剖宫产护理临床路径.doc

择期剖宫产临床护理路径入院日（术前1日）手术日术后1天术后2天术后3-5天出院日1.入院介绍（环境、制度、人员、护理）(具体详见入院介绍指引（1）)。1 电脑确认孕妇各类术前检查(血、尿、心电图、B超),及时完成各项检查、化验并检查术前各类检验单是否及时回室，了解相关结果。2 皮肤准备： 备皮范围上至剑突、下至两大腿上1/3、两侧至腋中线，包括会阴部。3 送手术通知单，做好术前宣教（具体详见剖宫产术前宣教工作指引（2），通知助产士做婴儿病历4 提供孕妇良好的睡眠条件（环境、辅助睡眠措施）。1. 测量术晨T.P.Bp并记录。2. 与手术室工作人员交接病历、术中带药并签名交接单。3. 术前30min肌注术前针，完善护理记录。4. 更换床单位，备好麻醉床、监护仪、氧气、沙袋，以及术后生活需求盘（凉开水半杯、汤勺一把、吸管一根）。5. 妥善安置术后回室产妇，硬膜外麻醉后取平卧位，生命体征平稳后改自由体位，全麻术后取平卧位，清醒后改半卧位。6. 了解术中情况（出血量、生命体征、切口情况）；术后神志、全身皮肤完整度，签署交接记录和完成护理记录。7. 保持呼吸道通畅，按需给予吸氧。8.观察子宫收缩、阴道流血及切口情况，腹部加压沙袋6h，会阴护理bid，测血压、脉搏、呼吸q1/2h*8次，压宫底30min/次，连续三次,监测生命体征的变化至平稳并记录。9.正确连接各种管道，妥善固定，保持通畅，观察引流液的色、质、量，及时倾倒引流液并记录。10.正确执行术后医嘱。11.禁食禁饮3小时左右，评估口渴程度和肠功能恢复情况（具体详见术后首次协助饮水指引（3），做好饮食指导（具体详见饮食宣教指引（4）。12.减轻切口疼痛（具体详见减轻腹部切口疼痛的工作指引（5）。13.帮助产妇擦身、更衣，指导产妇膝、踝关节活动各10次，术后6h每2小时协助产妇翻身一次（具体详见协助床上翻身的工作指引（6），14.按时为新生儿预防接种，做好婴儿早吸吮（具体详见协助早吸吮工作指引（7），再次介绍安全护理婴儿的知识。帮助婴儿更换尿布、喂奶。15.提供产妇良好睡眠条件（环境、辅助睡眠措施）。1.观察切口、子宫收缩及恶露情况，保持会阴清洁，每日会阴护理bid。2.指导产妇做产后操：每天3次，每次包括腹式深呼吸10个，膝、踝关节活动各10个，臀部抬高10个，提肛运动10个，每2小时翻身一次3.监测体温每日3次至正常。4.正确执行医嘱。5.评估产妇心理，做好心理护理6.观察尿色、尿量，及时倾倒尿液并记录。术后24小时拔除尿管，拔管后协助产妇起床排尿（具体详见术后首次下床协助排尿指引（8），并告知预防体位性低血压的方法。7.个性化产后健康宣教：饮食、休息、活动、睡眠指导。8.评估产妇有无腹胀，缓解术后腹胀（具体详见减轻腹部胀气护理指引（9）。9协助做好生活护理：协助进餐、洗漱、梳头、洗头、擦身、更衣。9评估产妇乳汁分泌情况，指导产妇勤喂母乳以促进乳汁分泌。10.评估产妇喂奶姿势、挤奶方法及婴儿的安全问题，有问题及时指导。11帮助并指导家属为新生儿更换尿布，加强新生儿喂养指导，预防因喂养不足导致的新生儿黄疸进行性增高（具体详见预防新生儿黄疸的工作指引（10）。