新护理应知应会.doc

新护理应知应会知识围手术期重点环节管理应急预案与处理程序应急预案：1、按医嘱作好术前准备，如：备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。 2、术前物品准备：根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。3、严格查对手术病人身份，认真填写病区与手术室病人交接登记本4、正确安置病人手术体位，防止压疮和神经损伤；正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。5、手术结束后，与病房护士认真进行交接，准确填写手术室与病区手术病人交接登记本。运送途中注意安全、严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。6、体位：腰麻去枕平卧6h，全麻清醒后即可给予合适体位。7、定时测量并记录T、P、R、BP；观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染征象；妥善固定各种引流管，保持引流通畅，严密观察并记录引流液的色、质、量等；发现异常，及时通知医生。8、局麻或小手术患者麻醉反应消失后即可视情况给予合理饮食；消化道手术：一般术后3天禁食，待肛门排气拔除胃管后，给予少量饮水，第2日给予流质9、鼓励病人深呼吸，协助翻身、拍背、咳嗽、排痰，可预防肺部并发症； 10、鼓励早期活动，促进血液循环，利于伤口愈合及防止压疮和下肢静脉血栓；促进肠蠕动，防止腹胀和肠粘连；防止尿潴留的发生。11、遵医嘱用药、输血、换药等.12、积极开展手术患者术后康复训练指导，做好相关护理记录，促进患者早日康复。处理程序：1、发生手术患者、手术部位错误，立即停止手术，配合医生处置患者，将危害减少到最小。2、患者发生坠床跌倒，气管插管、各种引流管脱落等不良事件，立即配合医生处置患者，将危害减少到最小，并报告护士长、护理部。3、发生用药、输血反应立即报告医生，积极配合医生处理，按有关程序对药物及输液器进行封存，报告科主任、护士长、护理部、药剂科等。4、发现术后大量出血，立即加快输液、输血；同时通知医生，必要时行手术止血。5、发生切口裂开，嘱病人卧床，用无菌生理盐水纱布覆盖，并用腹带包扎，立即通知医生送手术室重行缝合处理。57常用仪器、设备使用应急管理预案（1）心电监护仪突然出现故障应立即更换，必要时用手动血压计测量血压，立即通知设备科维修并做好标记，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜内。（2）除颤仪突然出现故障应立即更换，并立即通知设备科维修并做好标记，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜内。（3）电动吸痰器装置突然出现故障应立即更换用注射器抽吸吸痰法，不得中断病人抢救，并立即通知设备科检修，已坏或有故障的仪器标记明显不得出现在仪器柜内。（4）电图机突然出现故障应立即检查故障出现原因，并同时通知设备科检修及通知心电图室完成心电图记录，已坏或有故障的仪器标记明显不得出现在病房内。（5）简易呼吸器使用中若呼吸囊出现故障、漏气等应立即更换呼吸囊，已坏或有故障的仪器标记明显并通知设备科检修，已坏的抢救仪器不得出现在抢救车内。（6）、输液泵使用中出现报警等故障，应立即检查报警原因，必要时更换输液泵同时通知设备科检修，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜。（7）射泵使用中出现报警等故障，应立即检查报警原因，必要时更换注射泵同时通知设备科检修，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜。1采集标本重点环节管理应急预案：（1）、正确审核病人标本采集医嘱，双人核对。（2）、按照标本采集规定选用合适的容器。（3）、标本采集前，正确发放容器，嘱咐病人做好标本采集前工作，并告之相关注意事项。（4）、采集标本时，再次核对病人信息是否正确。（5）、按照相应的操作规范进行采集。（6）、符合病人信息及标本类型。（7）、标本应在规定的时限内及时安全送检。（8）、采集标本时做好职业防护。2采集标本重点环节管理处理程序：（1）、护士发现采集标本错误，立即停止送检，重新采集标本，并做好解释。（2）、发现标本有误或检验结果有质疑，立即核查，通知医生，做好解释，重新采集标本。（3）、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本撒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，立即按医疗垃圾处理标本，重新采集标本。3输血重点环节管理应急预案：（1）、临床护理人员发现输血患者出现输血不良反应时，应立即停止输血，更换输血管，用生理盐水维持静脉通道。（2）立即报告值班医生或护士长，遵医嘱给予抗过敏药物。（3）病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。（4）若是一般过敏反应，应密切观察病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。(5)按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。(6)、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者的血样一起送输血科，与输血科共同调查分析输血不良反应发生的原因以确定进一步的处理治疗方案。(7)、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。4输血重点环节管理处理程序：(l)、严格执行三查八对制度（三查：血液的有效期、血液的质量和输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、血瓶号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类和剂量），必须经两人核对并签字。