求 分值评分方法检查记录计分1成立抢救小组，抢救病人时指挥得力，分工准确，配合默契，有条不紊，准确及时10未成立抢救小组扣5分分工不准确扣5分2抢救室内物品齐备，一切用物做到“四定三及时”，完好率100%，并设有急症抢救流程图10一项不符合要求扣2分3抢救仪器：有专人管理、专本登记，仪器上挂有简易操作流程；抢救设备每周检查一次，并有检查记录；氧气、负压和红灯装置等保持完好10查看抢救仪器与记录，一处不符合要求扣2分4吸氧、吸痰盘及氧气袋处于备用状态8准备少一个扣2分，用物不全扣2分5急救车：抢救药品及用物齐全（呼吸囊必备），整洁、放置有序，数物相符，药品编号清楚，并贴有封条，封条填写完整，及时更换10查看急救车，一处不符合要求扣2分6掌握常见的抢救流程、抢救仪器的使用，熟悉药物的作用及注意事项（抽背药品排列次序及药理作用）10现场抽查护士，考核抢救流程、仪器的使用，药物的作用及注意事项，一项不符合要求扣2分7输氧挂有输氧卡及四防牌，氧流量与医嘱相符，湿化瓶液体清洁适量，一人一换，用后及时处理6未挂卡扣1分，停氧未处置扣1分，氧气流量与医嘱不相符扣2分，液体不适量扣1分8准确执行医嘱，严格执行查对制度，交接班制度8现场查看交接流程、记录，一项不符合要求扣2分9备有青霉素专用盘，标识清晰，盒内用物齐全、无过期6现场查看，一项不符合要求扣2分10在紧急抢救时，执行口头医嘱应向医生复述，双方确认无误后方可执行所有药品的空安瓿瓶须经两人核对后方可丢弃并有口头医嘱登记本，及时登记8现场抽查护士，一人不知晓扣2分，查护士在抢救时是否复述，不符合要求扣2分，无口头医嘱登记本扣2分11各项记录清楚完善，登记及时8查看抢救记录，未登记全扣，登记不及时-2分12终末料理及消毒符合要求，物品及时补充，保持齐备无缺6未及时处理与补充扣4分，清洁、无菌物品未分区放置扣2分备注：抢救物品“四定”“三及时”即：“四定”：定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修，“三及时”：及时检查、及时消毒灭菌、及时补充抢救制度检查标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法检查记录计分1成立抢救小组，抢救病人时指挥得力，分工准确，配合默契，有条不紊，准确及时。10未成立抢救小组-5分分工不准确-5分2抢救室内物品齐备，一切用物做到“四定三及时”，完好率100%，。并设有急症抢救流程图。10一项不符合要求-2分3抢救仪器：有专人管理、专本登记，仪器上挂有简易操作流程。抢救设备每周检查一次，并有检查记录。氧气、负压和红灯装置等保持完好。10查看抢救仪器与记录，一处不符合要求-2分4吸氧、吸痰盘及氧气袋处于备用状态8准备少一个扣2分，用物不全-2分5急救车：抢救药品及用物齐全（呼吸囊必备），整洁、放置有序，数物相符，药品编号清楚，并贴有封条，封条填写完整，及时更换。10查看急救车，一处不符合要求-2分6掌握常见的抢救流程、抢救仪器的使用，熟悉药物的作用及注意事项。（抽背药品排列次序及药理作用）10现场抽查护士，考核抢救流程、仪器的使用，药物的作用及注意事项，一项不符合要求-2分7输氧挂有输氧卡及四防牌，氧流量与医嘱相符，湿化瓶液体清洁适量，一人一换，用后及时处理。6未挂卡-1分，停氧未处置-1分，氧气流量与医嘱不相符-2分，液体不适量-18准确执行医嘱，严格执行查对制度，交接班制度。8现场查看交接流程、记录，一项不符合要求-2分，9备有青霉素专用盘，标识清晰，盒内用物齐全、无过期。6现场查看，一项不符合要求-2分10在紧急抢救时，执行口头医嘱应向医生复述，双方确认无误后方可执行。所有药品的空安瓿瓶须经两人核对后方可丢弃并有口头医嘱登记本，及时登记。8现场抽查护士，一人不知晓-2分。查护士在抢救时是否复述，不符合要求-2分，无口头医嘱登记本-2分11各项记录清楚完善，登记及时。8查看抢救记录，未登记全扣，登记不及时-2分12终末料理及消毒符合要求，物品及时补充，保持齐备无缺。