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文档简介

安徽省出境水生动物苗种场检验检疫注册登记申请表申 请 单 位：_受理检验检疫机构：_申 请 日 期：_安徽出入境检验检疫局安 徽 省 农 业 委 员 会填表说明1、本表一式三份，要求用黑色或蓝色笔填写或打印，字迹工整，或者使用网上行政许可审批系统。2、表中需选择的栏目，请在“”内打“”。根据实际情况，可以同时选择多项。3、“提供附件材料名称”是指管理办法中或出入境检验检疫机构要求企业提供的有关材料。苗种场名称(中文)(英文)苗种场法定地址（营业执照）(中文)(英文)苗种场实际地址(中文)(英文)联系电话邮政编码法人代表及代码联系电话养殖许可证号营业执照编号苗种生产许可证号注册登记类型养殖 中转 企业类别 国营 集体 私营 股份 合资 独资 其他苗种场面积（亩/平方米）养殖类型池塘 网箱 湖泊 滩涂 其它池塘或网箱数及编号养殖品种（需列明注册登记种类的养殖面积和年生产量） 鱼类：甲壳类:软体类: 其它:注册品种养殖周期出口用途 食用 种用 观赏 其它 种苗来源境内引进 自捕 自繁 境外引进 苗种场周围污染源有 无水 源淡水湖 河水 水库 溪水 井水 自来水 其它进水、排水设施有 无 进、排分流饲料/饵料使用情况饲料/饵料名称主要成份常用消毒、水质处理、病害防治药物浓度和使用方法药物名称浓度和使用方法提供附件材料名称申请企业声明本企业声明：本企业向出入境检验检疫机构申请作为出境水生动物注册登记养殖场/中转场，并严格遵守出境水生动物检验检疫监督管理办法的有关规定，申报资料属实，自愿接受出入境检验检疫机构的监督和管理。法人： （签名、单位公章）年 月 日 以下由渔业行政主管部门填写县级渔业行政主管部门初审意见负责人： 年 月 日 （单位公章）市级渔业行政主管部门推荐意见负责人： 年 月 日 （单位公章）以下由出入境检验检疫机构填写申请文件审核意见审核人：年 月 日 现场评审意见评审组组长（签名） 参加评审人员（签名）年 月 日 直属局
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