(2)、血液放置不可过久，以防变质，不能过凉，防止患者出现不良反应。(3)、输血前再次核对。(4)、输血过程中严格执行查对制度及无菌技术操作规程。(5)、输血期间加强巡视，严格观察患者病情和有无输血反应，一旦患者出现发热、皮肤瘙痒等不适反应，应及时通知医生，减慢输血速度或停止输血，保留余血以各检查分析原因，对症治疗和护理。(6)、护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者输血后的反应，及时发现问题及时处理。(7)、患者家属有异议时，立即按有关程序对血袋、输血器进行封存。(8)、由院领导、护理部主任、科护士长检查核对医嘱、输血记录单、交叉合血实验报告单与使用患者有无错误，明确责任。5用药重点环节管理应急预案(1)、用药前严格执行三查七对制度。(2)、治疗用药时严格执行无菌技术操作规程。(3)、使用易过敏药物前需做皮肤过敏试验，同时备好抢救药物。(4)、几种药物同时使用时，注意药物配伍禁忌。(5)、用药过程中严密观察药物疗效及不良反应并记录。(6)、如发生药物不良反应时立即报告医生，积极配合医生处理。6用药重点环节管理处理程序（1）、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体及输液器。（2）、及时报告医生并遵医嘱处理。（3）、病情严重者就地抢救，必要时予CPR，口服给药者清除胃内容物。（4）、记录患者生命体征、一般情况及抢救过程。（5）、报告科主任、护士长、护理部、药剂科及检验科。（6）、保留输液器及药物送检。（7）、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、药物安培及输液器进行封存。（8）、由院领导、护理部主任、科护士长检查核对医嘱、治疗单、药物安培与使用患者有无错误，明确责任。7治疗重点环节管理应急预案（1）、各项治疗操作前严格执行查对制度。（2）、特殊操作前备齐相关抢救药品、物品，做好防范措施。（3）、各项治疗操作前必须严格执行无菌技术及操作规程。（4）、注意做好标准预防及职业防护。（5）、治疗操作过程中严密观察患者生命体征及病情变化，并做好记录。（6）、如患者出现严重并发症立即报告医生，积极配合医生处理。8治疗重点环节管理处理程序：（1）、立即停止操作，及时报告医生并遵医嘱处理。（2）、安抚患者及家属，做好解释工作。(3).报告科主任、护士长、护理部。(4)、严密观察病情变化，记录生命体征、一般情况及处理措施。(5). 患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、药物安培及输液器进行封存。(6).由院领导、护理部主任、科护士长检查核对医嘱、治疗单、药物安培与使用患者等环节有无错误，明确责任。9常用仪器、设备使用应急管理预案及处理措施（1）、心电监护仪突然出现故障应立即更换，必要时用手动血压计测量血压，立即通知设备科维修并做好标记，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜内。（2）、电动吸痰器装置突然出现故障应立即更换用注射器抽吸吸痰法，不得中断病人抢救，并立即通知设备科检修，已坏或有故障的仪器标记明显不得出现在仪器柜内。（3）、心电图机突然出现故障应立即检查故障出现原因，并同时通知设备科检修及通知心电图室完成心电图记录，已坏或有故障的仪器标记明显不得出现在病房内。（4）、简易呼吸器使用中若呼吸囊出现故障、漏气等应立即更换呼吸囊，已坏或有故障的仪器标记明显并通知设备科检修，已坏的抢救仪器不得出现在抢救车内。（5）、输液泵使用中出现报警等故障，应立即检查报警原因，必要时更换输液泵同时通知设备科检修，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜。（6）、注射泵使用中出现报警等故障，应立即检查报警原因，必要时更换注射泵同时通知设备科检修，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜。10 、心电监护仪使用过程中突发意外情况应急预案（1）值班护士应熟知监护仪操作规程及使用性能。（2）监护仪本身带有蓄电池，平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状态，以保证在突发情况时能够正常运行。科室配置备用监护仪，并专人定期检查其状况，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。（3）如遇监护仪意外停电、设备故障致监护仪不能正常工作时：护士应立即停止应用监护仪，立即启用备用监护仪，同时评估病人、通知医生。严密观察患者的生命体征及病情变化，对清醒病人做好心理护理。（4）故障的监护仪应悬挂“仪器故障牌”，及时通知仪器维修部门。维修过程及维修结果应及时登记备案。（5）护理人员将突发情况过程及患者生命体征准确记录于护理记录单中。11输液泵、注射泵使用过程中突发意外情况应急预案及处理措施（1）值班护士应熟知使用输液泵、注射泵患者的病情，严密观察其生命体征。（2）输液泵、注射泵本身带有蓄电池，应定期充电，使其处于饱和状态。在使用过程中，随时观察输液泵、注射泵的工作状态，确保设备设置参数与实际运行参数相符合。（3）如遇输液泵、注射泵出现意外停电、速度失控等故障时，护士应立即停用该设备，同时评估病人、通知医生。应恢复常规输注方法，条件允许时应及时更换备用设备。严密观察患者的生命体征及病情变化，清醒病人做好心理护理。（4）相关人员应定期检查输液泵、注射泵性能，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。（5）故障的输液泵、注射泵应悬挂“仪器故障牌”，及时通知仪器维护部门维修。维修过程及维修结果应及时登记备案。12吸引器使用过程中突发意外情况应急预案及处理措施（1）在使用中心负压吸引过程中，要定期检视真空压力表是否在正常范围（P-0.04MPa）,科室配备电动吸引器，定人定期检查、维护，以保证在突发情况时能够正常使用。