1观察切口、子宫收缩及恶露情况，保持会阴清洁。2评估产妇产后操执行情况，指导或协助产妇下床活动，5-10分钟/次，3次/天（早晨、下午、晚上）。3监测体温每日3次至正常。4正确执行医嘱。5评估产妇心理，做好心理护理。6评估产妇的饮食、休息、活动、睡眠等情况并加强指导。7协助做好生活护理：协助进餐、洗漱、梳头、洗头、擦身、更衣。8评估产妇乳汁分泌情况，指导产妇预防产后奶胀的方法（具体详见预防产后奶胀的工作指引（11）。9帮助并指导家属为新生儿更换尿布，评估新生儿吃奶情况，加强新生儿的喂养指导。10母婴床旁宣教（具体详见母婴床旁宣教工作指引（12）。1.观察恶露及子宫收缩情况，及时正确执行医嘱。2评估产妇心理，做好心理护理。3评估产妇的饮食情况并加强指导4评估产妇排便情况，及时给予相关知识指导。5评估产妇产后操执行情况。6评价产妇每天的休息、活动、睡眠等情况。7评估产妇乳汁分泌情况、喂养知识的掌握程度及婴儿黄疸情况。8评估产妇及家属对新生儿护理知识的掌握程度，不足之处加以指导。1评价产妇对婴儿脐部、臀部、喂养等护理知识掌握的情况，为婴儿沐浴，更换衣服，给予出院指导（具体详见出院宣教指引（13），收回大卡回执并登记。2.与产妇或家属进行病房用品、被褥及衣裤清点确认。3.办理出院手续。4做好床单位的终末处理。2010年8月制定（2011年8月修改）（1）孕妇入院介绍指引（由责任护士完成）护士自我介绍（例如：您好，欢迎您入住产科病房，我叫XXX，我是您的管床护士，今天我负责您的治疗及护理）带领孕妇及家属熟悉环境，介绍相关功能室，病房内设施要详细介绍（医办、主任办、护办、病房、污洗间、安全通道）位置、功能、工作时间介绍无陪化护理相关内容（例：您入住的是省人医舒心病区，为了让您早日康复，在住院期间我们将为您提供集生活护理、基础护理、专科护理、心理护理、康复护理、新生儿基本技能培训指导为一体的整体护理；环境管理制度是；病区探视制度是；陪客管理制度是；安全管理制度）介绍手术前相关检查配合要求，根据产妇的具体情况给予产妇饮食指导、个人卫生指导、（例：您今天入住后，先熟悉环境；请您留取小便后及时通知我们，08:00以后是医疗、护理查房时间，请您留在病房休息。之后，我们会安排人员陪您去做检查）简单介绍住院期间治疗时间安排，让产妇及家属知道出院时要清点病房物品并谢谢产妇及家属的配合（例：您今天入住以后，一般情况下今天就可完成术前检查，手术时间医生安排好我会来告诉您，如果您有特殊需要请及时告诉我）（2）择期剖宫产孕妇的术前宣教指引（由责任护士完成）术前责任护士仔细阅读病历，了解孕妇的病史、实验室检查结果及辅助检查结果，有无异常检查结果，了解孕妇的剖宫产指征责任护士到孕妇床旁，对孕妇进行宣教向孕妇介绍术前禁食12小时、禁水4小时；术前更换清洁病员服，里面不要穿内衣，并取下戒指、耳环等贵重饰物向孕妇介绍手术的麻醉方式，手术室护士会给孕妇留置导尿，开通静脉通道产妇手术时间约需1.5-2小时，术后新生儿由助产士送回病房向孕妇及家属简单介绍术后喝水、饮食、活动、