《器官移植》PPT课件.ppt

田普训教授临床医学导论2第一章器官移植概论 1902 AlexisCarrel 1912诺贝尔医学奖 1873 1944 第一节 器官移植发展概况 Richard Ronald Murray 1954年12月23日 供者 RonaldHerrick受者 RichardHerrick孪生兄弟PeterBentBrighamHospitalJosephMurray1990年获诺贝尔医学奖 器官移植发展概况 ThoracicorgansAbdominalorgansTissues cells fluids ClinicalTransplant 4 Lung 1963 HardyHeart 1967 BarnardHeart Lung 1968 Colley Kidney 1954 MurrayLiver 1963 StarzlPancreas 1966 KellyIntestine 1968 Detterling Bloodtransfusion 1900Cornea 1906 ZirmSkin Islets 1967 LacyBonemarrow AdultstemcellBloodvesselsHeartvalveBone 第二节 器官移植概念和分类 供者 donor 供给移植物的个体受者 recipient 接受移植物的个体异体移植术 allografting 移植物的供者和受者不属同一个体自体移植术 autografting 供者和受者是同一个体再植术 reimplantation 自体移植物重新移植到原来的解剖位置 如断手再植术 断肢再植术 器官移植概念和分类 根据供者与受者之间的遗传差异分为 同质移植 syngeneictransplantation 遗传基因型完全相同 如同卵孪生或纯系动物之间的移植 术后不发生排斥反应同种移植 allotransplatation 同种但遗传基因型不相同供受者间的移植 如临床大多数的移植 术后不可避免地会发生排斥反应异种移植 xenotransplantation 不同物种间的移植 如猪的器官移植给人 术后不可避免地会发生剧烈的排斥反应 移植分类 遗传学差异 根据移植物植入部位 可分为 原位移植术 orthotopictransplantation 即移植物植入到该器官原来的正常解剖部位 如心脏移植 肝移植 移植前需将受者原来的器官切除异位移植术 heterotopictransplantation 即移植物植入的部位与该器官原有解剖位置不同 如肾移植 胰腺移植等 一般情况下 异位移植术不必切除受者原来器官旁原位移植术 paratopictransplantation 即移植物植入到贴近受者同名器官的位置 不切除原来器官 如旁原位胰腺移植 移植分类 部位 原位心脏移植 移植分类 原位移植 原位肝移植 移植分类 原位移植 移植分类 异位移植 旁原位胰腺移植 并列式心脏移植 移植分类 旁原位 据不同的移植技术 可分类为 吻合血管移植术 vascularizedtransplantation 带蒂的移植术 pedicledtransplantation 游离的移植术 dissociatedtransplantation 输注移植术 infusedtransplantation 移植分类 移植技术 如胚胎 新生儿 成人 尸体 活体供者 异种动物尸体供者又分为 有心跳的脑死亡尸体 braindeathcadaver 无心跳的尸体 non heart beatingcadaver 移植物分类 来源 有心跳的脑死亡尸体 braindeathcadaverdonor 脑死亡是指不可逆转的脑干生命中枢功能完全丧失的状况 脑电图等辅助检查确定脑功能丧失 虽然暂时虽仍有心跳 但呼吸必须不间断的依赖呼吸机无心跳的尸体 non heart beatingcadaverdonor 必须是心跳停止很短时间内的死亡供者扩大标准的供体 ECD 移植物分类 活体供者 卫生部关于规范活体器官移植若干规定 活体器官捐献人与接受人仅限于以下关系 一 配偶 仅限于结婚3年以上或者婚后已育有子女的 二 直系血亲或者三代以内旁系血亲 三 因帮扶等形成亲情关系 仅限于养父母和养子女之间的关系 继父母与继子女之间的关系 器官移植移植脏器的全部或部分 保留其解剖学的外形结构和内部解剖的结构 带有主要的血供和管道主干 移植物从切取到植入始终保持活力需吻合动静脉 建立移植物与受者间的血供如为同种异体移植 一定会有排斥反应发生 组织移植包括皮肤 筋膜 肌腱 硬膜 血管 淋巴管 软骨和骨 除皮肤外 都属结构移植或非活体移植移植后的功能依赖其结构而非细胞的活力 