6未及时处理与补充 -4分，清洁、无菌物品未分区放置-2分备注：抢救物品“四定”“三及时”即：“四定”：定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修，“三及时”：及时检查、及时消毒灭菌、及时补充。普通病区管理工作检查标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分 布局设施 20分病区床位设置合理，设有不同规格的房间，有呼叫设施；病房有平车、轮椅、护栏2查看现场，一项不符合要求扣0.5分病区整洁、安静、安全、舒适、陪护管理符合要求，监护室不留陪人2查看现场，走访患者或陪护，一项不符合要求扣0.5分抢救室：设置符合要求，抢救药品、抢救设备等用物齐全，功能良好，有抢救流程图2查看现场，一项不符合要求扣0.5分治疗室：布局合理，无菌区、清洁区分区合理，有“三查八对一注意”和药物配伍禁忌表2查看现场，不符合要求扣0.5分药物间：药物分类放置、标识清楚，治疗车、发药车用物摆放符合要求，车轮无噪音2查看现场，一项不符合要求扣0.5分换药室：物品分类放置，摆放有序2查看现场，不符合要求扣0.5分处置室：有洗手设施、用物初步处理设施、垃圾分类存放容器等，符合院感要求2查看现场，一项不符合要求扣0.2分库房：物品分类清楚、放置有序2查看现场，一项不符合要求扣0.2分办公室：无私人用物，整洁有序；值班室 ：整洁2查看现场，一项不符合要求扣0.2分卫生间、浴室：地面防滑、无积水、无异味、无污垢，卫生工具分类挂放2查看现场，一项不符合要求扣0.2分工作职责5分有各级各班护士职责，护士熟悉并落实职责3现场抽查护士，1人不熟悉岗位职责扣0.5分，1人职责未落实扣0.5分实行各班次护理组长负责制；有各级各班护士考核标准2现场查看标准及排班表，一项不符合要求扣0.5分工作制度15分有护理工作核心制度及各项管理制度，有对制度修改完善规定并落实到位5检查护理核心制度，缺一项扣1分护士对核心制度全面掌握并落实到位5抽查各级职称护士各1名，1人不熟悉核心制度扣0.5分 各种安全警示如防滑、防跌倒、药物过敏等标识清楚，患者知晓正确执行患者识别制度，重点患者有腕带、床头牌等不少于两种以上的查对标识5现场查看各种标识及执行情况一项不符合要求扣1分应急预案5分具有专科特色的护理应急预案，护士掌握由护理部制定的常见风险预案和专科特色的护理应急预案并落实到位5查看资料、提问护士、现场模拟，了解应急预案掌握情况及应急状态下护士紧急到位情况，一项不符合要求扣0.5分护理常规5分有专科常见疾病的护理常规，护士掌握并能熟练运用5现场查看资料，护理常规不全面扣0.5分，现场抽查护士进行询问，1人不熟悉扣0.5分，现场抽查患者进行询问，1名患者护理常规落实有缺陷扣0.5分普通病区管理工作检查标准要求及评分方法（续表）科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分操作规程5分科室有各项操作规程的相关资料，且资料齐全护理人员进行各项操作时遵守临床操作规程5查看资料，无操作规程全扣，操作规程未及时补充完善扣2分，资料不全面，缺一项扣1分现场查看或抽考护士临床技术操作，违反临床操作规程一项者扣1分护理流程5分有护理工作关键流程，包括患者出入院流程、患者交接流程、转科转院流程、外出检查流程等，护士熟悉相关关键流程并落实5抽查两项关键流程内容，内容存在缺陷扣0.5分，现场抽查护士进行询问，一人不熟悉扣0.5分，现场抽查患者进行询问，一名患者护理流程落实有缺陷扣0.5分质量控制20分有质量管理小组、兼职质控员、质量控制标准2查看资料，一项不符要求扣0.5分质量管理小组每月对科室护理质量进行自查，对自查结果进行分析、提出整改措施、有记录5查看记录，缺一项扣0.5分护士长参加和指导各项护理制度的落实及护理措施的实施，及时发现和解决临床护理工作中存在的问题，护士长对科室工作做到“九知道”；原则上护士长上午不外出处理事务性工作3现场询问护士，了解护士长科室管理情况，提问护士长对本科室工作动态的掌握情况，不了解或了解不够扣1分护士长应加强对特殊时段、节假日、晚夜班质量管理，人员安排合理，配二线班并随机进行相关检查5有节