20139迎评检查-护理-下发护士长.xls

序号 科室检查内容 科室 5 3 5 1 1 查1名护士知晓专科疾病的围手术期 护理常规 评估制度与围手术期护理 处置流程 2 查一份术前 术后护理记录 3 查一份术前 术后手术患者交接单 5 3 11 1 1 查1名护士知晓护理文件书写内容 标准及质量的规定与考核标准 2 科室的检查记录与评价 总结资料 5 4 4 1 按照第三章患者安全目标的第五 七 八 九节标准的评价要求执行 5 4 6 1 3 1 2 1 3 10 2 1 2 1 查1名护士知晓标本采集应急预案 执行抽血操作前使用识别患者身份的 方法 2 查现场1名护士执行用药制度 操作 前使用识别患者身份的方法 是否主 动告知药物名称 作用 注意事项 3 查科室对护理人员进行培训的资料 4 查1 2名护士对查对制度 方法 核 对程序的知晓 3 1 1 1 1 查1名昏迷 无自主能力等住院患者 的身份标识 3 1 3 1 3 1 4 1 1 查1名护士知晓住院患者 腕带 识 别制度 2 查1名护士知晓转科交接时身份识别 制度和流程 3 查1名护士知晓无法进行患者身份确 认的无名患者的身份标识的方法和核 对流程 4 查1名护士查对语言交流障碍 镇静 期间患者的身份标识方法和核对流程 5 查急诊 病房 手术室 RS CCU 产房 新生儿室等之间的 转接单 6 查看ICU 产房 新生儿室患者的身 份识别所采取的方式 重症医学病房 ICU CCU SICU RICU等 新生 儿科 室 手术室护士 腕带 识 别制度执行情况 3 7 1 1 3 7 2 1 4 5 1 1 1 1 查1名护士知晓防范患者跌倒 坠床 的相关制度 处置预案与工作流程 2 查1名护士对住院患者跌倒 坠床风 险评估及动态评估 主动告知的知晓 及记录 3 根据本科室收治病种的特点 为患 者提供的告知 提示资料或警示牌 设置的防止跌倒 坠床等意外的设施 4 查1名护士对发生患者坠床或跌倒事 件时的处置及报告程序的知晓 5 本科室上报的住院患者跌倒 坠床 不良事件的分析 整改及年度总结 3 8 1 1 3 8 2 1 4 5 1 1 1 1 查1名护士知晓压疮风险评估与报告 制度 工作流程 护理规范及措施 2 查1名护士进行压疮风险评估 3 查科室压疮风险评估及报告单 3 9 2 1 查1名护士知晓医院制订的鼓励医务人 员主动报告医疗不良事件的相关管理 办法 明确规定对报告医疗安全 不 良 事件的科室 职工给予的奖励 3 10 2 1 查1 2名接受介入或手术等有创诊疗前 或使用药物治疗前 或输液输血前 患者 询问其知晓相关的健康教育内 容 4 2 1 2 查护理关键环节的管理标准与措施 4 2 7 1 查看科室压疮上报 优质护理月报表 的上报等管理 4 5 1 1 科室有对患者入院 压疮 跌倒等实 施评估的护士培训的资料 3 7 1 1 3 7 2 1 4 5 1 1 1 科室 序号 科室检查内容 5 1 3 1 1 查看科室各层级人员档案 2 查1名护士知晓其岗位职责 3 科室对各层级人员进行岗位职责和分层培训的资料 5 1 4 2 1 科室对核心制度培训与考核记录 2 查1 2名护士知晓分级护理 交接班制度 3 查护士长手册 自查核心制度 岗位职责执行情况发现 的问题的分析报告与整改意见 5 1 4 3 1 查专科护理常规 2 科室有培训学习护理常规的记录 3 查1名护士知晓本专科上一年度前十种疾病中的一个护理 常规 5 1 4 5 查1名护士知晓护理抢救工作制度 5 2 1 1 1 查1名护士知晓岗位职责 2 查1名护士知晓工作标准 5 2 1 2 1 查1名护士知晓资质审核规定与程序 5 2 1 3 1 查1名聘用护士知晓本岗位资质与履职要求 岗位职责 5 2 2 1 1 查科室当日护士分管患者情况 是否体现能级对应 2 查科室当日护士分管患者数量 5 2 2 2 1 查科室紧急护理人力资源调配的规定及实施方案 2 查护士长知晓紧急状态下人来资源调配内容及流程 5 2 3 1 1 根据病房提供的护理人员名册 检查当日实际开放床位 ICU实际床位 手术间数 计算临床一线护理人员占护理 人员总数 病房护理人员总数与实际床位比 ICU护士与手 术间之比 其比例符合标准要求 2 核对病区护理人员的护理岗位说明书 5 2 3 2 1 查看科室弹性人力资源调配的实施方案 2 查科室排班体现护理人员弹性调配 5 2 4 1 1 护理人员绩效考核方案 2 护理人员年度绩效考核结果与分析报告 3 征求护理人员对绩效考核方案的意见与建议的汇总报告 