不发生免疫排斥反应皮肤移植是活体移植 同种移植时会发生剧烈的 典型的排斥反应 细胞移植将同种异体有活力的细胞移植到受者体内 不具备器官的外形及结构 无需吻合血管 细胞制备输注会发生损伤和活力丧失 需大数量的细胞移植 移植物在体内可以移动 可在远离原移植部位遭破坏 移植物多不在原来的解剖位置 失去了正常的生存环境而不利长期存活 移植细胞经过几代传代繁殖后会发生变异 因而失去原器官的固有功能 基本要求 热缺血时间尽可能短快速降温器官切取快速 准确 避免受损尽快排除器官内血液 减少抗原 避免器官内凝血热缺血时间 从供体器官血供停止到冷灌洗开始所间隔的时间冷缺血时间 从供体器官冷灌洗到移植后血供恢复前所间隔的时间器官灌洗 原位隔离灌洗离体灌洗 第三节 器官切取和保存 器官灌洗和切取 三原则 低温保存 4 左右 降低代谢 保存活性选择合适的保存液 安全保存活性时限长尽可能减少开放血流后的缺血再灌注损伤 IRI 移植物IRI方法 单纯低温保存持续低温机械灌流法冷冻深低温保存 器官保存 UW器官保存液 器官保存 第四节 移植抗原及排斥反应 重点 一 MHC HLAMHCHLA人类第六号染色体的短臂 类基因经典 HLA A HLA B HLA C非经典 HLA E F G X J H 类基因约30个位点HLA DR DP DQ 类基因位点有36个C2 C A C B Bf基因H2 HLA零错配rejection mHC主要来自于非MHC多态性的抗原肽 并被MHC所提呈性染色体编码 HYA1 HY角膜移植排斥HLA A2 HY肾脏移植排斥常染色体编码 HA1 HA2 HA3 HA8移植肾存活无差异一般引起迟发的排斥反应其他人类ABO血型抗原组织特异性抗原 VEC特异性抗原 皮肤SK抗原 排斥反应器官移植最主要障碍措施 术前选择配型好的供者术中减少器官损伤术后预防排斥反应尽早治疗排斥反应减少慢性失功因素 二 排斥反应 一 超急性排斥反应 HAR 多发生于血管开放后数分钟至术后24小时内 移植物功能不可逆地丧失发生机制体液免疫机理供受者ABO血型不合受者血液中预存抗供者的抗体输血 血液透析 多次妊娠 移植与移植抗原呈交叉反应的微生物感染非免疫因素 缺血时间过长 灌注保存不佳处理方法 切除移植物 移植排斥反应 加速性排斥反应术后3 5天发生 移植物功能迅速丧失发生机制 受者体内预存抗供者HLA或血管内皮细胞的低滴度 难以检测的抗体与HAR类似 免疫攻击的强度和损害程度较弱组织病理学特点 小动脉纤维素样坏死 血管内血栓形成 单个核细胞浸润相对较少 处理方法 皮质激素或ALG血浆置换多无效 二 急性排斥反应 AR 最常见的排斥反应类型多发生于移植术后数天至数月发生机制 细胞免疫为主 DTH也有体液免疫参与同种抗原直接识别 供者APC直接呈递移植抗原T细胞活化的三信号学说 TCR CD3共刺激信号IL 2 IL 2R效应机制 Th1细胞介导的DTHCD8 CTLCD4 Th具有的Fas FasL细胞毒作用 病理学分类急性细胞性排斥反应急性血管性排斥反应处理方法 MP冲击治疗ALG OKT3多数可以逆转 三 慢性排斥反应 CR 多发生于术后6月以后 移植物功能渐进性减退阻碍移植物长期存活的主要因素典型病理改变移植物管状结构向心性增厚间质纤维化发生机理未完全清楚Ab介导的EC损伤 免疫学因素 HLA错配程度急性排斥发生的时间 次数和强度不适当的免疫抑制措施受者细胞免疫反应性T细胞共刺激信号系统体液免疫反应高PRA的影响 慢性移植肾肾病 慢性排斥反应 非免疫因素 边缘性供者器官脑外伤 脑死亡供者缺血 保存以及再灌注的损伤移植器官巨细胞病毒 CMV 以及其他病毒感染受者高血脂 高胆固醇血症受者高血压未能控制免疫抑制剂药物慢性毒性反应 四 移植物抗宿主反应 GVHR 常见于骨髓 胸腺 脾等免疫器官移植或大量输血后受者免疫功能严重低下移植物中含大量免疫活性细胞供 受者间组织相容性抗原不符临床表现 发热 皮疹 腹泻 肺炎 白细胞减少 缺乏 血小板减少等 母体免疫系统不会将同种异体的胚胎作为异物 HLA抗体 母胎屏障 母体循环中可检到胎儿血细胞 屏障作用和免疫抑制作用滋养层细胞具有特殊的HLA抗原表达格局母胎界面分泌细胞因子 TGF IL 4 IL 10妊娠期母体T淋巴细胞对父方同种抗原的反应性降低母胎界面的细胞因子有利于Th2的产生 Th2能够抑制Th1的产生 一 术前供受体的选择1 非免疫学的选择 感染 肿瘤 主要器官并发症移植器官解剖和功能2 免疫学选择 1 ABO血型 相同或相容 2 预存抗体的测定 CDC PRA 群体反应性抗体 10 3 HLA配型 尽可能少错配 4 mH抗原分型男性个体组织细胞表面表达与性别相关的mH抗原 