(修改)经椎板间隙穿刺溶核的CT解剖学基础探讨.doc

经椎板间隙溶核术的CT解剖学探讨李义凯1，陈燕萍2 , 路静3(1第一军医大学中医系骨伤科， 2南方医院影像中心，3. 研究生队，广东广州 510515)摘要 目的：为经椎板间隙行胶原酶溶核术避免损伤硬膜囊提供解剖学依据。方法：CT测量54例成人腰椎管及相应节段硬膜囊的横径，并计算两者之间的间隙值。结果：椎管的横径逐渐增宽，而相同节段的硬膜囊横径却是逐渐减小，两者间的差值也是逐渐增大。除L3/4和L4/5节段的硬膜囊横径差异无显著性外，其余3个节段的3个观测指标均有显著的统计学意义，特别是在L5、S1节段显得更为明显，但并不是所有患者都符合这个规律。结论：经椎板间隙行胶原酶溶核术有其解剖学依据，但由于有些个体解剖结构的变异，使得仅以腰椎的X 线片作为依据进行操作，就有可能伤及硬脊膜。关键词 椎板间隙；胶原酶；硬膜囊；腰椎间盘突出症；CTCT anatomical study on intervertebral discolysis with collagenase via space between vertebral laminaeLI Yikai*, Chen Yanping, Lu Jing * Department of Traditional Chinese Medicine, First Military Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong Province, ChinaAbstract Objective: To provide anatomical basis and feasibility for intervertebral discolysis with collagenase via space between vertebral laminae so as to avoid damaging dura mater of spinal cord. Methods: Transverse diameters of vertebral canal and spinal dura mater sac were measured on CT images of lumbar spine in 54 cases. The space between two transverse diameters was calculated. Results:The transverse diameters of vertebral canal was gradual increase from L3/4 to L5/S1, whereas transverse diameters of spinal dura mater sac was gradual decrease, and the space between two transverse diameters was gradual increase in the same segments. The largest segment was L5/S1. Significant differences were found in them (p0.01). However individual of them had obvious variations. Conclusion: The intervertebral discolysis with collagenase via space between vertebral laminae has the anatomical foundation. Because of the variating, spinal dura mater sac can be injuried during puncture according to the X plain film in individual cases. The further studies are necessity.key words vertebral laminae; collagenase; lumbar disc prolapse目前胶原酶注射被广泛应用于治疗颈腰椎间盘突出症13。临床常用的溶核方法有盘内和盘外两种方式4，5。由于盘内注射后有加重患者临床症状的副作用，所以目前多趋向盘外注射或盘内外联合注射6，7。