2 4 1 1 1 留观 入院 出院 转科 转院等环节的服务流程符合 患者的要求 各项规定 制度落实 方便患者就诊 6 4 1 5 1 查科室人员紧急替代程序与替代方案 2 查1名护士知晓紧急替代方案 程序 人员联络方式与应 急报告程序 科科室室检检查查内内容容 5 5 1 1 1 1 实地查看手术室 A 布局合理 分辅助区和工作区 辅助区包括更衣室 办公室 休息室 卫生间等 工作区包括手术准备室 外科洗手区 手 术间 麻醉恢复室 无菌物品存放间 器械处理间等 B 分区明确 洁污 区域分开 标识清楚 工作人员出入与患者出入路线不交叉 清洁物品 与污物通道分设 设立了急诊手术患者绿色通道 2 核查各区域功能与实 际工作内容是否与相符 符合度100 3 抽查护士长与护士各1名 对手 术室不同区域的功能知晓 5 5 1 2 1 1 查2 3名护士知晓手术室管理制度 工作制度 岗位职责及操作常规 2 手术室各级各类人员进行培训的资料 培训方案 计划和授课时间 内 容 考核结果 培训能体现内容与资质要求相符 其中对新入职的手术 室护士建立了专门的培训 考核制度 并有培训效果的追踪和评价 3 制定的手术室护理人员培养计划 5 5 1 3 1 1 查1名护士知晓手术室的交接制度和手术安全核查制度 2 查1名护士 知晓手术室中安全用药制度和麻醉 精神 高危药品等管理制度 3 查1 名护士知晓手术室标本管理制度 消防安全管理制度 4 查1名护士知晓 手术患者体位安全管理制度 手术物品清点制度 5 手术室突发事件应急 预案 有演练资料 影像 照片 文字 6 科室组织对护理人员进行 相关培训的资料 7 科室培训记录 分析报告 整改意见与整改效果评价 报告 8 查1名士知晓手术患者交接单 手术安全核查清单 手术物品清 点核对单的规范填写 9 查手术患者标本登记本 特殊药品登记本 护 理安全制度检查记录本是否规范 10 预防手术患者压疮 跌倒等管理工 作规范 5 5 1 4 1 1 查2 3名护士知晓手术室医院感染预防与控制管理制度 医疗废物管理 制度 器械物品消毒管理规定 手术室清洁消毒制度质量控制标准 医务 人员手卫生管理制度等规章制度与标准 2 手术室医院感染五项监测资料 3 科室对工作人员相关知识培训 考核资料 4 科室对职业防护宣传 培训资料及相关检查记录 5 手术室医疗废物处理登记本 人体组织 如 胎盘 流向登记本 手术室工作区清洁消毒登记 5 5 2 1 1 1 查看个人防护用品符合职业防护的要求 符合度100 2 现场查1名 护士知晓洁污区分开流程规定与履职要求 5 5 2 2 1 1 消毒供应中心工作人员名册 人员配备符合医院规模 配备护士长 护 士 卫生员和消毒员 其中1 3以上应具有护理专业技术职称 以中 青 年为主 2 科室对消毒供应中心人员进行相关制度 工作规范 工作技能 等方面的培训资料 包括培训方案 管理制度 计划和考核情况 3 有 设备维护 物资供应 水电气保障方案与应急预案 4 科室的自查记录 检测分析报告 整改意见与效果评价 5 消毒物品接受 发放记录本 报 废物品流向登记本 6 设备 消防安全设施检查记录 5 5 2 3 1 1 查2 3名护士知晓岗位责任制和操作规程 消毒隔离 质量管理 监测 设备管理 器械管理 职业防护等方面的制度与工作流程 突发事件应 急预案 如CSSD停水电汽或灭菌器故障等 2 查看定期临床科室联系 沟通的记录本 会议或上门征求意见记录 5 5 2 4 1 1 查质量护士知晓清洗 消毒 灭菌效果监测制度 2 查看清洗 消毒 灭菌效果监测资料 3 科室的检查记录 评价报告与整改效果报告 5 5 2 5 1 1 消毒供应中心人员岗位培训制度 培训方案 2 岗位培训与继续教育情 况年度统计表与考核记录 3 根据消毒供应工作特点 消毒员参加了压力 容器上岗培训 消毒灭菌知识培训 参训率达到100 4 消毒员合格证 上岗证和工作人员消毒灭菌知识培训合格证 5 5 3 1 1 1 查1 2名护士知晓新生儿病房工作制度 护理常规 专业技术规范 操 作流程 2 查不同层级护士1名知晓新生儿病房本层级护理岗位职责 3 查1名护士知晓新生儿病房突发事件应急预案 报告与处置流程 4 科室 对新生儿病房各层级护理人员进行制度 规范 岗位职责 履职要求 以 及突发事件应急预案 报告与处置流程的培训 考核资料 5 科室组织的 新生儿病房突发事件的应急演练资料 影像 图片 5 5 3 2 1 1 新生儿病房护理人员名册 学历 职称 工作年限 从事专业护理时间 2 