拔尿管的时间教会孕妇术后如何进行深呼吸、有效咳嗽和翻身的方法，并让孕妇进行演示对孕妇进行心理需求评估，如社会文化背景评估（生活方式；孕妇对此次怀孕和手术的态度）以及既往手术经历评估（以往是否获取过手术相关知识，以及认知效果）耐心倾听孕妇及家属的各种疑问，并给予适当解答，以消除不良心理因素，减轻心理负担对于疑难病例，护士要运用沟通技巧向孕妇介绍手术成功的病例,给予精神安慰,增强孕妇手术分娩的信心（3）术后首次协助饮水流程（由责任护士或辅助护士完成）满足下列条件，即可协助产妇饮水（满足前两条，后两条满足一条即可） 产妇口唇干燥，有饮水需求 术后回室1小时，各类麻醉手术后已清醒，无麻醉并发症和麻药不适者听诊肠鸣音恢复（可以试探用吸管让产妇喝水5-10毫升后，听诊到肠鸣音，即可确认肠蠕动恢复）患者主诉肛门排气评估患者是否有抬头指征：指导患者自行抬头，观察其颈部肌肉抬举力，观察是否有特殊不适托起患者头，协助安置枕头（全麻手术患者，暂不垫枕头）将术前备好的半杯开水加入少许开水（总量为10-20毫升），护士用汤勺取少许在手背试温以防烫伤嘱患者头偏向一侧，缓慢用吸管喝水5-10毫升，观察产妇有无呛咳听诊肠鸣音恢复，产妇无恶心、呕吐等不适，即可正常饮水（每次饮水量控制在200ml）如听诊肠鸣音未恢复，暂不予进水，间隔10-15分钟，再用吸管喝水5-10毫升，产妇无呛咳、恶心、呕吐等不适，听诊肠鸣音恢复，即可正常饮水（4）饮食宣教指引（由责任护士或辅助护士完成）剖宫产术后的产妇饮食：回室后6小时内，由责任护士评估，根据产妇情况协助产妇少量进水6小时后至肛门排气前可进清淡流质：如温开水、去油鸡汤、黑鱼汤、鸽子汤、瘦肉汤、菜汤（肛门未排气前忌食汤内的肉和菜，只能喝汤）。禁食流质：牛奶、豆浆、红糖水、果汁肛门排气后，可循序渐进、少量多餐的食用半流质饮食（粥，面条、馄饨、蒸鸡蛋），如无腹胀改普食，详见产妇正常饮食产妇正常饮食：原则不忌口，产后最初几天，产妇由于疲劳尚未恢复，消化能力减弱，应给予少量多餐饮食，每天5-6顿（糖尿病产妇遵循糖尿病饮食原则） 1易消化：如稀饭，面条，枣泥粥，碎菜粥，蛋花粥，馄饨，蛋糕，馒头，包子等。 2以优质蛋白为重点：如肉类采用筋少的瘦肉制成的肉末及肝，鱼，虾（对海鲜过敏者禁用）等。蛋类如煮，炒，蒸，水泡，冲蛋等。乳类如牛，羊乳，奶油制成的软点心。豆类如豆浆，豆花，豆腐干，煮烂的黄豆，绿豆等。 3摄入富含各种营养素的食物，多吃蔬菜水果：如西兰花，芹菜，青菜，土豆，水蜜桃，香蕉，葡萄，煮水果等含多种维生素的蔬菜水果，以保持大便通畅。如果是夏天，街上买回的西瓜可以直接食用；如果是冬天或从超市买回的的如水蜜桃、香蕉，太凉的切成块在微波炉里热一下再吃，产褥期切忌受凉。 4汤类：如骨头汤，黑鱼汤，鸽子汤，鸡汤、腰花汤等。但促进乳汁分泌的汤类要循序渐进，一般产后五天再喝，以防引起乳房胀痛，如鲫鱼汤，猪蹄汤，酒酿等。5阴道流血期间禁食桂圆，人参，鹿茸等大补的营养品，以防引起大出血。6红糖水促进排恶露，一般喝到产后十天左右。如果一直喝恶露会淋漓不尽。7禁食油脂多或用油煎炸的食物，吃得太油腻下来的奶水，宝宝吃了易得腹泻。