护理专科毕业作业样板.doc

“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作 业 题 目 多发腔隙性脑梗塞患者的护理计划 姓 名 学 号 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2012年4月 分 校 甘肃电大白银分校 二 护理计划评分标准学校名称:白银分校 学号：1062001452190 姓名：周尼评 分 项 目要 求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分5分二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5分5分5分5分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15分四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20分七、护理记录反映病情的进展与转归10分八、出院指导内容具体，条理清楚5分九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5分总分100指导老师评语 护理计划总体书写很好，但从写作中反映出作者对护理目标中时间状语的意义尚不清楚，目标制定中缺少时间状语，且护理评价亦缺少时间，使护理措施的效果不易评价。请以后注意。 见习报告选择病例不符合要求，但书写内容充实。建议成绩分指导教师签名:张玉花总分: 日期：2012-4-4科别：*病室：*：4 病案号：* 入院时间：*一.一般资料姓名： 性别：* 年龄：* 民族：* 籍 贯：* 婚姻：* 职业：* 信仰：* 文化程度：* 资料来源：*入院方式：门诊 可靠程度：* 病例记录日期：*年*月*日入院诊断：*二.病人健康状况和问题(一)入院原因和经过1. 主诉：2. .现病史：（二）现在身体状况1.饮食情况：正常。2.饮水情况：正常。3.大便情况：正常。4.小便情况：正常。5.睡眠情况：尚可。6.自理程度：完全自理。（三）既往身体状况1. 既往史：2、家族史：3、过敏史：4、婚育史：5、 个人史：6、嗜好（四）心理社会状况1.人格类型：（请在相应的选项上划“”）独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向2.精神情绪状态：3.对疾病和健康的认识：尚可。4.医疗费用支付形式：医保。5.主要药物治疗（原则与药物名称）：（1）血塞通：扩血管（2）马来酸桂派奇特：扩血管改善微循环。三. 体格检查（主要阳性体征）四与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查实验室及辅助检查：1、头颅MRI：1.多发腔隙性脑梗塞；2.两额硬膜下积液；3.右侧下鼻甲肥大。2、腹部B超：1.前列腺增生；2.膀胱残尿量约57mL。3、血常规：WBC 9.5109/L，LPR 10.9，MPR 2.4，GPR 86.7，RBC 5.21012/L，HGB168g/L，HCT 40.3%，PLT 129109/L。4、生化全项回报：CO2 33 mmol/L，K 5.4 mmol/L，Na 144mmol/L,Cl 108mmol/L,TCa 2.20mmol/L，iCa 1.10mmol/L，pH 7.39。HbsAg 阴性， BUN5.47mmol/L，Cr 139umol/L，BUN/Cr 0.05。GLU 4.17mmol/L。5、心电图示：1）窦性心率； 五.目前主要治疗及护理 治疗：给予1)低盐低脂饮食2)改善微循环3)扩张脑血管、抗前列腺增生等综合治疗。护理：给予一级护理，改善微循环扩张脑血管、抗前列腺增生等综合治疗。六.护理计划单日期护理诊断与相关因素诊断依据预期目标护理措施 措施依据评价签名3-033-033-033-033-033-03一、生活自理缺陷：与偏瘫、体力不支，虚弱、有关二、肢体活动障碍：与偏瘫、神经肌肉障碍有关三、活动无耐力：与瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩、休息、睡眠时间不足、缺乏动力，精神抑郁有关。四、焦虑：与患者心理上造成威胁感陌生的环境有关。五有外伤的危险：与肢体活动障碍，躁动或精神障碍有关。六潜在并发症：脑出血脑栓塞。1、不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、沐浴、等。2、依赖心理增强。3、视力障碍，感知障碍。病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。 完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。病人自诉焦虑、烦躁不安。病人对自己疾病的预后表示担忧。常伴心神不安，多虑、失眠。病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差病人有高血压，血液粘稠。1病人卧床感到清洁舒适，生活需要得到满足。2病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3病人恢复到原来的日常生活自理水平。1病人卧床期间生活需要得到满足。2病人在帮助下可以进行活动，如穿衣等。3病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。1能完成日常活动。逐渐增加活动量时身体无不适感。2病人能讲述活动时节省体力的方法。1病人能采取应对焦虑的有效措施。2焦虑程度减轻或消失1病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。1病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划. 1.1. 1.1.病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。病人能否完全恢复日常生活自理能力。病人进行日常生活活动的能力提高。病人肢体功能恢复，能否、自行进餐、洗脸、穿衣等。病人的活动耐力是较前有所增加。能独立完成自理活动病人能正确采取减轻焦虑的方法。焦虑程度减轻。焦虑消失。病人无受伤。病房环境安全，防护措施妥当。住院期间无任何症状和体征。*七.护理记录日期护理记录签名2012-3-0311：002012-3-0409：002012-3-0509：002012-3-0609：002012-3-1009：00 首次护理记录。* 八.出院指导病因诱因与高血压病和吸烟有关临床表现无明显诱因突发左侧肢体肌无力主要治疗1)低盐低脂饮食2)改善微循环3)扩张脑血管、抗前列腺增生等综合治疗。用药指导指导病人遵医嘱服药，如药名、剂量、途径、副作用及注意事项。避免自行服药，以免引起严重后果。饮食指导忌暴饮暴食，饮食宜清淡，易消化，忌煎炸，油腻及刺激性食物。告知病人低脂肪和少量多餐的意义，忌烟功能锻炼出院后，避免进行重的体力劳动及过度疲劳休闲指导避免进行重的体力劳动及过度疲劳。如有不适应及时就诊。