急性胰腺炎营养支持.ppt

胰腺炎的营养支持 一 正常人营养物质的需要量 成年人每日需要的热量与氮量可粗略地按体重计算 正常状态下所需要的热量为25 30kcal kg 蛋白质1 0 1 5g kg 热氮比为125 150kcal 1g 对严重应激状态下的危重病人 供给过多的热量 特别是使用大量高渗葡萄糖作为热源 会产生某些有害的结果 容易发生呼吸衰竭 淤胆 肝功能损害 高糖高渗非酮性昏迷等并发症 一 正常人营养物质的需要量 所以对于应激状态下的病人供能原则是 营养供给中应增加氮量 减少热量 降低热氮比率 即 支持的底物由碳水化合物 脂肪和氨基酸混合组成 减少葡萄糖负荷 40 的非蛋白热量由脂肪乳剂供给 每日蛋白质的供给增至2 3g kg 每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过100kcal 1 二 轻症急性胰腺炎 特点 大多数急性胰腺炎病程是轻度 自限性 不易出现营养不良 需要一般的糖电解质输液支持 病程5d 7d后已可进食 不需要给予肠内或肠外营养支持 2005年英国 急性胰腺炎诊疗指南 中强调轻症胰腺炎患者不需任何营养支持 也不需禁食 二 轻症急性胰腺炎 营养治疗方案 第一阶段 2 5天 禁食输液止痛第二阶段 3 7天 疼痛消失 淀粉酶下降 进食 由少到多 逐渐增加 纯碳水化合物第三阶段 恢复正常进食 避免脂肪过多 三 重症急性胰腺炎的特点 特点 SAP占急性胰腺炎的10 20 病情重 病程长 并发症多 病死率高 患者大多死于严重感染和多脏器功能不全 不可避免地导致全身性代谢紊乱 营养不良及免疫功能减退 需要肠内或肠外营养支持 三 重症急性胰腺炎的特点 代谢特点 SAP患者的代谢紊乱具有脓毒症时高代谢和高分解的特征 能量代谢 静息能耗增加 可达1 5倍 出现高分解代谢 病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症 糖代谢 糖利用率降低 糖耐量下降 糖原异生的增加 大部分病人出现高血糖 甚至尿糖 蛋白质代谢 蛋白质分解增多 尿氮排出增加 机体处于负氮平衡 每天尿氮排出增加20 40g 同时由于骨骼肌对支链氨基酸酸的摄取增加 其血浆浓度下降而芳香族氨基酸相应升高 脂肪代谢 SAP引起的代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放 均可导致脂肪动员加速 脂肪分解显著增加或氧化障碍 三 重症急性胰腺炎的特点 代谢特点 SAP病人还可能出现低钙 低镁 低锌 维生素Bl和叶酸缺乏等 大约40 60 的SAP病人会出现低钙血症 可能的原因 游离脂肪酸对钙离子的皂化作用 低蛋白血症 低镁血症 降钙素释放的增加 甲状旁腺素分泌减少等的协同作用导致低钙血症 三 重症急性胰腺炎的特点 SAP代谢紊乱的后果 SAP患者由于上述代谢紊乱 营养状况很快恶化 如果不进行合理的营养支持 营养不良迅速发生 机体的免疫防御机能严重受损 感染等并发症明显增加 器官功能发生障碍或不可逆衰竭 死亡率增加 四 SAP营养支持的必要性 1 机体释放大量炎症介质和细胞因子 引起全身炎症反应 使机体处于高分解代谢状态 其热卡消耗大约是人体正常状态的1 5 2倍 2 高代谢对于不能或不愿进食的病人来说 易导致营养不良 如果病程延长并禁食 机体受体组织将大量丢失 抵抗力下降 3 胃肠道屏障功能受损 通透性增加 肠道细菌和毒素移位 并发症增多 病死率升高 因此对这类病人的营养支持更显重要 可为病人的进一步治疗和机体恢复提供条件 那么 我们应该何时 在何种情况下 选择何种营养支持方法呢 依据对急性胰腺炎患者营养状况的评价结果 禁食天数和对病情 病程 