假日和晚夜班查房记录，排班合理，有缺陷酌情扣分有完善的护理查房制度，危重病例查房或病例讨论每月一次；特殊情况申请护理会诊5查看资料，缺一项扣1分，缺乏针对性或指导性酌情扣分业务水平5分护士熟练掌握专科常见疾病的理论知识，各项护理技术及危重患者抢救配合技术，专科常见仪器设备的使用，专科常用药物、抢救药物的作用、不良反应、效果观察及注意事项5抽查护士，考核专科护理理论和技能，一人一项不合格扣1分保护患者隐私权5分有保护患者隐私权的相关制度与具体措施1查看资料，无制度与措施全扣护理人员自觉遵守保护患者隐私的各项要求如：不议论患者及家属隐私、治疗操作减少暴露、对异性患者实施隐私处处置时，有异性医护人员或家属陪伴、病历不乱扔等2查看现场、询问护理人员或走访患者或陪护不符合要求扣2分住院病人男、女分开，床间安装拉帘1查看现场，不符合要求扣1分护理人员知晓保护患者隐私制度与措施1询问护理人员，回答不全扣1分尊重民族习惯宗教信仰5分有尊重民族风俗习惯和宗教信仰的相关制度及具体措施2查看资料，无制度与措施全扣护士知晓并尊重不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯，如：回族不吃猪肉；基督教饭前祷告；佛教素食等3现场抽查护士，一人不熟悉扣1分，询问相关患者与家属，未落实制度扣1分/人资质审核5分各类护理人员资质审核与护理人员的聘用、任职、晋升、岗位安排挂钩5查看资料、护士长派班本等，各类护理人员是否符合其相应的资质标准，一项不符合要求扣1分，两项及两项以上不符合要求扣3分南华附一医院普通病区管理工作评价标准（100分）科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分布局设施10分病区床位设置合理，设有不同规格的房间，有呼叫设施；病房有平车、轮椅、护栏。1查看现场，一项不符合要求-0.5分病区整洁、安静、安全、舒适、陪护管理符合要求，监护室不留陪人。1查看现场，走访患者或陪护，一项不符合要求-0.5分抢救室：设置合要求，抢救药品、抢救设备等用物齐全，功能良好，有抢救流程图。1查看现场，一项不符合要求-0.5分治疗室：布局合理，无菌区、清洁区分区合理，有“三查八对一注意”和药物配伍禁忌表。1查看现场，不符合要求-0.5分药物间：药物分类放置、标识清楚，治疗车、发药车用物摆放符合要求，车轮无噪音。1查看现场，一项不符合要求-0.5分换药室：物品分类放置，摆放有序。1查看现场，不符合要求-0.5分处置室：有洗手设施、用物初步处理设施、垃圾分类存放容器等，符合院感要求。1查看现场，一项不符合要求-0.2分库房：物品分类清楚，、放置有序。1办公室：无私人用物，整洁有序。值班室 ：整洁1卫生间、浴室：地面防滑、无积水、无异味、无污垢，卫生工具分类挂放。1工作职责5分有各级各班护士职责，护士熟悉并落实职责。3现场抽查护士，1人不熟悉岗位职责-0.5分，1人职责未落实-0.5分。实行各班次护理组长负责制。，有各级各班护士考核标准。2现场查看标准及排班表，一项不符合要求-0.5分。工作制度10分有护理工作核心制度及各项管理制度，。有对制度修改完善规定并落实到位。3检查护理核心制度，缺一项-1分。护士对核心制度全面掌握并落实到位。4抽查各级职称护士各1名，1人不熟悉核心制度-0.5分。；各种安全警示如防滑、防跌倒、药物过敏等标识清楚，患者知晓。正确执行患者识别制度，重点患者有腕带、床头牌等不少于两种以上的查对标识。3现场查看各种标识及执行情况一项不符合要求-1分应急预案5分具有专科特色的护理应急预案，护士掌握由护理部制定的常见风险预案和专科特色的护理应急预案并落实到位。5查看资料、提问护士、现场模拟，了解应急预案掌握情况及应急状态下护士紧急到位情况，一项不符合要求-0.5分护理常规5分有专科常见疾病的护理常规，护士掌握并能熟练运用。5现场查看资料，护理常规不全面-0.5分。现场抽查护士进行询问，1人不熟悉-0.5分。现场抽查患者进行询问，1名患者护理常规落实有缺陷-0.5分。