护理不良事件与隐患缺陷上报制度.doc

关于成立护理安全（不良）事件与隐患缺陷上报质控小组的通知各科室：为切实加强我院护理安全管理，增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷发生，持续改进护理质量，特成立我院护理安全（不良）事件与隐患缺陷上报质控小组，并制定不良事件上报制度，现将有关事项通知如下：1、 护理安全（不良）事件与隐患缺陷上报质控小组人员构成组长：李泓 副组长：任巧玲、曾伟成（质控员）成员：张造、李志奇、孙艳、刘惠、余爱媛、肖敏、李风华、喻荣、谢萍、徐青青、廖金芳、黄明霞、章桂娇2、 护理安全（不良）事件与隐患缺陷上报制度（1） 护理不良事件的定义：护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担和压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。（2） 上报范围1、 可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2、 濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。（3） 护理部实行非惩罚性、保密性上报制度，旨在鼓励护士自觉、主动发现临床工作中的护理隐患，及时上报，护理部组织人员进行分析、反馈，避免及防范护理不良事件的发生，保障医疗安全。1、 发现护理安全（不良）事件及隐患缺陷时根据具体内容的不同可选择使用附表一或附表二进行上报，认真填写，叙述完整。（遇严重护理不良事件时，应在事件发生6小时内及时上报，事件发生时应首先采取措施将损害降至最低）2、 登记表可以通过纸质、邮箱（）上报护理部。紧急情况可电话上报，止损措施处理完成后及时补填上报表。3、 护理部收到上报表后主动与报告人联系，了解具体情况，提出初步意见，必要时立即组织事件相关的质控小组成员及相关部门进行讨论，制定整改措施。4、 将整改措施反馈临床，共同防范同类护理安全（不良）事件及隐患的发生。5、 根据事件内容定出事件反馈效果1-3个月观察期，观察期结束未发生不良事件者填写事件小结，存档。如隐患仍然存在，返回处理流程第三条。6、 对主动上报的护理不良事件的责任人或科室，根据给病人造成的够过，经小组讨论可酌情减轻或免于处罚。主动上报的非责任人，给予奖励。7、 对主动上报护理缺陷、隐患的，对临床工作有建设性意见的，考虑给予上报人奖励。8、 对发生差错隐瞒不报者，一经查出，严肃处理。3、 压疮护理质控小组 （一）人员组成组长：李泓成员：曾伟成、张造、李志奇、孙艳（2） 工作职责 1、各科室接待新病人入院，尤其是压疮高危患者时应进行压疮的危险性评估，符合难免压疮基本条件的患者按照压疮评估及登记表中的Braden评分标准进行评分，评分15分时填写压疮评估及登记表（见附表三）由护士长审核后上报护理部。 2、护理部接到上报后进行核实，确实符合难免压疮情况的给予审批。 3、质控小组对上报的疑难病例应进行护理会诊，制定预防措施，病区根据患者情况实施护理，质控小组每周查房并听取病区汇报12次，对护理措施及效果进行总结，及时修正、调整护理措施，并在护士长例会上进行经验交流与讨论。四、防跌倒、坠床护理质控小组（一）人员组成组长：李泓成员：任巧玲、曾伟成、张造、李志奇、孙艳、谢萍、吁荣、徐青青、章桂娇（二）工作职责 1、各科室接待新病人入院， 均应填写患者跌倒、坠床危险因素评估单。2、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按不良事件流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。3、此评估表保留至患者出院半年。附件一：护理不良事件上报表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 1、入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分2、不良事件类型：运送中病情变化 误吸/窒息 院内压疮 坠床 跌倒 走失 自杀 猝死 吸入异物导管脱落/拔出 识别患者错误 给药错误 输血错误 输液反应 感染 暴力行为针刺伤 咬破体温表 割伤 外伤/烫伤 烧伤（火电）火灾 失窃 蓄意破坏医疗材料故障 仪器故障 争吵/打架 其他3、患者情况：（1）不良事件发生前生命体征：T ,P 次/min,R 次/min,BP mmHg精神状态：神志清 有定向力 不安 无定向力 浅昏迷 昏迷 深昏迷 其他（2）不良事件发生后生命体征：T ,P 次/min,R 次/min,BP mmHg精神状态：神志清 有定向力 不安 无定向力 浅昏迷 昏迷 深昏迷 其他运动：独立 辅助支持 限制在床/轮椅4、不良事件发生地点：病房 治疗室 换药室 处置室 走廊 厕所 病区外5、不良事件发生原因：患者生理因素（年老体弱 久病不愈 病情恶化） 患者心理因素（情绪不稳 精神失常） 人为因素 医疗材料故障 仪器故障设备故障 场地 环境因素 酒瘾 毒瘾 与制度有关 与流程有关 其他6、不良事件发生的事实（包括发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：7、不良事件发生时处理方法：（当班护士填写）立即通知医生，时间：于 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者。