（2）在使用过程中如遇停电、真空压力不足、设备故障等突发情况时，应立即启用备用电动吸引器：打开电动吸引器，连接引流管道，携电动吸引器至患者床旁，给予吸痰，保持患者呼吸道通畅，对清醒患者做好心理护理。（3）在使用过程中，严密观察患者有无缺氧或其他生命体征变化，配合医生完成各项抢救措施，并准确记录。（4）检查中心负压压力表，确定压力是否在正常范围之中，确定引起故障的原因。（5）对故障的吸引装置应悬挂“仪器故障牌”，及时通知仪器维修部门，维修过程及维修结果应及时登记备案。13.心电图机使用过程中突发意外情况应急预案及处理措施（1）操作人员应熟知心电图机使用性能及操作规范。（2）心电图机本身带有蓄电池，平时应定期充电，以保证意外停电时，能够正常运行。科室配置备用心电图机，并定期检查仪器状况，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。（3）在急诊或抢救过程中如遇设备故障，应立即更换备用设备，严密观察患者生命体征及病情变化，配合医生完成各项抢救措施。（4）故障的心电图机应悬挂“仪器故障牌”，及时通知仪器维修部门。维修过程及维修结果应及时登记备案。14导管脱落的应急预案：（1）、如发生导管脱落，应立即妥善处理，并立即报告医生。（2）、导管脱落处如有渗血、渗液现象，应用无菌沙布按压伤口。（3）、渗血渗液较多时要注意监测患者的生命体征。（4）、准备用物重新置管或者配合医生重新置管。（5）及时更换污染的床单、被服。（6）、做好各种记录。15、导管脱落的应急处理程序发生导管脱落及时妥善处理（必要时备用物并配合医生重新置管）安抚患者情绪，及时观察生命体征更换污染的被服、床单、衣服16发生输血反应时的应急预案(1).立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。(2).报告医生并遵医嘱给药。(3)若为一般性过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。(4).必要时填写输血反应报告卡，上报输血科、感染管理科。(5).怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。（6）.患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。17发生输血反应时的应急程序报告医生立即停止输血改换生理盐水更换输液器严密观察并做好记录必要时填写输血反应报告卡遵医吃给药上报输血科怀疑严重反应时保留血袋抽取患者血样送输血科18发生输液反应时的应急预案（1）.立即停止输液或保留静脉通路，改换其他液体和输液器。(2).报告医生并遵医嘱给药。(3).情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。(4).记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。(5).及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。(6).保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。(7).患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。19发生输液反应时的应急程序遵医嘱给药遵医嘱给药报告医生更换液体和输液器立即停止输液就地抢救观察生命体征记录抢救过程及时上报保留输液器和药液送检20患者发生用药错误的应急预案（1）、立即停止使用错误用药。（2）、通知医生，并遵医嘱给药、抽血培养等。（3）、密切观察病情变化，并做好护理记录,必要时配合医生进行抢救。（4）、及时报告护士长，并上报医疗质量监督管理办公室、医务部、护理部、感染管理科。（5）、如为输液用药错误，医患双方共同对现场实物进行封存，妥善保留（密封、冷藏等）药液，送检验科检查。21患者发生用药错误的应急医务科、药剂科、护理部护理部程序视程度上报通知医生、护士长立即停药医患双方封存血液药物做好记录安慰病人密切观察、必要时配合抢救遵医嘱给药22住院患者发生躁动时的应急预案（1）护理人员应首先寻找躁动原因，及时通知医生，给予相应的处理。（2）密切观察患者病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持呼吸道通畅。（3）在监护病房的患者，要有专人看护，给予床挡，必要时使用保护性约束，防止患者误伤及自伤。（4）对麻醉恢复期出现躁动的患者，与家属进行沟通，以减轻他们的紧张心理，取得合作。（5）病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员及时通知医生，采取措施控制病情。（6）昏迷患者病情逐渐好转出现的躁动，经常呼唤患者，了解意识恢复程度。（7）对患者加强生活护理工作，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。（8）注意保持环境安静，减少声音对患者的不良刺激。（9）如患者出现意识模糊或有异常者，护理人员要给患者加用床挡，按时巡视患者，以免躁动时患者发生坠床。（10）护理人员对于躁动患者实施保护性约束时，要注意动作轻柔，以免对患者造成损伤，同时要经常观察被约束患者的肢体颜色。23住院患者发生躁动时的应急程序保持呼吸道通畅密切观察患者病情寻找躁动原因及时通知医生密切观察病情变化与家属沟通实施保护性约束专人看护保持环境安静加强生活护理24患者住院期间出现摔伤的应急预案（1）检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。（2）当患者突然摔倒时，护士立即到患者身边，检查患者摔伤情况：通知医生判断者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。（3）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。