如喝鸡汤时，上面一层厚厚的油撇掉不喝。 8不用强烈味道的调味剂如蒜，辣椒等辛辣刺激的东西。生姜可以用。引起乳汁分泌减少的食物尽量不要吃：如麦片粥、大麦茶。（5）减轻腹部切口疼痛指引（由责任护士或辅助护士完成）评估疼痛：了解疼痛程度（根据疼痛评估量表）；鉴别腹部疼痛的原因（切口痛或宫缩痛）；观察疼痛的诱发因素（翻身、咳嗽、运动等）；观察产妇是否有负性情绪（焦虑、恐惧）安慰产妇，减轻产妇的焦虑感，根据疼痛原因和程度对症处理保持安静的环境，护理活动应集中进行，勿过多打扰产妇指导产妇使用放松疗法：如深呼吸，自身调节想象等指导产妇采取舒适体位，分散产妇注意力（如给婴儿哺乳），取得家属的配合未使用镇痛泵的产妇，如疼痛严重，经上述处理无效，及时汇报医生后，遵医嘱予止痛药物，如哌替啶等对使用镇痛泵的产妇，观察并记录镇痛的效果，检查装置是否完好，有无管道破损和受阻现象，教会产妇正确使用并保护镇痛装置，若镇痛效果不佳时应及时和麻醉师联系按压宫底时，要动作轻柔，做好解释，注意保护腹部切口，纵切口的产妇术后6小时使用腹带，横切口的产妇取半卧位，以减轻腹部切口的张力；协助产妇翻身，安排舒适卧位术后鼓励产妇多饮水；喉头发痒时，指导产妇用双手轻压腹部切口，将痰轻咳至喉头，再将痰吐出保持适宜的室内温度、湿度，及时为产妇更换汗湿的衣裤，促进产妇舒适术后第一次下床，按协助下床活动流程进行，使用腹带，避免腹部用力观察产妇疼痛是否缓解(根据疼痛评估量表；询问食欲是否增加，睡眠质量是否提高) （6）协助新生儿早吸吮的工作指引（由责任护士或辅助护士完成）评估新生儿回室后Apper10，母婴无母乳喂养禁忌症新生儿完成预防接种后推入病房，恭喜产妇，与产妇核对婴儿胸牌、手圈、母婴巡回记录单 协助产妇采取舒适卧位，用温水擦拭两侧乳房，向产妇讲解婴儿早吸吮的目的，取得产妇理解与配合 向产妇示范正确挤奶方法，判断是否有乳汁分泌，并让产妇学会正确挤奶方法 抱婴儿至产妇身边，用母亲乳头触碰婴儿嘴唇，刺激婴儿主动吸吮，如婴儿不张嘴，可刺激婴儿（刺激脚底或捏耳垂）哭泣后张嘴，含住乳头及乳晕部分 婴儿含接正确后观察婴儿是否做到有效吸吮，并让产妇及家属学会观察告知产妇哺乳中注意勿堵塞婴儿鼻孔，称赞产妇做的很好婴儿吸吮15分钟后换另一侧乳房哺乳，注意产妇及婴儿均采取舒适卧位哺乳30分钟后（吸吮完毕）竖抱婴儿，以空掌拍背排气后将婴儿抱至婴儿车上，婴儿为侧卧位 向产妇及家属介绍婴儿安全管理制度和母乳喂养相关知识 备注：1母乳喂养禁忌症：母亲方面：传染性肝炎（大三阳）、痢疾、慢性肺结核的传染期，严重心脏病、子痫、癫痫、高血压伴心、肝、肾功能损害等。婴儿方面：苯丙酮尿症、枫糖血症、半乳糖血症为禁忌症，极低体重儿、胎龄30周，低血糖或潜在低血糖暂不喂母乳。