预后的综合判断确定该患者是否具有营养不良危险或已存在营养不良 若是 则应提供营养支持 五 营养支持的途径 肠外营养通过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺激胰腺的外分泌 肠内营养时 输注营养制剂的解剖位置决定了胰腺外分泌的程度 如果经空肠输注定量的多肽或氨基酸 不会刺激胰腺外分泌 早期经过胃和十二指肠内直接输注蛋白质则会刺激胰腺外分泌 六 肠内与肠外营养的合理实施 总原则是将胰腺的分泌活动保持在最低限度 SAP早期 病人需要禁食 胃肠减压 应用抑制胰腺分泌药物等 可将临床营养支持基本分为3个阶段第一阶段 TPN第二阶段 PN EN 并适时调整第三阶段 TEN 阶段性营养支持 的核心 是力求缩短TPN的时间 适时而及早地过渡为EN 以减少长期TPN的不良影响 在病情变化时 营养支持方式也要做相应调整 第一阶段 SAP的肠外营养 parenteralnutrition PN 治疗 SAP营养治疗中 减少胰液分泌 防止炎症进展 让胰腺 充分休息 是首先应考虑的问题 PN比任何EN对胰腺刺激都小 已被大家所公认 全肠外营养治疗也被认为是营养支持治疗的标准疗法 PN可维持细胞 器官和组织代谢 参与机体免疫功能调节 在一定程度上抑制消化液分泌 促进患者康复 第一阶段 SAP的肠外营养 parenteralnutrition PN 治疗 一般认为 PN在AP治疗中的作用为 在胃肠功能衰竭和严重疾病状态下维持机体营养 降低高代谢反应 增加蛋白质合成 改善负氮平衡 提高机体抵抗力 积极 阻断 AP恶化 减少胰腺外分泌 保护胰腺组织 维护胰腺功能 降低感染及术后并发症的发生率 肠外营养成分的组成 合理的能量供给对SAP患者十分重要 直接影响到疾病的转归 营养支持的目的是维持正氮平衡和脏器的结构与功能 在SAP的不同时期采取个体化的治疗方案是必要的 按86 38 125 52k J kg d 提供非蛋白质热量 一卡 4 18kJ 肠外营养成分的组成 一 葡萄糖 葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用 SAP患者的肠外营养成分中 葡萄糖的输入量应在150 200g d 过低将影响仅以其作为能源的脑细胞 红细胞和免疫细胞的功能 过高可能引起脂肪肝 肝功能损害等代谢并发症 也可能造成或诱发高血糖 血糖过低的危害比高血糖更大 在进行血糖监测下常规在肠外营养液按4 6g糖 1U加入胰岛素 调节胰岛素的用量将血糖控制在7 4 11 2mmol L水平 肠外营养成分的组成 二 脂肪乳剂 主要选用中长链脂肪乳 在非蛋白质热量中的比例一般不超过50 以免导致高脂血症的发生 成人约1 2g kg d体重 试验证实 脂肪乳剂的输注不会导致胰腺分泌的增加 外源性脂肪乳剂注入体内后能正常代谢 SAP输注含脂肪乳剂的肠外营养液是安全的 只有在存在高脂血症时才会限制脂肪乳剂的应用 在应用肠外营养前后 定期监测血脂水平 若输注脂肪乳剂6h后仍不能廓清者应停止使用 肠外营养成分的组成 脂肪乳的使用 高脂血症性胰腺炎 不应输注脂肪乳剂 伴高甘油三脂血症的胰腺炎血 值在1 7 3 4mmol L者 可用脂肪乳 血 值在3 4 4 5mmol L者 慎用脂肪乳 血 值 4 5mmol L者 不用脂肪乳 应用中长链脂肪乳 肠外营养成分的组成 三 氨基酸 SAP患者在应激状态下会表现出高分解 高代谢和持续负氮平衡 所以营养支持的重点是提供适当的能量底物 尽量减少蛋白质的消耗 此时往往输入的氨基酸不能被机体充分的利用 SAP患者按0 2 0 3 g kg d 供给氮量 氨基酸的需要量为1 2 1 5g kg d 选择平衡型氨基酸溶液 当同时伴有脏