南华附一医院普通病区管理工作评价标准（100分）科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分操作规程5分科室有各项操作规程的相关资料，且资料齐全。护理人员进行各项操作时遵守临床操作规程。5查看资料，无操作规程全扣，操作规程未及时补充完善扣2分，资料不全面，缺一项扣1分。现场查看或抽考护士临床技术操作，违反临床操作规程一项者扣1分。护理流程5分有护理工作关键流程，包括患者出入院流程、患者交接流程、转科转院流程、外出检查流程等，护士熟悉相关关键流程并落实。5抽查两项关键流程内容，内容存在缺陷-0.5分。现场抽查护士进行询问，一人不熟悉-0.5分。现场抽查患者进行询问，一名患者护理流程落实有缺陷-0.5分。质量控制10分有质量管理小组、兼职质控员、质量控制标准。1.54查看资料，一项不符要求-0.5分。质量管理小组每月对科室护理质量进行自查，对自查结果进行分析、提出整改措施、有记录。41.5查看记录，缺一项-0.5分。护士长参加和指导各项护理制度的落实及护理措施的实施，及时发现和解决临床护理工作中存在的问题，护士长对科室工作做到“九知道”；原则上护士长上午不外出处理事务性工作。43现场询问护士，了解护士长科室管理情况，提问护士长对本科室工作动态的掌握情况，不了解或了解不够-1分。护士长应加强对特殊时段、节假日、晚夜班质量管理，人员安排合理，配二线班并随机进行相关检查。24有节假日和晚夜班查房记录，排班合理，有缺陷酌情扣分。有完善的护理查房制度，危重病例查房或病例讨论每月一次。特殊情况申请护理会诊。24查看资料，缺一项-1分，缺乏针对性或指导性酌情扣分。业务水平5分护士熟练掌握专科常见疾病的理论知识，各项护理技术及危重患者抢救配合技术，专科常见仪器设备的使用，专科常用药物、抢救药物的作用、不良反应、效果观察及注意事项。5抽查护士，考核专科护理理论和技能，一人一项不合格-1分。教学培训10分有培训组织、师资资质、结构符合要求。23无培训组织扣2分，无教学资格进行授课者每人次扣1分。，有科室护理人员在职教育计划（含分层培训、专科培训、应急培训、管理制度培训、等），结合专科情况，课程设置合理。35无计划全扣，计划不全缺一项扣1分，课程设置不合理一项扣0.5分。各层级护士按计划培训与考核落实，。对新修改完善的制度、流程、常规、规程等有培训。37查看记录，缺一次培训或考核扣1分，科室护士培训、考核未落实者每人一项扣1分。4、培训与考核资料齐全，并在护士个人技术档案中有体现。25资料不全一项扣1分，培训与考核在护士个人技术档案中没有体现的扣1分。保护患者隐私权5分1.有保护患者隐私权的相关制度与具体措施。12查看资料，无制度与措施全扣。2.护理人员自觉遵守保护患者隐私的各项要求。如：不议论患者及家属隐私、治疗操作减少暴露、对异性患者实施隐私处处置时，有异性医护人员或家属陪伴、病历不乱扔等。22查看现场、询问护理人员或走访患者或陪护不符合要求扣2分。3.住院病人男、女分开，床间安装拉帘。12查看现场，不符合要求扣12分。4.护理人员知晓保护患者隐私制度与措施。12询问护理人员，回答不全扣12分。.。南华附一医院普通病区管理工作评价标准（100分）（续表）科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分尊重民族习惯宗教信仰3分有尊重民族风俗习惯和宗教信仰的相关制度及具体措施。51查看资料，无制度与措施全扣。.护士知晓并尊重不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯，如，：回族不吃猪肉；基督教饭前祷告；佛教素食等。25现场抽查护士，一人不熟悉扣12分，询问相关患者与家属，未末落实制度扣1分/人次。资质审核2分各类护理人员资质审核与护理人员的聘用、任职、晋升、岗位安排挂钩。43查看资料、护士长派班本等，各类护理人员是否符合其相应的资质标准，一项不符合要求扣1分，两项及两项以上不符合要求扣3分。职业防护10分1、有职业防护有关制度与措施。1查资料，无制度与措施全扣。2.护士在护理活动过程中，遵守职业防护管理规范和护理技术操作规程，避免发生职业暴露。