目前不少作者采用椎板内间隙或小关节内侧缘硬膜外间隙（椎板间隙）的方法。椎板内间隙或小关节内侧缘硬膜外间隙穿刺途径一般用在L5/S1，或L4/5小关节内侧缘间距较大的病例。由于椎管内有硬膜囊的存在，这种穿刺就有可能伤及硬膜囊，而针对这种穿刺方法的解剖学研究尚不多见，特别是CT解剖学测量。因此，本研究应用CT测量的方法，针对下腰椎的椎管横径和硬膜囊横径及其两者之间的差距进行比较观测，以期为椎板间隙穿刺途径提供更为精确的解剖学基础，提高经椎板间隙治疗的准确性。收稿日期 2003-06-06作者简介 李义凯(1962-)，男，辽宁省大连人，汉族，副教授，副主任医师，主要从事骨伤科的基础与临床研究。电话E-mail: ortho1 材料和方法采用全身CT机（德国西门子公司，型号Somatom PLUS或Somatom PLUS4）以平行椎间隙平面横断面进行扫描。扫描层厚5mm，扫描节段为L3/4、L4/5和L5/S13个节段，共54例腰椎间盘突出症的患者。由于扫描技术等原因，有些CT片的测量结果不是很清晰，如部分间盘突出明显致硬膜囊变形、移位以及骨质增生明显造成椎管明显狭窄，因而剔除了12例，仅对42例进行了测量。其中男26例，女16例。平均年龄44.1岁。测量方法：均在机器上用光标直接测得，一般选择椎间孔平面，分别在骨窗和软组织窗条件下测量同平面椎管横径及硬膜囊横径, 并计算两者之间的差值（如图）。对所测量的数据用SPSS10.0进行统计学处理。对椎管横径、硬膜囊横径、二者差值各进行Two-way ANOVA分析；两两比较采用Tukey HSD法。2 结果从CT观测结果来看，从上至下（L3/4到L5/S1），椎管的横径逐渐增宽，而相同节段的硬膜囊横径却是逐渐减小，两者间的差值也是逐渐增大。除L3/4和L4/5节段的硬膜囊横径差异无显著性外，其余3个节段的3个观测指标均有显著的统计学意义，特别是在L5、S1节段更为明显，也就是椎管横径明显增宽，硬膜囊横径明显变窄，而椎管横径与硬膜囊横径的差值在此节段最大（附表）。总的看，大多数患者的椎管横径、硬膜囊横径以及两者之间的差值是符合这个规律的，但有3例患者间的个体差异很大，个别还与此规律相反，即L4/5节段硬膜囊的差值还小于L3/4节段，或L5/S1节段硬膜囊的差值还小于L4/5节段；有些L5、S1节段椎管（硬膜囊）的横径小于（大于）L4/5节段，所以并不是所有患者都符合从上至下椎管的横径逐渐增宽，而相同节段的硬膜囊横径却是逐渐减小的这个规律。附表：椎管和硬膜囊的横径以及两者间的差值（毫米）Tab. Transverse diameters of vertebral canal and spinal dura mater sac and the space between two diameters MeanSD(minmax)mm , n=42项目structureL3/4间隙Space of L3/4L4/5间隙Space of L4/5L5/S1间隙Space of L5/S1椎管径Transverse diameters of vertebral canal21.972.56(15.4428.45)24.663.17*(16.9331.98)27.773.06*#(21.1733.48)硬膜囊径Transverse diameters of spinal dura mater sac17.132.41(12.6522.99)16.603.22(8.0922.11)13.253.57*#(6.3319.07)椎管径-硬膜囊径the space between two diameters4.833.07(.0911.96)8.063.44*(1.9315.14)14.523.94*#(6.8523.64)*#P0.013. 讨论1969年美国神经外科专家Sussman首先将胶原酶注入椎间盘内治疗腰椎间盘突出症8。从此开创了“胶原酶溶核术”的历史先河。通过对三种穿刺法盘外注射胶原酶的临床观察发现：经骶裂孔前间隙及侧隐窝穿刺法注射胶原酶较后正中硬膜外腔注药其疗效显著，且并发症少。说明不同的穿刺方法注射胶原酶行腰椎间盘溶解术的临床疗效也有所不同。研究证实，骶裂孔前间隙穿刺法和侧隐窝穿刺法的疗效明显高于后正中硬膜外腔穿刺法2。宋文阁等7研究的经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外腔侧隐窝穿刺入路，能使胶原酶集中在病变部位，充分发挥其溶盘作用。