2在指导产妇为婴儿喂奶过程中，要使用鼓励和积极向上的语言，树立产妇母乳喂养的信心3 如产妇无乳汁或母乳暂不能满足婴儿需要，早吸吮后要为婴儿添加配方奶粉4 母乳喂养相关知识：按需哺乳、如何判断婴儿是否吃饱、婴儿大小便的观察及如何判断婴儿冷热（7）协助床上翻身的工作指引（由责任护士或辅助护士完成）向产妇介绍翻身的目的和好处，评估产妇病情、床上活动的能力如果产妇能够自己翻身，先把两侧床栏拉好指导并协助产妇先慢慢向一侧移动移动后借助床栏的力量向另一侧翻身如果产妇不能够自己翻身，先将产妇仰卧，双手放于腹部，两腿屈曲采用分段移位法将产妇移向护士一侧的床边（先将头，肩和臀部移向床边，再将双下肢移向床边）护士一手置产妇的肩部，一手置臀部，两脚前后分开，利用自身体重向前推并翻转产妇，使其背向护士侧卧后置一枕头在后背，产妇下腿稍伸直，上腿屈曲上肢自由屈曲于胸前或枕旁，必要时可用两膝间置软枕翻身后注意保持尿管在位通畅（8）术后首次下床协助排尿(活动)指引（由责任护士和辅助护士共同完成）满足下列条件之一，即需协助排尿 产妇有排尿需求下腹部触诊提示膀胱充盈满足下列条件即提示可以协助产妇下床 产妇未合并其它疾病急性期（重度子痫前期、急性心衰、产后大出血、重度贫血等） 术后生命体征平稳，无头痛、头晕、心慌、气促等不适主诉如在术后6小时-术后24小时期间，产妇腹胀明显，肛门未排气，评估符合以上两个条件，汇报医生，经医生评估确认后可以协助产妇下床活动3-5分钟（根据产妇体力情况），每6小时一次，直至产妇腹胀缓解，肛门排气结合上述条件，进行肌力评估（要求各肌群满足肌力5级）： 护士双手掌分别置于患者双足底，嘱其双足下踩与护士推压力对抗；反之，护士双手掌分别置于患者双足背，嘱其双足上抬与护士按压力对抗；护士手掌分别置于患者膝盖和足背处，嘱其膝盖上抬与护士按压力对抗；反之，护士手掌置于患者膝下腘窝处， 嘱其双膝盖下压与护士抬举力对抗，评估其双足和小腿肌群肌力 护士双手掌置于患者大腿上部，嘱其大腿上抬与护士按压力对抗；反之，护士手掌置于患者大腿下部， 嘱其双膝盖下压与护士抬举力对抗，评估其大腿肌群肌力 护士双手分别置于患者两侧臀部近髂肌处用力上抬，嘱其压胯与护士抬举力对抗；反之，护士双手分别置于患者两侧髂前上棘处用力下压，嘱其抬胯与护士下压力对抗，评估其腰腹部肌群肌力 指导患者健侧上肢手与护士握拳，检测其握举力量；再指导患者曲肘与护士扳手，测试其上臂抵抗力 指导患者自行抬头，观察其颈部肌肉抬举力、触诊腹肌收缩力，观察是否有特殊不适。进行肌力评估过程中要密切观察心率和血压的变化，如未心电监护，评估时要注意观察患者面部表情，并告知患者切口如出现撕裂般疼痛要及时告知护士向产妇介绍下床活动的好处，以取得产妇的配合物品准备齐全：产妇衣裤、腹带、大单、被套、一次性中单配合使用腹带，下床前30分钟先将床头摇高至30-45度半卧位，观察产妇有无不适主诉支撑产妇后背（床头摇高至70-80度半卧位），协助产妇坐起1分钟，观察产妇有无不适主诉协助产妇移至床沿坐稳，再协助产妇起身站稳适应1-2分钟，观察产妇有无不适，产妇如无不适，在两人或一人搀扶下如厕；产妇如感不适，应暂停下床，不适解除后再协助其下床活动产妇排尿后，取纸巾擦拭患者会阴，系好裤带；协助产妇床边活动，更换床单元后帮其平卧整理床单元，观察产妇无不适，护士方可离开备注：1剖宫产术后早期下床活动的好处:有利于肠蠕动恢复，减轻术后腹胀及肠粘连；有利于子宫收缩及恶露的排出；预防下肢静脉血栓和肺部感染的发生；促进伤口愈合，早日康复2 