慢性肾衰竭85713.ppt

1 慢性肾衰竭ChronicRenalFailure 2 英文缩写 CRF chronicrenalfailureCcr creatinineclearancerateGFR glomerularfiltrationrateScr serumcreatinineCKD chronickidneydiseaseHD hemodialysisPD peritonealdialysis 3 CKD定义 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍包括肾GFR正常和不正常的病理损伤血液或尿液成分异常影像学检查异常或不明原因GFR下降 60ml min 1 73m2 超过3个月 即为CKD 4 CRF概念 CKD进展引起肾单位和肾功能不可逆丧失 导致以代谢产物和毒物潴留 水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征临床综合征 5 CRF分期 6 5期 15 4期15 29 3期30 59 2期60 89 1期 90 肾小球滤过率ml min 1 73m2 ESRD 慢性肾脏病 CKD 分期 7 CRF病因 任何导致肾脏结构和功能破坏的疾病原发和继发性肾小球疾病梗阻性肾病和慢性肾盂肾炎慢性间质性肾炎肾脏血管疾病先天和遗传性肾脏病 8 病因谱 西方 中国 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 9 发病机制 肾功能进行性下降 尿毒症各种症状 10 肾脏的功能 排泄 排水 排毒 调节 水 电解质 酸碱平衡 内分泌 产生和分解某些激素 肾素 促红素 VitD3等 一部动力强大的多功能机器 11 肾功能进行性下降 01 02 03 健存肾单位矫往失衡 肾小球高滤过 肾小管高代谢 12 尿毒症症状 01 02 03 水电解质和酸碱失衡 尿毒症毒素 肾脏内分泌功能障碍 13 临床表现 水电解质和酸碱失衡心血管系统表现呼吸系统表现血液系统表现神经肌肉症状 胃肠道症状皮肤肾性骨营养不良症内分泌失调抵抗力低下代谢失调 14 水 电解质和酸碱平衡失调 钠 水平衡失调钾平衡失调代谢性酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症 水潴留稀释性低钠脱水 15 水 电解质和酸碱平衡失调 钠 水平衡失调钾平衡失调代谢性酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症 高钾血症低钾血症 16 水 电解质和酸碱平衡失调 钠 水平衡失调钾平衡失调代谢性酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症 泌氢功能下降NH4 排出减少HCO3 重吸收减少 17 水 电解质和酸碱平衡失调 钠 水平衡失调钾平衡失调代谢性酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症 高磷血症低钙血症PTH 18 心血管系统 高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化 CRF最常见死亡原因 19 呼吸系统 呼吸深而长肺水肿尿毒症肺 蝴蝶翼 征胸腔积液 20 血液系统 肾性贫血出血倾向白细胞异常 肾脏EPO合成减少铁和叶酸缺乏慢性失血红细胞生存时间缩短体内缺乏蛋白质尿毒症毒素对骨髓抑制 21 神经肌肉系统 疲乏 失眠 不宁腿综合征性格改变 精神异常神经肌肉兴奋性增高 肌痉挛 呃逆周围神经病变透析失衡综合征 22 消化系统 纳差 恶心 呕吐口中氨味消化道出血病毒性肝炎和肝硬化 体重下降 23 皮肤表现 皮肤干燥 瘙痒 尿素霜尿毒症面容贫血 色素 浮肿皮肤和血管钙化 24 25 骨骼系统 骨质疏松症骨软化 骨硬化纤维囊性骨炎 代谢性酸中毒1 25 OH 2D3缺乏继发性甲旁亢 26 内分泌系统 肾脏产生减少肾脏降解减少性功能障碍 胰岛素胰高糖素 活性维生素D减少红细胞生成素不足 27 并发感染 免疫功能低下 白细胞功能异常肺部感染 最常见 泌尿系感染病毒性肝炎和艾滋病感染是CRF第二死亡原因 