护理技术操作常见并发症的预防与处理.doc

神经外科护理技术操作常见并发症的预防与处理一、 静脉输液的并发症1.药物外渗（化疗药、甘露醇等高渗药物）预防措施：（1） 选择合适的血管：有弹性、回流通畅，选择便于观察和穿刺的部位。（2） 进针角度合适、留置针完全送入血管内。在输液过程中，采用持续湿热敷穿刺肢体，以热疗改善局部血液循环，加快静脉回流，增强局部新陈代谢，有助于血管壁创伤修复。（3） 留置针固定牢固，如患者躁动不安可采用弹力绷带加强固定，松紧适宜，必要时适当约束肢体。患者贴膜松动、卷边应立即更换。（4） 做好健康宣教，嘱患者避免留置针侧肢体过度活动, 置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴等。同时注意穿刺部位上方衣物勿过紧,如穿刺部位发生疼痛、红肿等症状，应立即停止液体输入并呼叫医护人员处理。（5） 尽量减少同一静脉连续输液的次数。（6） 加强巡视，加强对穿刺部位的观察及护理，做到床旁交接班。 如发生药物外渗应立即进行以下处理流程：（1） 立即停止输入药物，注射器接可来福尽量回抽药物，以清除残留在留置针及延长管内的药液。（2） 及时报告护士长及主治医师。（3） 一般药物继续输生理盐水20ml，输毕后拔针。（4） 特殊药物外渗接原针头在外渗部位注入适量解毒剂。（5） 扇形局部封闭，用药：醋酸泼尼松1ml+普鲁卡因10ml，封闭面积要覆盖外渗部位。（6） 抬高患肢。（7） 外渗24小时后改用静脉炎软膏或如意金黄散中药外敷。（8） 3天内不要沾水。（9） 严重的局部组织损伤或坏死，要上报护理部。 2、静脉炎预防措施：（1） 选择合适的血管：有弹性、回流通畅，尽量从血管远端开始，力争一次穿刺成功。（2） 留置针穿刺前检查包装及有效期，严格遵守无菌技术操作原则，定时更换敷料，敷料有血液渗出或污染时及时更换，防止细菌性静脉炎产生。（3） 在输液过程中，采用持续湿热敷穿刺肢体，以热疗改善局部血液循环，加快静脉回流，增强局部新陈代谢，有助于血管壁创伤修复。（4） 输入高浓度、刺激性药物前后应用生理盐水冲管,以减少静脉炎的发生。（5） 尽量减少同一静脉连续输液的次数。（6） 做好健康宣教，嘱患者避免留置针侧肢体过度活动, 置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴等，同时注意穿刺部位上方衣物勿过紧,如穿刺部位血管红、肿、热、痛,并伴有发热，应立即停止液体输入并呼叫医护人员处理。如发生静脉炎立即进行以下处理流程：（1） 立即停止输入药物。（2） 及时报告护士长及主治医师。（3） 冷敷24小时，可减轻末梢神经敏感性，减轻疼痛。（4） 硫酸镁湿敷。（5） 如意金黄散外敷。（6） 涂抹美洛迦，并给于美皮康贴敷。（7） 如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。 3、发热反应预防措施：（1） 严格无菌操作及三查八对，输液前认真检查一次性无菌物品、药品的有效期及包装。检查溶液瓶口有无松动、裂缝，对光检查有无杂质。（2） 需24小时连续输液者,应每天更换输液器,药液应现配现用。（3） 同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。（4） 中草药针剂应与葡萄糖注射液混配稀释后静脉滴注，不宜与生理盐水混配。原因为中草药针剂与生理盐水配伍后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。（5） 静滴含K + 、Ca 2+ 、Mg 2+ 等离子的药物时，如滴速过快敏感患者可引起输液反应。对体质较弱或敏感患者一定要控制滴速。如发生发热反应应立即进行以下处理流程：（1） 立即停止此液体的输入，抽出头皮针中的残留液体，更换输液器、换液体。（2） 同时报告医生并遵医嘱给药。（3） 情况严重者就地抢救。（4） 观察、记录患者的生命体征和抢救经过。（5） 及时报告医院感染办、消毒供应中心、护理部、药剂科。（6） 保留输液器和药液由感染办送化验检查，应按实物封存程序对实物进行封存。4、输液器管路滑脱预防措施：（1） 做好导管滑脱风险评估及监控。（2） 做好安全教育，在输液过程中注意保持管路与身体同步，防止牵拉、扭曲。如管路不慎脱落，立即呼叫医护人员处理。（3） 对于意识不清或情绪异常的患者，应加强固定，必要时使用约束带约束两上肢，同时观察局部血液循环情况。如输液器滑脱应立即进行以下处理流程：（1） 立即关闭脱落的输液管路。（2） 遵循无菌原则重新更换输液管路。二、皮内注射的并发症 1、皮试药物过敏反应预防措施：（1） 护理人员给患者进行皮试操作前，必须携带肾上腺素以备紧急情况使用。（2） 询问病人有无过敏史，有过敏史者严禁皮试。（3） 过敏试验液应先用现配，配置好的皮试液在注射器内只能保留2小时。（4） 凡首次使用该药物并停药72小时以上者，必须重新做过敏试验。