新生儿病房的编制床位数与评审年度床位使用率 3 护理人员参加 专业理论与技术培训与考核的资料 体现按工作年限或职称分层培训 4 考核1名护士专业技能一项 5 5 3 3 1 查查阅阅资资料料 时限为1个年度 1 重症新生儿护理规范 新生儿病房护 理质量专项考核标准 新生儿安全管理制度 新生儿身份识别管理规定 2 职能部门检查记录 考核总结与整改意见与效果评价 3 医院对护理人 员进行了相关培训资料与培训效果评价报告 查看新生儿病房提供的 1 新生儿护理行为规范 新生儿的护理与安全措施检查考核办法 2 自查总结与整改效果评价报告 5 5 3 4 1 查查阅阅资资料料 时限为1个年度 1 查1 2名护士知晓手卫生规范 传染 病患儿消毒隔离制度 传染病患儿标识使用办法 新生儿用品清洁消毒 规范 2 科室对护理人员进行相关培训的资料 3 科室自查记录 考核总 结与整改意见与效果评价报告 4 新生儿用品消毒检测报告单 工作人员 手细菌培养报告单 1 3 4 查查阅阅资资料料 时限为1个年度 1 查1名急诊护士知晓与 120 急救 人员 病房间的严格的交接制度与流程 工作记录 2 查1 2名急诊护士 知晓工作流程 服务标准 制度 规范 3 3 3 1 1 查1名护士知晓手术安全核查与手术风险评估制度与流程 2 查二名护 士手术安全核查与手术风险评估制度与流程执行情况 确定由护士执笔 3 查记录2份 4 2 1 2 查护理关键环节的管理标准与措施 查急诊室 手术室 血液透析室 内窥镜室 导管室 重症病房 产房 新生儿病房等的管理标准与措施与办法 按特殊科室 4 5 8 2 1 查看新生儿室提供的护理人员名册 护士人数与开放床位数之比 0 6 1 2 询问1名护士是否知晓分管患儿原则及现场分管情况 4 7 5 1 1 查复苏室护理人员及抢救设施配备是否符合要求 4 8 1 2 1 查急诊科人员配备及合理排班 2 急诊科人员配置材料 含固定人员名 单与职称 任职时间 3 急诊科监护室护士名单 4 8 1 3 1 查看科室提供的培训及考核记录 年度培训计划 2 查看培训工作年度 总结 3 考核1名护士气管插管患者吸痰 4 考核1名护士心肺复苏 5 监护室 护士经重症医学科培训情况 4 8 5 2 1 查仪器设备配备的操作常规 2 查科室对全体护理人员高级心肺复苏操 作技能及理论的培训与考核记录 3 查1名急诊护士模拟气管插管操作准 备 4 9 3 1 1 查看医院提供的相关制度与程序 2 查看科室提供的培训资料及医护人 员考核合格证 3 查看科室提供的护理员 保洁员考核合格证 4 9 5 1 1 查看科室提供的每月护理质量与安全工作自查小结 2 查科室护理质控 工作职责 工作计划和工作记录 4 9 5 2 1 查1名护士知晓处置突发事件应急预案 医疗安全 不良 事件无责上 报制度 2 查重症监护室压疮发生率 管路滑脱与再插率 人工气道脱 出例数 上报情况 分析 整改及跟踪 4 11 2 3 1 查1名中医科护士1例中医科疾病的常规 上一年度前10种疾病中一种 2 查1名中医科护士知晓中医护理操作规程 4 24 3 1 1 护理人员知晓执行医嘱有明确的制度规定与流程要求 2 查高压氧护理 工作制度 心理护理制度 3 查护士知晓各种气源伤人的措施及应急预 案 4 查危重昏迷患者陪舱实施救治的相关规定 5 查高压氧工作流程及 记录 4 24 4 1 1 查高压氧护理人员资质 2 医护人员三级负责制 4 9 3 1 1 查看医院提供的相关制度与程序 2 查看科室提供的培训资料及医护人 员考核合格证 3 查看科室提供的护理员 保洁员考核合格证 第第一一组组 1 1 健健康康教教育育 问问一一名名病病人人健健康康教教育育内内容容知知晓晓 内内科科 危危重重 外外科科 术术后后 第第一一天天 护护理理记记录录健健康康教教育育内内容容 请请一一名名护护士士做做出出院院指指导导 问问一一名名病病 人人出出院院指指导导内内容容知知晓晓 2 2 吸吸烟烟 看看评评估估单单选选择择有有吸吸烟烟史史患患者者问问其其是是否否有有吸吸烟烟教教育育 第第二二组组 1 1 输输血血内内容容 问问输输血血查查对对制制度度 查查现现场场操操作作 核核对对 护护理理记记录录 输输血血 不不良良反反应应的的处处置置流流程程 取取血血和和发发血血时时的的核核对对内内容容 出出现现不不良良反反应应的的登登记记 和和记记录录 2 2 问问一一名名护护士士医医嘱嘱查查对对制制度度 查查医医嘱嘱查查对对本本 问问药药物物不不良良反反应应报报告告制制度度 及及处处理理流流程程