协助产妇下床过程中要善于运用沟通技巧，如适时的表扬和鼓励，增强产妇的信心（9）减轻腹部胀气护理指引（由责任护士完成）倾听产妇主诉，进行腹部叩诊，了解产妇腹胀的程度了解产妇术后有无肛门排气，既往有无腹胀的病史汇报医生协助产妇下床活动5-10分钟护士双手用抚触油润滑，以肚脐为中心，顺时针进行腹部按摩50次遵医嘱指导产妇服用四磨汤，每日三次，每次20ml指导产妇避免进食引起腹胀的食物，如红糖水、牛奶、豆浆、果汁等如产妇肛门仍未排气，腹胀未好转，再次汇报医生根据产妇情况，遵医嘱指导产妇暂时禁食使用负压引流器，给产妇进行肛门排气倾听产妇主诉，了解腹胀程度有无减轻观察产妇病情，注意产妇有无排气产妇排气后，指导产妇刚开始少量多餐，适当下床活动，如无不适，逐渐增加进食量（10）预防新生儿黄疸的工作指引（由责任护士或辅助护士完成）向产妇及家属介绍黄疸发生的原因和临床表现、预防黄疸升高及治疗的方法评估新生儿父母的血型，排除新生儿溶血引起的病理性黄疸24小时内新生儿黄疸超过5mg/dl时，24小时后新生儿黄疸超过8mg/dl时通过给新生儿补奶，认真评估新生儿的吸吮力，并在巡回记录的备注栏内记录(如吸吮力好或欠佳) 根据评估情况督促并帮助产妇定时喂养(母乳、葡萄糖水、配方奶)，必要时根据医嘱喂服茵栀黄 护士认真观察护理干预后的效果，做好产妇及家属的解释工作，效果不好黄疸加重时及时通知医生备注：1、10%葡萄糖水由护士喂，不发给产妇2、父母血型不合或母亲患有肝炎的新生儿黄疸加重时及时通知医生3、早产儿和头皮有血肿的新生儿要注意观察每次吃奶的量和大小便情况（11）预防产后奶胀的工作指引（由责任护士或辅助护士完成）向产妇及家属讲解母乳喂养的好处，树立产妇母乳喂养信心评估产妇乳头是否凹陷、平坦或过大 乳头正常者，协助并指导产妇正确的喂哺姿势，每天喂哺8-10次每次哺乳时评估产妇给婴儿喂奶时是否做到有效吸吮如产妇乳头凹陷、平坦或过大，婴儿无法吸吮时，指导产妇正确牵拉乳头的方法每班进行母乳喂养尝试，必要时可使用辅助奶头协助并教会产妇及家属正确的吸奶和挤奶方法（湿敷、按摩、部位、手法）对于产妇乳汁无或少的，乳头凹陷的，在生后第二天即做乳房微波治疗，一天1-2次，每次50分钟每班至少评估一次产妇乳房充盈情况（挤奶或触摸乳房），产妇是否自感乳房胀痛，尤其是产后48-72小时多余的乳汁要及时排空（以乳房松软为准），以免引起乳汁淤积，造成奶胀，挤奶后用温水毛巾湿敷乳房，以减轻胀痛进行饮食指导：分娩后不要急于多喝下奶的汤，最好在汤内加通草，下奶汤适于在乳腺管畅通后再喝（一般为分娩后5-7天）（12）母婴床旁宣教工作指引（由办公护士或辅助护士完成）目的：通过个性化的健康宣教和指导，使产妇及家属掌握相关的产后康复知识及新生儿护理知识准备：车子、毛毯、两个娃娃模型、治疗盘、婴儿衣物、尿布湿、沐浴露、抚触油、护臀霜、棉签、宣教手册等用物 评估需要做床旁宣教的产妇，做好解释工作（床旁宣教的目的），取得产妇及家属的理解和合作推床旁护理车至病房，为产妇安置舒适体位 新生儿