（4）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。 （5）受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。（6）对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。（7）加强巡视，及时观察釆取措施后的效果，直到病情稳定。（8）准确、及时书写护理记录，认真交班。（9）向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。24患者住院期间出现摔伤的应急预案程序将患者抬至病床检查患者摔伤情况立即通知医生患者突然摔倒加强巡视对症处理严密观察病情变化进行必要检查认真交班做健康教育写护理记录观察效果25住院患者发生坠床的应急预案（1）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。（2）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。（3）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。（4）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康宣教，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。（5）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。（6）一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。（7）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。（8）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。（9）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。26住院患者发生坠床的应急程序通知医生护士立即赶前发生坠床时做好安全防范采取急救措施加强巡视判断病情查看受伤情况严密观察病情变化做好交接班准确记录十二、患者外出或外出不归时的应急预案及程序【应急预案】（一）患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。（二）加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，在病情允许的情况下，经主管医生批准，患者及家属在护理单上签字方可离开，并在规定时间内返回病房。（三）一旦发现患者私自外出，要立即报告护士长，通知主管医生。（四）通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系，共同寻找。（五）必要时通知医务科、护理部或总值班。（六）患者确属外出不归，需两人共同清理患者物品，贵重物品交保卫科。【程序】交待住院须知交待患者住院期不许私自 出减少患者外出机会加强巡视与家属取得联系通知主管医生报告护士长发现患者外出贵重物品交保位科外出不归必要时通知医务科、护理部或总值班十三、紧急封存患者病历及反应标本的应急预案及程序（一）封存患者病历前的应急预案及程序 【应急预案】1.当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2.及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。3.备齐所有有关患者的病历资料。4.迅速与科领导、医务科(晚间及节假日与院总值班)联系。【程序】及时准确记录保管好病历患者及家属要求封存病历迅速与医务处或总值班联系备齐病历资料 (二）关于封存患者病历的应急预案及程序 【应急预案】1.发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。2.科室向医务科(夜间向总值班)报告。3.医务科或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。并收取工本费每张0.5元。4.主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论；记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。5.封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日移交医务科。6.如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。【程序】双方共同在场时在场封存复印件向医务处或总值班报告提出申请医务处保管抢救病历6h内补齐（三）关于封存反应标本的应急预案及程序【应急预案】1.患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。2.疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务科(夜间向总值班)报告。同时由护士长报告护理部。3.医务科或科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。4.封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。5.封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日移交医务科。6.需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。7.双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。