肺栓塞的护理.doc

急诊科第一季度护理查房时间：2014-03-14地点：医生办公室内容：肺栓塞的护理主持人：任天菊主查人：付光武参加人员：主查人付光武：大家下午好，今天是我科2014年第一季度护理大查房，本次护理查房由我来主持，希望通过本次护理查房让我们对肺栓塞有更深一步的了解，肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床症状。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。是静脉血栓形成的合并症。下面请管床护士张玉介绍简要病史及入院疹疗经过：张玉：1床，苏立业，男，50岁，因5天前无明显诱因出现左下胸部疼痛，为持续性，伴轻微咳嗽咳痰，咳白色黏痰，无痰中帯血，无发热盗汗，无心慌气短，就诊明康医院，作胸片考虑支气管炎，具体治疗不详，上述症状无缓解，入院前1小时出现呼吸困难，上腹疼痛未作处理，急诊我院，作胸部CT示：左上肺及左下肺大片密度增高影，呈扇形，尖端指向肺门，基底靠侧胸壁，边缘模糊，其内见空气支气管征，右中肺见片状磨玻璃状密度增高影，边缘模糊，左侧胸腔少量积液。考虑：1、右中肺及左肺肺炎，2、肺栓塞，3、矽肺？心电图：窦性心率；血常规：WBC：2.07109/L，中性细胞数1.87109/L ，钾3、84mmol/L,钠140mmol/L，氯113mmol/L,心肌酶未见异常。观察患者精神萎靡，二便正常。 查体：T：38、2，P：108次/R：40次/分，BP：130/70mmHg，患者神清合作，皮肤散在色素缺失，未见皮诊，胸廓对称无畸形，呼吸急促，节律规则，双肺呼吸音粗，左肺闻及湿性啰音，腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肌紧张，平素体健、否认传染病史，药敏史，外伤史，手术史，输血史。入院后完善相关辅助检查，给予上氧，持续心电监护，下病危，抗凝，溶栓，止痛等对症治疗，患者于17：15出现呼吸困难等病情变化，测T 36.5，P104次/分，R 40次/分，BP108/60mmHg,急转上级医院治疗。于3月15日与家属联系，省医也未作明确诊断。付光武：肺栓塞属危重症，常可发生猝死，像老年人长期卧床，手术后卧床，产后和创伤之后易形成静脉血栓和栓子脱落致肺梗死，本病并非少见，临床易误诊。郑龙芳：【病因】（一）血栓形成 肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40。以肺癌、消化系统肿瘤等较常见。（二）心脏病：为我国肺栓塞的最常见原因，占40。（三）肿瘤：在我国为第二位原因，占35，远较国外6为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。（四）妊娠和分娩：产后和剖腹产术后发生率最高。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。（五）其他：其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。付光武作病因补充：肺栓塞的血栓通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺循环，引起栓塞，此病除上述病因外，如没有明显的促发因素时，我们还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶激活抑制剂的增加。李晓芸：【临床表现】体征： 呼吸系统 呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音； 循环系统 颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克； 发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。 吴仪对临床症状进行补充：不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分 胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)晕厥： 肺栓塞的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。 烦燥不安、惊恐甚至濒死感 咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征” 咳嗽付光武：肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱，所见主要取决于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2-3个肺段，可无任何症状，重者15-16个肺段，可发生休克或猝死。陈鲜：【护理诊断】1、疼痛：与肺部栓子引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧有关。2、出血：与抗凝治疗有关。3、恐惧：与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。4、潜在并发症：与重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞有关。5、知识缺乏：缺乏相关疾病知识。张玉：【护理目标】1、 待栓塞逐步吸收后疼痛缓解可以耐受。2、 无出血征象。3、 入院后通过健康宣教减轻焦虑症状。4、 入院后未发生并发症。5、 入院后通过健康宣教了解疾病相关知识。郑义容：【护理措施】一般护理 ：1、休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。 2、给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量34升/分,以提高动脉氧分压。 3、保持大便通畅 4、饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。 5、生活护理 6、心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。张国霞进行补充 ：严密观察病情变化 1530分钟监测生命体征变化，保持呼吸道通畅。 1、密切观察出血征象 如皮肤发绀、血尿、腹部或背部疼痛、严重，头痛、神志改变等,立即报告医生。 2、观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。 程代明补充抗凝与溶栓治疗的护理：1、按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。 2、肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础APTT、PT及血常规，观察有无出血征象。 4、溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，避免反复穿刺血管，留置套管针以便取血。 娄春艳补充用药护理 ： 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。 消除再栓塞的危险因素 急性期绝对卧床休息，恢复期预防下肢血栓形成。 右心功能不全的护理 按需给予强心剂，限制水钠摄入。黄珊：【健康指导】1、卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。 2、指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。 3、饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。在接受治疗处置前告知医师自己在服抗凝剂。 4、防止血液淤滞 对存在发生危险因素的人，避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床患者进行床上肢体活动。 5、降低血液凝固度 适当增加液体摄入防止血液浓缩。付光武提问疼痛的分级：赵鱼汗：O度：不痛；度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；II度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；III度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；度：严重痛，为持续剧痛伴血、脉搏等变化。护士长任天菊进行总结：本次护理查房大家准备都比较充分，层次分明，了解患者病情，提出针