2现场查看护士，不符合要求的扣1分/次。3.及时处理被污染的各种物品，正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。1查看现场，不符合要求扣1分/人次。4、有职业暴露防范及应急处理措施与流程，护理人员知晓率100%，发生后及时上报，相应处置到位2查看资料，一项不合要求扣0.5 分，抽背护士，回答不合要求扣1 分。5、科室组织定期进行有关防护知识、操作规程和安全防护措施培训与考核。2查看科室培训与考核资料和考核记录，一项不符合要求扣1分。6.特殊部门（肿瘤科、放射科、感染科、介入科等）工作的护理人员符合专业防护要求，有定期体检，增加营养补助等相关待遇。2现场询问护士，不符合要求的扣1分。常用仪器与抢救设备使用及管理10分1专人负责常用仪器、设备、抢救物品等的管理，建立账目，定期检查。1查看登记本，不合要求缺一项扣0.5分。2、建立仪器、设备交接班本。贵重物品班班交接，一般物品根据具体情况定期清点。1查看交接本，一项不符合要求扣0.5分。3、抢救物品做到“四定三及时”：（定品种数量、定位放置、定人管理、定时检查维修，及时检查，及时消毒灭菌、及时补充），确保抢救物品完好率达100%。1检查资料及现场查看，不合要求一项扣0.5分。4、科室组织相关知识的学习，所有人员掌握使用方法、了解抢救物品、仪器、设备的性能及保养方法并落实。3查看资料与抽查护士，新进仪器及新来人员无培训扣 新进仪器及新来人员无培训扣2分，现场抽查护士，一人不知扣 分。5、建立仪器、设备、抢救物品使用操作流程标识牌，（挂于机器旁）。3现场查看机器，缺一项扣 缺一项扣1分。6、建立借物登记本，借出物品必须办理登记手续。重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一律不外借。1查看登记本，不合要求扣 不合要求扣1分。重症医学科（ICU）工作标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分护士素质5分1、护士着装符合要求，佩带胸卡。2、床头看护病人，随时处于紧急接诊状态。3、上班不闲谈、不会客、不看医疗以外的书刊。5一人次未达到扣1分。设备仪器管理15分1、抢救仪器设备及药品有专人管理，定期保养，有各种仪器使用与维护登记。2、各种抢救仪器定点、定位放置、标志醒目，性能完好，处于备用状态。3、各种抢救仪器有详细的操作规程。4、护士能熟悉现用仪器的操作、故障识别并能及时处理。3435一项未达到扣1分。一项未达到扣1分。抽查当班护士，不熟悉操作规程扣3分；不能识别故障及出现报警未及时处理扣2分。业务技术管理35分1、落实ICU护士准入制度。2、有计划组织业务学习、疑难病例讨论及护理查房。3、基础护理合格率达100%。4、全面掌握患者情况，危重护理合格率达95%。5、危重病人护理记录准确、及时、客观，使用医学术语。5510105无准入制度全扣，一人不合要求扣2分。缺一项扣2分。合格率每下降1%扣2分。一项不符合要求扣1分。消毒隔离管理20分1、严格执行ICU探视制度，进出ICU人员应更换衣帽鞋。2、严格执行手卫生规范。3、对呼吸机相关性肺炎、留置导尿管、血管内导管所致血行感染实行监控。4、对MRSA等耐药菌感染、免疫力低下患者收住单间病房。5、患者出院、转科及死亡做好终末消毒处理。6、ICU病室空气及物品等消毒严格按照湖南省医院感染质量控制与评价标准执行。325325一人未达到要求扣0.5分。一人未达到要求扣0.5分。未实行院感基本三项监控全扣。一处不符合要求扣1分。无单间病房全扣，一项不符合要求扣1分。未按要求消毒物品一处1分。一项不符合要求扣1分。安全管理25分1、护理管理制度完善，有科室质量管理标准及措施。2、认真落实核心制度，各班熟悉工作职责、流程。3、有紧急状态下科室护士配调预案。4、派班方式合理，实行弹性派班，做到新老搭配，实行24小时监护。5、每月分析护理安全情况，对存在问题提出整改措施，进行持续性改进。6、护士长主动向护理部报告护理不良事件。7、患者一切治疗护理由护理人员承担。