8.对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务科汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。【程序】双方共同在场时现场封存实物向分管部门报告当场将标本保存发生不良后果标本需进行检验时医务科保管加盖科室图章注明封存日期和时间双方共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验防止上呼吸道感染封存保留血液疑似输血反应封存标本启封时双方当事人共同在场与供血机构联系处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序【应急预案】（一）医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。（二）由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。（三）主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。（四）对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在尽快备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。（五）当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。（六）患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。（七）医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院部决定。程序向当事科室了解情况主管部门医疗鉴定科室调查处理向主管部报告仍无法解决时向分管副院长汇报患者不能接受协商解决医疗主管部门提出处理意见出席医疗事故鉴定会院办工会决定十五、消防紧急疏散患者应急预案及程序【应急预案】（一）做好病房安全管理工作，经常检查仓库、电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。（二）住院患者不允许私用电器。（三）当病区内发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤离”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。（四）当班护土和主管医生要立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知保卫科或总值班，紧急报瞀。（五）集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。（六）所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。（七）在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。（八）发现某一房间发生火灾，室内有易燃易燦物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散邻近人员。（九）如室内无人，也无易燃易爆物品，不要急于开门，以免火势扩大、蔓延；要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。（十）关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸（由消防中心或电工人员操作)。（十一）发现火情无法扑救，要立即拨打“119”报警，并告知准确方位。【程序】立即通知保卫科或总值班紧急疏散患者消除隐患做好病房安全管理积极扑救积极抢救贵重物品、设备和科技资料积极抢救贵重物品、设备和科技资料尽快撤出易燃易爆物品积极扑救告知准确方位火情无法扑救立即拔打“119”十六、停电和突然停电的应急预案及程序【应急预案】（一）通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。（二）突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃蜡烛照明灯。（三）与电工值班联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。（四）加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。【程序】突然停电后准备动力电器的应急方案备刀应急灯接到停电通知与电工联系开启应急灯采取措施保证抢救仪器的运转防火、防盗安抚患者加强巡视病房查询停电原因十七、停水和突然停水的应急预案及程序【应急预案】（一）接到停水通知后，告知患者停水的时间，做好停水准备。（二）做好应急准备，根据停水时间尽量储备水源，以备使用和饮用。（三）突然停水时，白天与总务科联系，汇报情况，查询原因；夜间通知总值班，汇报停水情况。（四）向患者做好解释工作，尽量协助患者解决因停水带来的不便。【程序】突然停水储备水源做停水准备接到停水通知向患者做好解释与总务科或总值班联系查询原因十八、泛水的应急预案及程序【应急预案】（一）立即查找泛水原因，通知其他人员，积极釆取措施阻止继续泛水。（二）不能自行解决者，立即通知总务科或总值班。（三）协助维修人员共同将水扫净，保持环境清洁。(四)告诫患者，不可涉足泛水区或潮湿处，必要时放置醒目标识，防止跌倒。【程序】查找泛水原因协助维修人员通知总务科或总值班积极采取措施告诫患者保持环境清洁防止跌倒27压疮风险评估与报告制度（！）、对危重、昏迷、长期卧床、消瘦、年老、水肿、营养不良、恶病质的病人应常规进行压疮风险评估。（2）、采用安岳县第三人民医院压疮预报表（Braden)作为压疮风险评估工具，对患者进行压疮危险性评分，分值越小，发生压疮的危险性越高。