此方法骨性标志清楚，定位明确，进针角度和方向固定，穿刺成功率高。由于在穿刺过程中采用了硬膜外麻醉的局麻药试验量验证法，可以准确验证针尖突出间盘周围而未误入蛛网膜下腔，从而保证了注射胶原酶的安全性，不但可以替代传统方法，昂贵的造影剂，穿刺中不需要-型臂线监视，免除了线对医患双方的损害。且不受大型设备限制，使该技术便于推广9。这项穿刺技术的进行主要是利用了腰椎两个椎板间的间隙，在临床上也有人称之为椎板孔或椎板孔间隙，但从解剖学上还是称为椎板间隙为好。但临床对此不是很重视，仅有个别研究对此进行过测量，证实此间隙呈三角形或梯形，L5S1间隙的横径最宽，面积最大10。这就有了经椎板间隙穿刺的解剖形态学基础。从解剖学来看，硬脊膜厚而坚韧，松弛地包裹着脊髓，其下部在第二骶椎水平以下变细，包裹终丝，末端附着于尾骨。硬脊膜与椎管内面的骨膜之间有硬膜外腔。经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外腔侧隐窝穿刺入路，就是通过此腔隙。研究证明：胶原酶对无神经膜的神经无损伤作用，但对脊髓有溶解作用。因此，值得特别注意的是胶原酶不可注入蛛网膜下腔。另外，由于硬脊膜血供较少，刺破后不易愈合。因此基于以上考虑，在行椎板间隙穿刺注射胶原酶时，必须要考虑到在此穿刺的安全性，即不要伤及硬脊膜。本研究是想通过解剖学测量，明确椎管横径与硬膜囊之间的间隙情况，以便为经椎板间隙穿刺提供直观的解剖形态学基础。从本研究结果来看，从上至下，椎管的横径逐渐增宽，而相同节段的硬膜囊横径却是逐渐减小，两者间的差值也是逐渐增大。有显著的统计学差异。特别是在L5S1节段显得更为明显，也就是椎管横径明显增宽，硬膜囊横径明显变窄，在此节段椎管横径与硬膜囊横径的差值最大。也就为椎板间隙的穿刺提供了形态学基础，在4/5、L5/S1间隙由于其小关节内缘间距往往大于硬膜囊横径，穿刺的成功率也高于其他节段11，因此这种操作是有一定科学依据的。为了避免伤及硬脊膜，有作者提出，如果椎体小关节内缘宽度小于14或3/4间隙突出，则采用椎板外切迹径路穿刺，其他则采用小关节内缘径路穿刺3。但本研究也发现有些个体并不符合此规律，这样仅以腰椎的X 线片作为依据进行操作，就有可能伤及硬脊膜。因此，对椎管与硬膜囊横径接近的患者，为安全起见，避免损伤硬膜囊，必要时还是在CT引导下穿刺为妥。本研究也仅是从CT的平面图片对下腰椎的椎管和硬膜囊的横径进行了测量，有关椎板间隙与相应椎间隙的确切对应关系、椎板间隙与其相对应的神经结构的关系等，还需要我们进一步的研究，以提高经椎板间隙行胶原酶溶核术的准确性和安全性。参考文献1 张宽平，虞乐华. 胶原酶溶盘治疗腰椎间盘突出症研究进展J. 中国临床康复，2002,6 (12):17641765.2 李灵芝. 不同穿刺方法注射胶原酶行腰椎间盘溶解术的临床观察J. 河南医药信息2002,10(18):2728.3 张达颖, 张学学, 莫非. 隐窝穿刺注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症156例J. 中国医刊，2002,37(3): 3839.4 张国良，徐礼鲜，张晓林. 腰椎间盘突出症应用硬膜外腔注药治疗前后髓核变化的临床研究J. 临床麻醉学杂志，2000,16(3):127128.5 虞乐华，吴南顺，张宽平. 在椎间盘突出物或椎间盘内注射胶原酶对椎间盘突出症治疗作用的研究J. 中国临床康复, 2002,6(4):598599.6 许国增，崔伟锋，乔忆莲. 注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的复查CT表现与注射技术的对比研究J. 颈腰痛杂志, 2003,24(3):139140.7 宋文阁,傅志俭,马玲,等. 硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究J.中华麻醉学杂志,1998;18(4): 248250.8 Sussman B, Bromlef J. Injection of collagenase in the treatment of herniation lumbar discJ. JAMA, 1981,245:730735.9 张刚，李大成，黄启祥. 侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症安全性及疗效的探讨J. 中华物理医学与康复杂志, 2002,24(5):307308