（5） 皮试过程中，病人不得离开病室。（6） 该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，立即报告医师，禁用此药。并在病历、床头及一览表上用红笔做好阳性标识。如发生过敏反应应立即进行以下处理流程：（1） 如反应较轻者，报告医师给予对症处理。（2） 一旦发生过敏性休克，就地抢救，并迅速报告医师及护士长。（3） 立即平卧，遵医嘱皮下注射盐酸肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30分钟再次皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险，注意保暖。（4） 给予氧气吸入，呼吸抑制时遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。（5） 迅速建立静脉通路，补充血容量。遵医嘱给药。（6） 发生心跳骤停，立即行心肺复苏等抢救措施。（7） 观察记录患者的生命体征、尿量及其他临床变化。（8） 6小时内完成抢救记录。2、皮试可疑阳性反应预防措施：（1） 操作前询问患者有无对酒精过敏，过敏者可用新洁尔灭消毒局部皮肤。（2） 操作熟练，针头斜面向上，与皮肤呈5度角刺入皮内，减少针头对皮肤的不良刺激。（3） 禁用碘酊消毒，以免影响结果。（4） 做好宣教，嘱患者不要揉搓、摩擦皮试部位，以免引起局部皮肤发红，影响判断。如为皮试可疑阳性反应应立即进行以下处理流程：（1） 报告护士长。（2） 如消毒时未出现红晕，应排除对酒精过敏，可在对侧前臂做酒精对照，也可用0.1%的新洁尔灭消毒局部皮肤，做生理盐水对照。（3） 做好患者及家属的解释工作。三、皮下注射的并发症 1、皮下血肿预防措施：（1） 正确选择注射部位，避免刺伤血管。（2） 注射完毕后，重视做好局部按压工作。按压部位要准确、时间要充分，尤其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。（3） 如针头刺破血管，立即拔针、按压注射部位。更换注射部位重新注射。（4） 拔针后针口少量出血者，予以重新按压注射部位。如发生皮下出血应进行以下处理流程：（1） 皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固。（2） 涂抹美洛迦，并给于美皮康贴敷。（3） 48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。2、硬结形成 预防措施：（1） 熟练掌握注射深度，注射时，针头斜面向上与皮肤呈30 40角快速刺入皮下，深度为针梗的12一23。（2） 操作前，选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用，避免在同一处多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。 （3） 注射药量不宜过多，少于2ml为宜。推药时，速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。（4） 护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。做好皮肤消毒，防止注射部位感染。如发生皮下硬结形成应进行以下处理流程：（1） 用50%硫酸镁湿热敷。（2） 取新鲜马铃薯切片外敷硬结处。（3） 涂抹美洛迦，并给于美皮康贴敷。3、低血糖反应 预防措施：（1） 严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规 程，经 常更换注射部位。对使用胰岛素的病人多次反复进行有关糖尿病 知识、胰岛素注射有关知识的宣教， 直到病人掌握为止。（2） 准确抽吸药液剂量。（3） 根据病人的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组 织。如 对体质消瘦、皮下脂肪少的病人，应捏起注射部 位皮肤并减少 进针角度注射。 （4） 避免注入皮下小静脉血管中。推药前要回抽，无回血方可注射。 （5） 注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。 （6） 注射胰岛素后，密切病人情况。如发生低血糖反应应立即进行以下处理流程：（1） 如发生低血糖症状，立即监测血糖。（2） 同时报告医师。（3） 同时口服糖水等易吸收的碳水化合物。严重者可静脉推注50%葡萄糖40-60ml。四、肌肉注射的并发症硬结形成 预防措施：（1） 熟练掌握注射深度，注射时，快速垂直刺入肌肉组织，深度针梗的2/3。（2） 长期注射患者,应有计划的轮换注射部位，避免在同一处多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。 （3） 注射难于吸收的药物,刺激性较强的药物或给肥胖患者注射时,应作深部肌肉注射。（4） 护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。（5） 做好皮肤消毒，防止注射部位感染。如发生皮下硬结形成应进行以下处理流程：（1） 对体质较差,局部循环不良者,注射后可行局部热敷硬结部位。（2） 取新鲜马铃薯切片外敷硬结处。（3） 涂抹美洛迦，并给于美皮康贴敷。五、留置尿管的并发症 1、留置尿管脱落预防措施：（1） 做好导管滑脱风险评估及监控。（2） 熟练掌握导尿管的结构性能、特点、使用注意事项、留置和拔管方法。（3） 选择型号适宜的导尿管，用前仔细检查是否完好无损，气囊有无漏气、漏液，有无抽吸不畅等现象。（4） 老年人尿道口萎缩，肌肉松弛，可适量增加水囊注水量，防止尿管自行脱出。（5） 患者在翻身搬运过程中，应妥善固定好尿管，防止牵拉过度，导管脱出。（6） 留置尿管期间，应注意观察气囊充盈度，以防滑脱，可每日回抽气囊液后再重新注入。（7） 连接尿袋后应将尿袋牢固固定于床边并经常巡视，做到床旁交接班。（8） 做好健康宣教，向患者及家属解释留置尿管的目的，以取得他们的理解和配合，告知不得自行拔除尿管，有精神异常、意识不清、小儿患者或不合作者给予适当约束，以免将尿管强行脱出，损伤尿道黏膜，甚至出现血尿。如发生尿管脱落立即进行以下处理流程：（1） 立即协助病人保持合适体位，安慰病人。（2） 及时报告护士长及主治医师。（3） 做好患者及家属的解释工作。（4） 根据医嘱采取相应的措施（如：立即更换导管）。（5） 观察病人生命体征及导管局部情况，做好记录。（6） 重新做好管道滑脱的风险评估和安全教育。2、泌尿系感染预防措施：（1） 行留置导尿过程中，严格执行无菌技术操作及导尿流程。（2） 按医嘱给予会阴清洗2/日。（3） 保持床单位清洁、干燥。（4） 嘱患者多饮水，以达到冲洗尿道的作用。（5） 定时更换尿管及尿袋，每7天进行一次尿培养，结果不符合标准给予进一步处理。 如发生泌尿系感染立即进行以下处理流程：（1） 立即报告护士长及主治医师。（2） 根据尿培养结果，遵医嘱给予抗生素控制感染。（3） 严格无菌操作下给予更换留置尿管及尿袋。（4） 遵医嘱给予膀胱冲洗。六、鼻饲的并发症1、胃管脱出 预防措施：（1） 做好导管滑脱风险评估及监控。（2） 加强护患沟通，耐心解释胃管在治疗中的重要作用，取得病人信任从而积极配合，避免自行拔管。（3） 对于意识不清或情绪异常的患者，应加强固定，必要时使用约束带约束两上肢，同时观察局部血液循环情况。 （4） 妥善固定，用“Y”形胶布在鼻梁固定。（5） 当患者变换体位时，注意保持管路与身体同步，防止牵拉、扭曲。（6） 加强巡视，做到床旁交接班。如发生胃管脱出立即进行以下处理流程：（1） 观察患者情况，安慰患者。（2） 及时报告护士长及主治医师。（3） 根据医嘱采取相应的措施（如：立即更换导管）。（4） 重新做好管道滑脱的风险评估和安全教育。2、 胃管堵塞 预防措施：（1） 在鼻饲前后用2030ml温开水冲管1次。（2） 尽量不用胃管注药，如必要时将药物碾碎呈粉状，充分溶解后注入。（3） 鼻饲液充分调匀，避免浓度过高、粘稠度大。（4） 自配鼻饲液用两层纱布过滤后再注入。 如发生胃管堵塞立即进行以下处理流程：（1） 及时报告护士长及主治医师。（2） 做好患者及家属的解释工作。（3） 采用温热水加压冲洗导管的方法排除堵塞。（4） 如堵塞不能排除，根据医嘱采取相应的措施（如：立即更换胃管）。 3、 误吸预防措施：（1） 在为患者插管时要注意根据患者的具体情况，采用适宜的置管方 法及技巧以防误入气管或盘折在口腔及食管内。（2） 加强胃管固定，防止移位。（3） 每次注食前应准确无误地判断胃管是否在胃内，每次灌注流质饮食前后用适量温开水冲洗管道。（4） 置管后首次灌注约 ，如患者无不适感，则可 灌注 次，并逐渐增至 左右。（5） 及时清除口腔内分泌物，在鼻饲后 内尽量不吸痰，若需翻身、拍背应在鼻饲前进行。鼻饲时把床头抬高 度 角或取半坐卧位。 灌注完毕后维持体位 ，防止因体位过低食物逆流发生误吸。 （6） 长期卧床患者根据情况鼓励或协助其做主动或被动活动，促进胃 肠蠕动，减轻胃潴留。如发生误吸立即进行以下处理流程：（1） 立即报告护士长及主治医师。（2） 使患者侧卧，扣拍背部，尽可能排出误吸物。（3） 监测生命体征。如有呼吸困难，出现紫绀，立即进行负压吸引，吸出呼吸道异物。（4） 遵医嘱进行抢救，开放静脉通路，备好抢救物品，做好抢救记录。（5） 做好患者及家属的心理护理。七、口腔护理的并发症误吸预防措施：（1） 有活动义齿者，协助取下。（2） 棉球湿度适宜，昏迷病人禁用过湿棉球，禁注入漱口液漱口，防止病人误吸。擦拭过程中用棉球将血管钳前端包裹，避免损伤病人口腔黏膜。（3） 操作前后清点棉球数目，以防遗留口腔内。（4） 操作过程中要用止血钳夹紧棉球，防止脱落。 如进行口腔护理时发生误吸应立即进行以下处理