（3）根据评分情况，将压疮易患病人分为5类：9分为极高危，10-12分为高危， 1314分为中危，15-18分为低危，18分基本无危险。（4）、对压疮易患病人，评分18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强护理。根据护理的难易程度，提请科室、护理部会诊。（5）、病人存在发生压疮的高危因素（如严重水肿、白蛋白18分基本无危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。（3）、报告：评分18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强护理。对有争议病例、护理难易程度，提请科室、片区、护理部会诊。评分12分的，通知医生，在压疮统计表作好登记。并及时填写压疮报告表，当日上报护理部。32、压疮的预防措施（1）健康教育对患者及家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键所在。让家属、病人、护工和护土了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，鼓励多增加营养。（2）缓解或移除压力源间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。在形成压疮的多项因素中，局部组织长期受压是致病的关键。因此，避免或减少压力对组织的破坏是首要的预防措施。（3）适时的体位变换是最基本、最简单的有效解除压力的方法。每隔l-2h给病人翻身一次，能防止大部分压疮的发生，给病人变换体位时，护士除掌握翻身技巧外，还要根据力学原理，减轻局部的压力。病人侧卧时，使人体与床成30,以减轻局部所承受的压力，并用枕头支撑避免髋部受压。可实行床边翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完整性，记录每次翻身的时间和安排，实行压疮报告制度。病情重暂不宜翻身者，应每12小时用约10cm厚的软枕或使用气势床，增加局部的通透性，减轻受压部的压力，使软组织交替承压。因此，翻身实质是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。（4）注意保护病人的骨隆突及支撑区。预防压疮的一个重要环节就是选择一种合适的缓解压力作用器具。使用定位器材如软枕、棉垫等将压疮容易发生的位置和支撑区隔开，身体空隙加软枕支托，以加大支撑面，减少对身体某个部位的压强；避免使用环状器材，因为这将产生更多的压力，使用减压工具。迄今为止减压的器材已有多种，国内使用的以经济廉价为主，如海绵式褥疮垫、自制水床、脉冲式充气床垫等。国外现多使用明胶床垫、交替压力床垫。不宜适用圈状垫，以往常在保护骨突处和受压部位使用橡胶圈，使压力分布在圈状物衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组织压力增大压疮的部位及周围组织血液循环相对不足，营养缺乏而延误压疮部位的修复并易发生新的压疮。（5）避免对局部发红皮肤进行按摩。软组织变红是正常保护性反应，由氧气供应不足引起，通常受压起的充血使局部尚能保持1/23/4有血液供应，连续仰卧1h受压部位变红，更换后一般可以在3040min内退色，不会使软组织受损，所以无需按摩。如果持续发红则表明已受损，此时按摩可能刺激过度的血流并对易碎组织产生破坏，导致严重损伤。骶尾部因二便失禁皮肤变软，轻微的摩擦或按摩会进一步加剧皮下组织的损伤。（6）避免出现剪切力。当床头抬高30度时就会发生剪切力和骶尾部受压，因此，临床指导病人半坐卧位时床头抬高不应超过30度，并注意不超过30分钟。（7）减轻皮肤摩擦保持床单清洁、平整、无渣屑，减少其对局部的摩擦。使用提式床单帮助病人在床上移动对减轻皮肤摩擦十分有效，它使皮肤与床单之间无移动，而是通过床单与褥子之间的移动变换病人体位。使用保护膜（如透明薄膜）可减少皮肤摩擦力。（8）皮肤护理恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。（9）皮肤监测护士要注意密切观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。（10)保持皮肤清洁多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤清洁后予润肤霜或润肤裔外涂，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱褶，可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿环境中。（11）避免皮肤过度干燥如低湿度（小于40%)和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以应注意房间的温度和湿度，以减少环境因素的影响。（12）营养保持健康均衡的饮食和适当的液体摄人是压疮的预防中绝对不可忽视的问题。美国AH-CPR的指南指出，血清白蛋白水平低于35g/L、总淋巴细胞数少于1.8*109/L或体重减少超过15%卩可认为存在明显的营养不良。加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄人可明显减少压疮发生，而某些矿物质、维生素在构成新组织对损伤的愈合中十分重要。33压疮分期与护理规范压疮分1与护理规范分期特点护理目标护理措施可 疑深 部组 织损伤期1.保护；2.观察发展趋势。1.完全减压。2.无血疱，黑硬者，选择大于病变面积2-3cm 的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。3.有血疱，黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底 引流；使用渗液吸收贴（泡沫贴）覆盖保护，促进愈合。4.密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷 料；恶化者按3-4期治疗原则处理。