28 诊断 明确CKD的存在 除外急性病变 寻找可逆因素 诊断原发病 评估进展速度分期 明确有无并发症 29 鉴别诊断 急性肾衰 慢性肾衰 无基础肾脏病 有基础肾脏病 少尿 肾脏增大 正常 正常 轻度贫血指甲肌酐正常 夜尿增多 肾脏缩小 中 重度贫血指甲肌酐升高 30 治疗原则 治疗基础病和恶化因素延缓肾功能不全的进展治疗并发症肾脏替代治疗药物用量的调整随诊 31 一 营养治疗蛋白摄入优质低蛋白饮食 0 6 0 8g kg daya 酮酸 必需氨基酸 热量摄入 30 35kcal kg d其他营养素摄入 不饱和脂肪酸 饱和脂肪酸2 1 低磷饮食 800mg d 补充叶酸 维生素等 一体化治疗 32 二 降压治疗WHO ISH建议目标TP 1 0g d BP 125 75mmHgTP 1 0g d BP 130 80mmHgCKDV期 BP 140 90mmHgACEI ARB首选 CCB或联合 一体化治疗 33 三 控制蛋白尿治疗原发病尿蛋白控制在0 3g d以下乃至正常延缓进展 改善长期预后的重要环节 一体化治疗 34 四 对症排毒降低血脂 降低心脑血管死亡率促进毒素排出增加小便量 利尿疗法增加大便量 大黄苏打 灌肠吸附肠道毒素 氧化淀粉 碳片 一体化治疗 35 五 治疗并发症肾性贫血 补充铁剂 叶酸 EPO肾性骨病 控制血磷 维持血钙 合理使用活性VitD3纠正酸中毒 碳酸氢钠纠正电解质紊乱控制感染 药物剂量及间隔时间据eGFR调整 一体化治疗 36 高钾血症 血钾 5 0mmol L 停用高钾食物药物 降低血钾 缓慢静推葡萄糖酸钙10 20ml补充碱液纠正酸中毒速尿静推葡萄糖液 胰岛素 6 8g 1U 输血 感染外伤 透析治疗血钾 6 5mmol L 口服降钾树脂等 去除病因 37 治疗时机ESRD CKD5期替代治疗的方式血液透析 HD 腹膜透析 PD 肾移植肾脏替代治疗不能完全替代肾功能 肾脏替代治疗 疾病状况生活习惯经济状况 血液透析 39 血液透析示意图 40 41 43 腹膜透析 44 肾移植 最满意的肾脏替代治疗供受者的选择组织配型 ABO血型系统 人类白细胞抗原 HLA 免疫抑制药的应用排异反应 45 临床病例分析 46 患者王 男 37岁 乏力 纳差2月 呕吐3天 2月前无诱因开始出现纳差 乏力 体力下降 无恶心 呕吐 无腹痛 腹泻 无浮肿 感腰酸 无尿频 尿急 尿痛 伴夜尿3 4次 晚 尿泡沫增多 予当地诊所诊为 肾虚 口服中药治疗 用药不详 3天前上述症状加重 出现恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 无腹痛 感头晕 心悸 至我院查血压170 100mmHg 尿常规PRO3 BLD2 RBC20 30 HP 患病以来精神差 食欲不佳 大便正常 尿量减少 约600ml 日 体重减轻3kg 病程中无关节疼痛 脱发 口腔溃疡 皮疹等病史 47 既往有高血压病史3年 未作降压治疗未做规律体检否认肝炎 结核传染病史家族史无特殊 48 体格检查 T36 5 BP170 98mmHg慢性病容 贫血貌 甲床 睑结膜苍白 颜面轻度浮肿双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率98次腹软 肝脾肋下未触及 全腹无压痛 无反跳痛 双肾区无叩痛双下肢明显浮肿 49 实验室检查 血常规WBC6 7 10 9 L N72 5 HgB78g L PLT 127 10 9 L尿常规 PRO3 BLD3 RBC25 35 HP 红细胞位相示畸形血生化 GLU5 3mmol L BUN27 8mmol L Cr480 4umol L eGFR22 2ml min ALT20U L ALB40g L Ca1 8mmol L P2 5mmol L K5 9mmol L TCO213 5mmol LPTH30 5pmol L24小时尿蛋白定量 2 8g 50 辅助检查 乙肝二对半 全阴自身抗体 补体C31 05g L IgA1 5g L hs CRP15 7mg lANCA 肿瘤标志物 胸片 心影增大 双下肺纹理增粗心电图示窦性心动过速 左室高电压泌尿系B超示双肾体积偏小 左肾86 37mm 右肾82 39mm 51 诊断 慢性肾炎慢性