8、转科或外出检查护理人员陪同，做好安全管理。53235223缺一项制度扣1分。一人一班不熟悉一项扣1分。 无护士配调预案扣2分。一处不符合要求扣0.5分。一处不符合要求扣1分。一项未及时汇报扣0.5分。一人不符合要求扣0.5分。一项不符合要求扣1分。急诊抢救室工作标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标准要求分值评分方法计分病区管理12分1、病区布局合理，环境清洁、整齐，各房间标记醒目。2、急诊就诊流程方便、合理。3、有严格的规章制度及常见的急诊抢救常规和护理操作程序。345一项未达到扣1分。设备仪器管理24分1、各种抢救仪器有详细的操作规程，贵重仪器定期保养和专人管理，并有记录。2、抢救仪器性能完好，处于备用状态，每人能熟练操作。3、基本手术器械齐全，定时检查，保证使用。4、各种抢救仪器定点、定位放置、标志醒目。61035查看登记本，一项未达到扣1分。抽查当班护士，不熟悉扣分5分。一项未达到扣1分。危重病人抢救及急救药品管理25分1、危重病人到后应立即得到处置，抢救做到急、快、准，并有抢救记录。2、对危重病人有安全转送制度和措施，检查住院有护士护送，并登记护送本，与相关科室做好交接班。3、抢救用物齐全，做到“四固定、三及时”，急救药品及物品有专人管理，急救车上各类药品编号清楚，无过期药品。4、贵重、毒、麻药品定量存放，专柜、专锁，用后及时补充，清点有记录。105551人投诉，经核实不得分。无1人护送扣1分。查看登记本，缺一天扣1分；物品不全或失效扣3分。查看登记本，缺一天扣1分。消毒隔离24分1、严格执行无菌技术操作原则，认真执行各项操作规程。2、治疗室、手术间严格区分清洁区和污染区，每日空气消毒，每月进行微生物监测，结果符合要求，并有记录。3、氧气湿化瓶、呼吸机管道用后及时更换消毒、备用。4、实行一人一针一管一根止血带一消毒。6666现场查看，1人不符合要求扣1分。1项不符合要求扣2分。一项未达到扣1分。未做到不得分。业务水平15分1、积极参加院内及科室业务学习，科内抢救技能培训达标。2、熟练掌握常用抢救知识与技能，熟悉各抢救仪器的使用、保养。3、熟练掌握常见疾病应急预案及流程、危重病人护理常规、并落实到位。456抽查1名护士，培训未达要求扣2分。查看1名护士，不熟悉抢救仪器扣2分。查看资料，提问护士，1项不符合扣1分。急诊重症监护病房（EICU）工作标准要求及评分方法科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分：项目标 准 要 求分值评分方法计分建筑布局5分1、布局合理，具有合理的医疗流向，包括人流、物流。 2、具备良好的通风、采光条件。3、至少配备一个单间病房。221未达要求者按项目扣相应分。设备管理15分1、抢救仪器设备有专人管理，定期保养，有各种仪器使用与维护登记。2、各种抢救仪器定点、定位放置、标志醒目，性能完好，处于备用状态。3、各种抢救仪器有详细的操作规程。4、护士能熟悉现用仪器的操作、故障识别并及时处理。3435一项未达到扣1分。一项未达到扣1分。抽查当班护士，不熟悉操作规程扣3分；不能识别故障及出现报警未及时处理扣2分。人员要求5分1、人员结构编制合理，护士与床位数比2.5。 2、认真落实EICU护士准入制度。23不符合要求扣2分。一人不符合要求扣1分。业务技术管理35分1、有计划组织业务学习、疑难病例讨论及护理查房。2、新仪器使用前要组织学习，充分掌握仪器性能及使用方法。3、护士能开展湖南省ICU质量控制与评价标准规定的基本监测治疗项目。4、基础护理合格率达100%，护理事故发生率为0，特级护理合格率90%。5、危重病人护理记录准确、及时、客观，使用医学术语。5510105缺一项扣2分。基本监测治疗项目缺一项扣3分， 每增一项备选项目加3分。合格率每下降1%扣2分。书写一处不符合要求扣2分。消毒隔离管理20分1、严格执行EICU探陪制度，进出EICU人员应更换工作衣、帽、鞋。2、严格执行手卫生规范。3、对呼吸机相关肺炎、留置导尿管、血管内导管所致血行感染实行监控。4、对MRSA等耐药菌感染、免疫力