避免情绪激动，保持良好精神。自我调节注意休息，避免进行重的体力劳动及过度疲劳。免情绪激动，保持良好精神。低盐低脂饮食；如有不适及时门诊随诊。护理专业见习报告1见习病种：充血性心脏衰竭见习内容：一、护理评估。1.健康史，评估病人的心脏衰竭是下列哪些原因引起的：1）由于出血、脱水等因素，使得流入心脏的血液大大的减少；2）由于从静脉输入过量的液体，钠离子及水分过多的储留，使得流入心脏的血液大大的增加；3）由于瓣膜狭窄，闭锁不全或动脉狭窄，使得心脏的负荷增加；4）由于心脏本身的肌肉缺血或炎症反应而受到损伤，无法有效的收缩；5）由于发热、怀孕、贫血等因素，使得身体代谢的需要增加，心脏的负荷增加。2、身体状况左心衰竭的症状：（1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。1）劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重。随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。2）夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。3）端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min出现，需用枕头抬高头部。卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展。（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。（3）体力下降、乏力和虚弱：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。（4）泌尿系统症状：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。2.体征除原有心脏病体征外，左心衰竭的变化，可有以下几方面：（1）一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。（2）心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭；可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律），P2亢进，左心功能改善后，P2变弱。心尖部可闻及收缩期杂音（左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全），心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。（3）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼吸困难者，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。在间质性肺水肿时，肺部无干湿啰音，仅有呼吸音减弱。约l4的左心衰竭患者发生胸水。右心衰竭的症状（一）上腹部胀满是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，此多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。肝脏充血、肿大并有压痛，急性右心衰竭肝脏急性淤血肿大者，上腹胀痛急剧，可被误诊为急腹症。长期慢性肝淤血缺氧，可引起肝细胞变性、坏死、最终发展为心源性肝硬化，肝功能呈现不正常或出现黄疸。若有三尖瓣关闭不全并存，触诊肝脏可感到有扩张性搏动（二）颈静脉怒张是右心衰竭的一个较明显征象。其出现常较皮下水肿或肝肿大为早，同时可见舌下、手臂等浅表静脉异常充盈，压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，此称肝一颈静脉回流征阳性。（三）水肿右心衰竭早期，由于体内先有钠、水潴留，故在水肿出现前先有体重的增加，体液潴留达五公斤以上时才出现水肿。心衰性水肿多先见于下肢，卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失，常伴有夜间尿量的增加，此因夜间休息时的回心血量较白天活动时为少，心脏尚能泵出静脉回流的血量，心室收缩末期残留血量明显减少，静脉和毛细血管压力的增高均有所减轻，因而水肿减轻或消退。少数病人可有胸水和腹水。胸水可同时见于左、右两侧胸腔，但以右侧较多，其原因不甚明了，由于壁层胸膜静脉回流至腔静脉，脏层胸膜静脉回流至肺静脉，因而胸水多见于全心衰竭者。腹水大多发生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。（四）紫绀右心衰竭者多有不同程度的紫绀，最早见于指端、口唇和耳廓，较左心衰竭者为明显。其原因除血液中血红蛋白在肺部氧合不全外，常因血流缓慢，组织从毛细血管中摄取较多的氧而使血液中还原血红蛋白增加有关（周围型紫绀）。严重贫血者紫绀可不明显。（五）神经系统症状可有神经过敏，失眠，医学.教育网原创嗜睡等症状。重者可发生精神错乱，此可能由于脑淤血，缺氧或电解质紊乱等原因引起。（六）心脏体征主要为原有心脏病表现，由于右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大。右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻二、护理措施1.休息 可降低代谢，减少氧耗，减轻心脏负担。应集中护理，避免婴幼儿哭闹，鼓励年长患儿保持稳定情绪。患儿可取半卧位，青紫型先天性心脏病患儿取膝胸卧位，以减少静脉回流。根据不同程度的心功能，安排不同的休息：I度心功能不全，应增加休息时间，可在室内做轻微体力活动；度心功能不全应限制活动，增加卧床时间；度心功能不全应绝对卧床休息。随着心功能的恢复，逐步增加活动量。2.饮食管理 一般给予低盐饮食，钠盐每日12g，重症给予无盐饮食。要少食多餐，防止过饱。婴儿吸吮困难者采用滴管，必要时可用鼻饲。水肿严重时应限制入量，静脉补液时滴速不可过快，以防加重心衰。3.氧气吸入 呼吸困难和有青紫者给予氧气吸入，有急性肺水肿如吐粉红色泡沫痰时，可将氧气湿化瓶中放置30酒精，间歇吸入，每次1020min，间隔1530min，重复12次，吸入后可使泡沫表面张力减低而破裂，增加气体与肺泡壁的接触，改善气体交换。4.详细记录出入量，定时量体重，了解水肿增减情况。5.保持大便通畅，避免排便用力。鼓励患儿食用含纤维较多的蔬菜、水果等。必要时给予开塞露通便，或每晚睡前服用少量食用油。6.密切观察病情 注意观察生命体征，脉搏必须数满1min，注意心律变化。必要时监测心率。7.应用洋地黄制剂的护理 洋地黄的治疗量和中毒量相近，且无已知的解毒药，故应用此药时要注意给药方法，仔细核对剂量，密切观察洋地黄的中毒症状。（1）每次应用洋地黄前应测量脉搏，必要时听心率。婴儿脉率100次/min，幼儿80次/分、学龄儿60次/min时，应报告医生决定是否停药。（2）注意按时按量服药j为了保证洋地黄剂量准确，应单独服用，勿与其他药物混合