1期1.保护；2.促进血液。1.完全减压2.选择大于病变面积2-3cm的溃疡或透明贴保护，并促进淤血吸收，硬结软化。2期1.促进上皮爬行；2.保护新生上皮组织1.完全减压；2.如有水疱，剪开疱皮充分引流；3.生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤；4.渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口：如果渗出液较多，则使用渗液吸收贴（泡沫贴）覆盖。3期1.清除腐肉；2.减少死腔；3.促进肉芽组织生长；4.预防和控制感染。1.完全减压；2.生理盐水清洗伤口；3.刮去或剪除腐肉，使用清创胶+渗液吸收贴或银离子敷料；4.经过以上处理，伤口床变为红色后使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴（泡沫贴）或银离子敷料。4期1.清除焦痂和肉：2.保护暴露的骨骼，肌腱或肌肉；3.减少死腔；4.控制感染。1.完全减压；2.生理盐水清洗伤口；3.外科清创；在骨骼，肌腱，肌肉暴露部位使用清创胶保湿；4.无感染但有焦痂，渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染但渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴(泡沫贴）；有感染得外层覆盖银离子敷料；5.肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照3期第4步处理伤口。不可分期1.清除焦痂和腐肉1.完全减压；2.生理盐水清洗伤口：3.外科清创；4.难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创胶+溃疡贴或透明贴溶解。34压疮的治疗一、压疮的分期与临床表现(一）国内压疮分期方法：（1）.淤血红润期：为压疮初期，局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、痛或麻木，短时间内不见消失。此时如能及时去除致病原因则可以有效地阻止压疮的发展。（2）.炎性浸润期：红肿部位如果继续受压，血液循环仍然得不到改善，则静脉血液回流受阻，局部淤血，使受压皮肤表面呈紫红色，容易发生皮下渗出，出现水疱。水疱极易破溃，如表皮剥脱可显露出潮湿红润的创面，如仍不积极采取措施，压疮则继续发展。（3）.浅度溃烂期：在炎性浸润期的病理基础上，静脉血液回流进一步障碍，局部淤血导致血栓形成，组织缺血缺氧，浅层组织坏死、感染，局部出现脓性分泌物，形成浅度溃疡。（4）.坏死溃疡期：此期为压疮严重期，组织进一步坏死，脓性分泌物增多，有臭味。正常组织与坏死组织明显分离，溃疡向周围及深部扩展，可以达到骨膜或关节，如细菌浸入血液循环可引起败血症，造成全血性感染。(二）2007年美国NPUAP,2007年压疮分期分期临床表现可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损 伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌膜或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌朦和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和 /或支捸组织（如筋膜、肌腱或关节囊）。不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。35、压疮伤口的处理(1).可疑深部组织损伤期：此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对天血疱、黑硬者，可使用水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用水胶体或藻酸盐，并密切观察发展趋势。(2).第一期：此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。黏贴的透明薄膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。(3).第二期：a)小水疱(直径小于5mm):未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。b）大水疱(直径大于5mm):大水疱可在无菌操作下加以处理。1.按照伤口消毒标准消毒后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱。2.用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。c)真皮层破损：1.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织。2.用无菌纱布抹干。3.根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。4.根据伤口的渗液情况确定换药次数。(4).第三期、第四期和不可分期：对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。a)焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶(水胶体敷料是一种由医用压敏胶和亲水性胶体（CMC)颗粒等组成的弹性体敷料）进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。2.纱布抹干。3.在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。4间隔换药。b）伤口有黄色腐肉，渗液多的处理：创面渗液多时使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料