9-21新版2013年度(二、三级医院)护理管理质量评估表汇.xls

深深圳圳市市医医院院护护理理管管理理质质量量评评估估 20132013版版 二二 三三级级医医院院 项项目目 序序 号号 评评估估要要素素 分分 值值 评评估估方方法法评评分分标标准准 项项目目 分分值值 分分值值等等级级 得得分分扣扣分分原原因因 A AB BC CD D 一一 医医 院院护护理理 组组织织管管 理理体体系系 与与保保障障 1 1 1 各级护理管理人员每年接受 市级以上的护理管理培训 1010现场查资料 查全部护士长培训证 一人不达标扣1分55 3 752 5 1 25 2 新上岗的护士长要接受有计 划的培训 管理或相应专业的 培训 新新护护士士长长 计划 培训实施 55 3 752 5 1 25 2 2 建建立立前前瞻瞻性性和和病病人人安安全全为为本本的的 护护理理质质量量管管理理体体系系 2020 1 查资料 1 建立非惩罚的不良事件报告制度及处理 程序 2 862 86 2 16 1 44 0 72 1 护理系统有缺陷 不良事件 及护理纠纷报报告告及及处处理理程程序序 有记录及反馈 定期进行全院 或某种不良事件报告的分析总 结 通过对存在问题的分析 调整护理管理制度或工作流程 2 现场抽查 抽查2名护士对不良 事件报告制度的知晓 情况 2 护理部建立持续的护理质量评价监测系 统 每年追踪2 3项安全指标作为持续质量 改进的重要依据 2 862 86 2 16 1 44 0 72 2护理部建立临床护理质量指标 评价机制 通过各护理单元收 集临床护理质量指标数据 实 施持续的护理质量评价监测 形成护理质量指标的科学数据 作为持续质量改进的重要依 据 3 组织护理人员对不良事件报告制度及流程 的学习 定期对护理人员进行安全警示教育 2 862 86 2 16 1 44 0 72 4 护士知晓不良事件报告制度及流程 1 431 43 人人 1 431 43 1 08 0 72 0 36 1 431 43 1 08 0 72 0 36 5 科室对不良事件能及时报告并组织分析讨 论 应用护理安全 不良 事件案例成因分 析结果 修订护理工作制度或完善工作流程 并落实培训 2 862 86 2 16 1 44 0 72 6 护理部通过护理质量指标的监测和对不良 事件根本原因分析 提出持续完善和优化医 院患者安全管理方案或制度规范 2 862 86 2 16 1 44 0 72 7 修订后的工作制度或流程执行情况有督 查 对各科室落实的成效 有评价与持续改 进 2 862 86 2 16 1 44 0 72 深深圳圳市市医医院院护护理理管管理理质质量量评评估估 20132013版版 二二 三三级级医医院院 项项目目 序序 号号 评评估估要要素素 分分 值值 评评估估方方法法评评分分标标准准 项项目目 分分值值 分分值值等等级级 得得分分扣扣分分原原因因 A AB BC CD D 二二 护护 理理安安全全 3 3 1 认真落实11个专科护理安全 十大目标要求及卫生部患者安 全10大目标 高危患者 儿童 老年人 痴呆 孕妇 行动 不便或残疾患者等 有评估及 预防护理意外事件发生 患者 参与医疗安全 1010 危急值 报告制度 1 查资料 查看临床 危急值报告制度与执 行记录 2 现场查看 2个病 区及提问2名护士 1 有临床危急值报告制度与工作流程 2 52 51 89 1 25 0 63 2 本部门有 危急值 项目及内容 护士 知晓本科室 危急值 项目及内容 并能够 有效识别和确认 2 52 51 89 1 25 0 63 3 护士熟悉并遵循上述制度和工作流程2 52 51 89 1 25 0 63 4 护士执行良好 并体现持续改进 2 52 51 89 1 25 0 63 4 42020 跌倒 坠床 病人管 理 1 建立防止跌倒 坠床 的工作指引 2 52 51 89 1 25 0 63 1 查资料 2 查看现场 查1 2个病区 提问2 名护士 2 有患者跌倒 坠床 等意外事件报告相 关制度 