立即通知（科室护士长 总值班）时间：于 时 分收缴危险物品 加强护理防范 予以权威及支持 请家属亲友多注意当班护士签名： 8、不良事件发生后处理方法：（科室护士长填写）报告护理部 报告医务部 报告相关职能科室 在职教育 个案分析 科室护士会讨论9、科室讨论分析：（科室护士长填写）10、改进意见（科室护士长填写）护士长签名： 11、护理部意见：护理部主任签名： 附件二：护理隐患/缺陷上报表日期： 科室： 报告人：案 例 描 述原 因 分 析改 进 措 施注：不管您是在报纸、杂志上看到的，还是发生在您身边的真实事例，请将您知道的护理隐患/缺陷告诉我们，让我们共同想办法，让这类事情在我们工作中永远没有出现的机会，非常感谢您的参与。附件三：南昌三三四医院压 疮 评 估 表患者姓名： 年龄： 病室床号： 住院号： 护理级别：入院诊断： 入院日期：病情简介：申报难免压疮基本条件评估(基本条件：因病情需要严格限制翻身)：1、中枢神经系统损伤病人： 脑卒中 脑部外伤 脊髓损伤 不明原因2、骨盆骨折 有 无3、生命体征不稳定 是 否4、心力衰竭 级 是 否5、其他 （ ）申报难免压疮必备条件评估： 得分_分评估项目1分2分3分4分1、精神状态 清醒 淡漠 混乱 昏迷2、大便情况 能控制 偶尔失禁 完全失禁但无腹泻 完全失禁伴腹泻3、小便情况 能控制或留置导尿 偶尔失禁 经常失禁 完全失禁4、皮肤感觉 感觉正常 感觉异常 感觉迟钝 感觉丧失5、皮肤状况 弹性好 皮肤干燥老化 脱水或轻度水肿或高热多汗 中度或严重水肿6、营养状况 营养好 营养稍差 营养差 恶液质在具备基本条件基础上，必备条件评分超过15分(ICU除去精神状态，评分超过12分)可申报难免压疮。难免压疮申报： 是 否院前压疮情况反馈(包括部位、面积、程度)：患者或家属意见： 以上报告情况属实，签名为证。患者或家属签名： 日期：报告护士签字： 报告日期： 护士长签字：护理部签字： 日期： 院内压疮情况反馈(包括发现时间、部位、面积、程度)：当班护士： 护士长： 护理部：日期跟踪情况患者出科时压疮转归情况记录：出科时间_年_月_日 出科类别：出院 死亡 转科难免压疮情况： 发生 未发生已发压疮情况： 治愈 好转 未愈 恶化压疮评估单的使用要求：1、患者入院时，护士首先对其进行压疮的危险性评估，仔细进行护理体检，对于符合难免压疮基本条件（病情需要严格限制翻身）的患者，进行必备条件（如神志、大小便、皮肤、营养等状况）的危险性评分（Braden评分），普通病房患者评分超过15分，ICU除去精神状态，评分超过12分，可申报难免压疮；并要检查患者有无院前压疮。对于压疮发生的危险性高或（和）存在院前压疮的患者，要及时填写压疮评估单，制定皮肤护理计划，建立翻身卡，实施有效护理措施，并在护理记录单中详细记录。2、压疮评估单先由患者或家属确认签字，再由病区护士长审核签名，最后上交护理部，由护理部到科室核实情况后审批。评估单一式两份，一份护理部存档，一份留于科室保存。3、住院期间患者出现压疮危险性增高时，按以上程序进行难免压疮评估申报。4、住院期间患者出现新发压疮：（1）如之前已申报并被批复为难免压疮，由当班护士在科室保存的压疮评估单“院内压疮情况反馈”记录栏内按要求填写，24h内通知护理部；（2）如之前未申报或未被批复为难免压疮的院内发生褥疮，则列为一项科室护理缺陷，给予严惩，并由当班护士逐项补写压疮评估单。5、患者离开病区（包括出院、转科、死亡）时，在相应栏内，记录压疮转归情况。附： 压疮发生危险因素评估诺顿评分参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分数43214321432143214321如果诺顿评分小于14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。南昌三三四医院患者跌倒、坠床危险因素评估单科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入院/转入日期： 评估项目病情分值评 估 日 期年龄70岁或5分为高度危险。