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文档简介

护理文书检查评分标准 检 查 项 目 检 查 内 容 标 准 分 值 考核方法 体 温 单 1 项目 页数齐全 无手工涂改 2 2 体温骤然上升1 5 以上或突然下降2 以上应重测 有复测标记 2 3 常规T P R每日15 00测试1次 发热患者4小时测量1次 连测3次正常 改常规 新入院测量1次 手术病人当日7 00 19 00各加测1次 术后3日常规 2次 正常改常规 病人外出无 不实 记录 2 4 按医嘱 护理常规测量 记录血压 体重 引流量 出入量 入院当天 应有血压 体重记录 因病情无法测量体重应写 卧床 或 平车 手术 当日常规测血压1次 2 5 每日记录大便次数2 医 嘱 单 1 临时医嘱原则上在20分钟内执行 执行时间应具体到分钟10 2 各种试敏医嘱 必须先试敏结果出来后再处理长期医嘱5 3 长期医嘱执行时间 签名应迟于医嘱时间 一般5分钟 5 风 险 评 估 单 知 情 同 意 书 1 跌倒高危患者入院时应填写跌倒高危风险评估表 内容填写齐全 告知 防范措施 家属签字知情 4 2 压疮高危人群有评估记录 内容填写齐全准确 预防措施得当 家属签 字知情 4 3 转科病人交接科室填写转运交接记录4 4 插胃管 导尿等有创操作 操作前告知并签知情同意书 留置期间更换 胃管 尿管只需告知不需再签 3 危 重 护 理 记 录 1 根据病情及医嘱记录生命体征至少1次 4h 体温至少每日测量4次5 2 出入量记录准确 无漏项 出量需记录颜色 性质 每班小结出入量 大夜班护士每24h总结1次 7 00 10 3 书写内容简明扼要 医学术语应用确切 能按专科特点书写 按时间顺 序如实记录 5 4 输液及输血 准确记录相应时间 输入速度5 5 重点记录患者病情观察 护理措施和效果等 记录内容与实际情况相符 病情变化随时记录 病情稳定每班至少记录一次 12 6 护士长每日审核签字3 其 它 1 手术护理记录单 各项目填写齐全 无漏项 10 2 交班报告按要求书写 无涂改及漏项 各项监测记录遵医嘱按时记录 5 危 重 护 理 记 录 扣分标准扣分原因实得分 缺项不得分 涂改1 处扣1分 无复测标记 标记不 正确扣1分 处 少体温 脉搏 呼吸 1次扣1分 房颤病人未测心率1 次扣2分 血压体重缺1次扣1分 未按要求记录出入 量1次扣1分 漏记1次扣1分 未按要求执行扣2分 漏1项扣2分 无试敏结果扣5分 次 未按要求执行扣1分 次 内容缺项1处扣1分 未评估不得分 内容缺项 措施不当 1处扣1分 未评估不 得分 转科患者无转运记录 不得分 缺1项扣2分 未按要求记录漏项1 处扣1分 出入量漏记或不准确 1处扣1分无24h出入 量扣2分颜色性质未 描述或不准确1处扣1 分 用词不当1处扣1分 缺乏专科特点扣2分 1处不符合要求扣1分 护理文书检查评分标准 病情变化未记录1次 扣5分 漏记主要护 理措施
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