心血管病例讨论一.ppt

心血管病例一 病例特点诊断 诊断依据鉴别诊断并发症处理原则 病例特点 中年女性 慢性病程 急性加重 患者于21年前经常出现心悸气促 咳嗽 偶发咯血丝痰 10年前出现劳力性呼吸困难 既往少年期曾出现四肢关节疼痛 近月来症状加重 稍活动既有气促 胸闷 心悸 咳嗽 伴有尿量减少 双下肢浮肿 夜间需取半卧位 起病以来 无晕厥 胸痛 无咳粉红色泡沫样痰 发热 呕吐 体查 咽稍充血 扁桃体 度肿大 脉率加快 呼吸频率加快 唇发绀 颈静脉怒张 肝颈回流征阳性 叩诊呈清音 呼吸音粗 两肺底闻及少许湿啰音 心尖搏动范围增大并房颤 心尖部可闻及隆隆样局限性舒张期杂音伴舒张期震颤 GrahamSteell杂音 P2亢进 双下肢轻度凹陷性浮肿 实验室检查 白细胞总数升高 血BUN增高 血钾和血钠降低 ASO阳性 血沉升高 风湿三项升高 CRP阳性 RF阳性 影像学检查 X线 双上肺纹理明显增粗并提示左房右室增大 UCG 示二尖瓣活动双峰消失 呈城墙样改变 左房 右室增大 瓣口面积 1c EKG 提示房颤 诊断 诊断依据 1 慢性风湿性心脏病 重度二尖瓣狭窄 心房颤动2 右心衰竭心功能IV级右心室肥厚 左心房增大3 急性咽峡炎 1 慢性风湿性心脏病 重度二尖瓣狭窄 中年女性 慢性病程 急性加重 患者于21年前经常出现心悸气促 10年前出现劳力性呼吸困难 进行性加重 咳嗽 偶发咯血丝痰 既往曾出现四肢关节疼痛 心尖部可闻及隆隆样局限性舒张期杂音伴舒张期震颤 GrahamSteell杂音 P2亢进 AS0阳性ESR 风湿三项PEG CIC CRP阳性RF1 40阳性 UCG 示二尖瓣活动双峰消失 呈城墙样改变 左房 右室增大 瓣口面积 1c 心房颤动 心率快 心率大于脉率 心律不齐 心音强弱不等 2 右心衰竭 近月来症状加重 稍活动既有气促 胸闷 心悸 咳嗽 伴有尿量减少 双下肢浮肿 夜间需取半卧位 颈静脉怒张 肝颈回流征阳性 胸骨左缘第2 3肋间可闻舒张期2 6哈气样杂音 P2 A2 肝右肋缘下约3cm 双下肢轻度凹陷性浮肿 影像学检查和UCG 提示左房 右室增大 3 急性咽峡炎 1 咽稍充血 扁桃体 度肿大2 ASO阳性3 WBC11 2 10 9N82 鉴别诊断 1 主动脉瓣关闭不全支持点 心尖部舒张期隆隆样杂音不支持点 二尖瓣狭窄杂音特点 粗糙 递增型舒张中晚期杂音 常伴震颤 右室 左房增大 后者较柔和 无震颤 递减型 常无伴房颤 有左室增大 系相对性二尖瓣狭窄所致 彩色多普勒证实无返流血流信号 2 慢性肺心病支持点 1 劳累后心悸 气促21年 咳嗽10年2 唇发绀 P2 A23 有右心衰体征 颈静脉怒张 肝颈回流征阳性 肝右肋缘下3cm 双下肢轻凹陷性浮肿不支持点 1 少年期曾出现四肢关节疼痛 风湿三项PEG CIC408 RF1 40阳性2 X线 UCG EKG不支持 3 左房黏液瘤支持点心尖部可闻及4 6级隆隆样局限性舒张期杂音不支持点1 未闻及肿瘤扑落音2 UCG未见左心房团块状回声反射 4 系统性红斑狼疮支持点1 中年女性 心尖部可闻及4 6级隆隆样局限性舒张期杂音3 ASO阳性 ESR47mm h CRP阳性 RF1 40阳性不支持点未见颊部红斑 盘状红斑 贫血等 并发症 该患者已经出现的并发症 1 房颤2 右心衰竭可能还会出现的并发症 1 急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症 表现为突然出现的重度呼吸困难和发绀 不能平卧 咳粉红色泡沫痰 双肺布满干 湿啰音 2 血栓栓塞 常继发于房颤 3 感染性心内膜炎 较少见 4 肺部感染 有肺淤血易合并肺部感染 处理原则 1 一般治疗预防性抗风湿热治疗 预防感染性心内膜炎 避免剧烈体力运动 限制钠盐摄入 间断使用利尿剂 2 并发症治疗 右心衰 应取坐位 同时使用镇静剂和利尿剂 降低肺动脉压 急性肺水肿的抢救 急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似 不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药 当出现快速房颤时 才需选用西地兰降低心室律 当急性发作伴快速室律时 首选西地兰降低心室律 处理原则 控制和消除心房颤动 急性 静注洋地