处置预案与工作流程 2 52 51 89 1 25 0 63 3 护士知晓患者跌倒 坠床 等意外事件 报告相关制度 处置预案与工作流程 并实 施 2 52 51 89 1 25 0 63 4 护士掌握患者跌倒风险评估技术 并并对对 高高危危病病人人随随病病情情和和治治疗疗进进展展动动态态实实施施评评估估 2 52 51 89 1 25 0 63 5 防跌倒措施正确 并有效实施 主动向 高危患者告知跌倒 坠床 风险 患者参与 安全管理 2 52 51 89 1 25 0 63 6 科室有患者跌倒 坠床 等意外事件的 原因分析和改进措施 2 52 51 89 1 25 0 63 7 护理部有跌倒 坠床 的质量监控指标 数据收集和分析及持续改进措施 2 52 51 89 1 25 0 63 8 病区在醒目位置处有防跌倒 坠床 的 宣教栏 牌 有防止跌倒 坠床 的安 全设施 2 52 51 89 1 25 0 63 5 52020 压疮病人管理 1 建立压疮风险评估与报告制度 有压疮诊 疗流程及护理规范 2 862 86 2 16 1 44 0 72 1 查看资料 压疮 报告表 2 现场查看 查2个 病区 提问2名护士 抽查2名临床高风 险患者 2 护士知晓压疮风险评估与报告制度 掌握 压疮诊疗流程及护理规范 并有效实施 2 862 86 2 16 1 44 0 72 3 护士掌握患者压疮风险评估技术 并对 高危病人实施动态评估 2 862 86 2 16 1 44 0 72 深深圳圳市市医医院院护护理理管管理理质质量量评评估估 20132013版版 二二 三三级级医医院院 项项目目 序序 号号 评评估估要要素素 分分 值值 评评估估方方法法评评分分标标准准 项项目目 分分值值 分分值值等等级级 得得分分扣扣分分原原因因 A AB BC CD D 4 防压疮措施正确 能有效实施 患者参与 安全管理 2 862 86 2 16 1 44 0 72 5 三度压疮有院内专家会诊 2 862 86 2 16 1 44 0 72 6 科室有患者压疮事件的原因分析和改进措 施 2 862 86 2 16 1 44 0 72 7 护理部有压疮的质量监控指标数据收集和 分析及持续改进措施 2 862 86 2 16 1 44 0 72 6 6 2 药品管理 20分 2020 1 查资料 查相关的管理制度 流程 工作指引及使 用登记本 2 现场查看2个病区 3 现场提问 提问2 3名护理人员 1 科室药品有分类管理 标识清楚 储存 能满足临床需求且不过量存放 运输 存放 符合相关温湿度要求 2 222 22 1 68 1 12 0 56 2 1药品标识清楚 高危药品有特 殊标识 存放符合要求 2 麻醉药品 一类精神药品专用保险柜或 双人双锁管理 日结日清 班班交接 2 222 22 1 68 1 12 0 56 2 2毒麻药 一类精神药实行专人 专册 专柜 专锁 专处方管 理 并做好相关记录 班班交接 3 高浓度电解质 化疗药物等高危药品及易 混淆的药品 包装相似 听似 看似药品 一品多规或多剂型药物的药品 存放有明晰 的 警示标识 符符合合率率100 100 2 222 22 1 68 1 12 0 56 2 3制定及落实化疗药物 血管 活性药物等特殊药物的使用指 引 4 有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格 的核对程序 2 222 22 1 68 1 12 0 56 5 有化疗药物 血管活性药物等特殊药物的 使用指引 2 222 22 1 68 1 12 0 56 6 护士熟悉并遵循上述制度和工作流程 并 严格执行 2 222 22 1 68 1 12 0 56 7 护士熟悉本科室常用药品的观察要点2 222 22 1 68 1 12 0 56 8 科室有药品 用药不良事件的原因分析和 改进措施 2 222 22 1 68 1 12 0 56 9 护理部有药品 用药不良事件的质量监 控指标数据收集和分析及持续改进措施 2 222 22