应尽可能选择同性别的供者 三 移植排斥反应的防治原则 二 急性排斥反应的监视 临床症状 生化检测 组织活检及免疫学指标T细胞数量增多 CD4 CD8 T细胞比值上升 补体水平下降 某些细胞因子 如TNF IL 1 IL 4 IL 6 IFN 等 水平升高 某些可溶性细胞因子受体 如可溶性IL 2受体 及粘附分子受体 可溶性ICAM 1受体 水平升高等 三 免疫抑制剂生物免疫抑制剂ALGOKT3anti CD25mAb simulect zenapax化学免疫抑制剂CNI抑制剂 CsA FK506 tacrolimus TOR抑制剂 sirolimus certican抗代谢药物 Aza MMF MZR皮质激素发展中的免疫抑制剂FTY720趋化因子受体拮抗剂 免疫抑制药物的毒性 CsA肾毒性神经毒性高血压高脂血症多毛症 Steroids骨质疏松症肥胖高血糖症形体变化其他 Tacrolimus FK506 肾毒性神经毒性高血压高血糖症胃肠道并发症 MMF白血球减少胃肠道并发症 Sirolimus高脂血症血球减少胃肠道并发症 首选三联CsA MMF Pred方案 建立中枢嵌合体胸腺内注射供者抗原阻断共刺激信号移植物的预处理免疫隔离 四 移植排斥反应的防治原则 诱导免疫耐受 适应证终末期良性肾病原发性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎遗传性肾炎肾血管性肾病多囊肾间质性肾炎糖尿病肾病狼疮性肾炎肾结核 第五节 肾移植适应证与禁忌证 禁忌证恶性肿瘤顽固性心衰慢性呼吸衰竭严重泌尿系先天畸形慢性难治性感染或活动性感染精神病患者 8022 6610 适应证 终末期肝脏疾病肝实质性疾病先天性代谢障碍性疾病胆汁淤滞性疾病肝脏肿瘤 第六节 肝移植 适应证与禁忌证 肝实质性疾病肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化 爆发性肝衰 慢活肝先天性纤维性疾病 囊性肝纤维性疾病 多发性肝囊肿 巨大肝囊肿新生儿肝炎布加氏综合症 Budi Chiarisyndrome 严重肝外伤 先天性代谢障碍性疾病 1抗胰蛋白酶缺乏病 铜蓄积症 酪氨酸血症 血色素沉积症 乳蛋白酶血症 家族性非溶血黄疸 糖原累积综合症 肝豆状核变性 海蓝色组织细胞综合症 原卟啉血症 型高脂蛋白血症 长短链脂肪酰转移酶缺乏病 家族性铁累积性疾病 血友病甲 血友病乙 肝 型高草酸盐沉积症 肝 肾 鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏病 C蛋白缺乏病 家族性高胆固醇血症 肝 心 胆汁淤滞性疾病先天性胆总管闭锁原发性胆汁性肝硬化硬化性胆管炎继发性胆汁性肝硬化家族性胆汁淤滞病肝内胆管闭锁 Byler病 肝脏肿瘤良性肝肿瘤 多发性肝腺瘤病 巨大肝血管瘤原发性肝恶性肿瘤 肝细胞癌 胆管细胞癌 肝血管内皮肉瘤 肝囊腺癌 平滑肌肉瘤 黑色素瘤转移性肝肿瘤 绝对禁忌证持续性低氧血症肝 胆道以外的全身性感染肝 胆道以外的恶性肿瘤严重的酒精中毒者或吸毒者脑 心 肾功能衰竭严重的精神滞呆 不可控制的心理变态相对禁忌证门脉血栓或栓塞胆管癌60岁以上者 原位全肝移植 orthotopiclivertransplantation 经典式肝移植 classicLTx 背驮式肝移植 piggbackLTx 原位部分肝移植减体式肝移植 reducedsizeLTx 劈离式肝移植 splittingLTx 活体亲属供肝移植 living relatedLTx 异位肝移植 heterotopicLTx 辅助肝移植 auxiliaryLTx 肝移植 术式 肝上下腔静脉 下腔静脉 肝静脉 门静脉 门静脉肝下下腔静脉 下腔静脉肝动脉 肝动脉胆总管 胆总管 肠管 肝移植手术 减体积式肝移植术 适应证 终末期心脏疾病扩张性心肌病或冠心病先天性心脏病心脏瓣膜病病毒心肌病禁忌证活动性感染恶性肿瘤重要脏器功能不全 肾 肝 肺 脑 肺血管阻力升高 肺梗塞依赖胰岛素性糖尿病全身组织疾病 第七节 心脏移植 原位心脏移植异位心脏移植心肺联合移植再次心脏移植异种心脏移植 1967 Barnard 适应证 终末期肺病肺纤维化慢性阻塞性肺疾病原发性或继发性肺动脉高压 肺移植 1963 Hardy 适应证 终末期糖尿病 型糖尿病合并其他并发症肾功能不全 神经病变 心脑血管疾病 眼底病变 型糖尿病合并肾功衰全胰切除术后慢性胰腺炎 重度胰腺外伤 胰腺肿瘤行全胰切除术后 胰腺及胰肾联合移植 1966 Lilleheii 单纯胰腺移植 pancreastransplantation 同期胰肾联合移植 simultaneouspanc