护理评估58440

护理评估 郑艳萍 相关知识回顾 实施 评价 计划 诊断 评估 护理程序 概述 课程简介 内容身体评估常见症状体征正确运用会谈及身体评估的基本方法和技巧 根据评估所见区分正常与异常体征 全面系统地收集病人的主 客观资料 概述 护理评估 收集资料分析整理资料记录资料 护理评估 资料的来源资料的分类资料的内容收集资料的方法 一 资料的来源 第一来源 病人第二来源 与护理对象有关的人员 如亲属 同事其他保健人员 医生 护士护理对象的健康记录 住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献 二 资料的分类 根据资料的来源主观资料 是人的主观感受客观资料 通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征 二 资料的分类 根据资料的时间既往资料 过去健康资料 如既往史 治疗史 过敏史等 现时资料 现在发生的疾病有关的资料 如现在的T P R BP 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 民族 信仰等现在健康状况 包括现病史 主要病情 日常生活规律及自理程度 护理体检情况 实验室检查结果 三 资料的内容 三 资料的内容 既往健康状况 既往病史 婚育史 过敏史 外伤史 传染病史 家族史 用药史等心理方面 包括情绪状态 自我感知 角色关系 性格特征等社会方面 包括主要社会关系及密切程度 社会组织关系与支持程度等 四 收集资料的方法 观察法 运用感官 知觉获取资料交谈法 护理体格检查 视触叩听查阅有关资料和文献 交谈法 护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法 1 目的 有助于获得可靠 全面的病人健康资料 沟通感情 建立良好的护患关系 及时向病人反馈有关病情 检查 治疗 康复等方面的信息 为病人提供心理支持 交谈法 2 方式 正式交谈 按护患双方预先拟定的计划进行的交谈 常用于病史采集 非正式交谈 在日常工作中与病人进行的随机交谈 此方式可使人感到轻松 自然 有助于护士了解病人的真实感受 交谈法 3 交谈要点 交谈环境舒适 安静 有利于保护病人的隐私 向病人明示谈话的目的和所需的时间 抓住主题 引导交谈 注意倾听 及时反馈 语句表达清晰 语意明确 语速适当 谈毕小结 五 护理评估的步骤 收集资料组织资料核实资料记录资料 身体评估PhysicalAssessment 概念 用自己的感官或传统的工具 找出正常或异常征象 细致的观察 系统的检查 操作过程中需注意的事项 要有 爱伤 精神适宜的环境检查者与被检查者的准备手法准确 规范内容全面 又要重点突出按顺序依次进行手脑并用动态观察 基本评估法 一 视诊 概念 以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法 适用范围全身一般状态 年龄 性别 发育 面容 表情 步态 姿势等 局部表现 皮肤 黏膜颜色 关节外形等 二 触诊 概念检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的评估方法 常用部位 指腹和掌指关节的掌面适用范围是腹部评估的重要方法 方法目的不同 施加的压力不同浅部触诊 体表潜在病变深部触诊 腹腔脏器的大小及腹部包块 二 触诊 三 叩诊 概念 手指叩击或手掌拍打被检查部位体表 使之震动而产生音响 根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的方法 适用范围 辨别部位或器官的位置 大小 形状及密度 叩诊方法 间接叩诊法 直接叩诊法 间接叩诊法 叩诊要点手的姿势叩击部位叩击方向和力量叩击动作要灵活 短促 富有弹性 间接叩诊法正误图 直接叩诊法 方法 右手中间三指掌面直接拍打被检查的部位 借拍击的反响和指下的震动感来判断 适用范围 胸部 腹部面积大的病变 如大量的胸水或腹水 叩诊音 影响叩诊音的因素叩诊组织的密度 弹性 含气量距体表的距离叩诊音的种类清音 正常的肺部浊音心肺界 肺肝界等 叩诊音 实音肝 脾 心脏等鼓音胃泡区 腹部等过清音肺气肿 叩诊音 清音 音调低 音响较强 震动时间较长浊音 音调较高 强调较弱 震动时间较短实音 音调更高 强调更弱 震动时间更短鼓音 音响较清音更强 震动时间亦较长过清音 介于鼓音与清音之间 不同叩诊音的性质比较 鼓音过清音清音浊音实音 音调音响持续时间低强长 高弱短 叩诊注意事项 环境安静充分暴露 肌肉放松对称部位比较叩诊音与振动感相结合 四 听诊 概念 听觉听取身体各部声音适用范围 心肺检查方法直接听诊法间接听诊法注意事项听诊器的使用 耳件 体件和软管 五 嗅诊 概念 嗅觉适用范围 皮肤 粘膜 呼吸道 胃肠道呕吐物和排泄物 脓液或血液 方法 汗液味 呼气味 呕吐物 痰液味 粪便味 尿液味 一般评估 全身状态评估皮肤评估淋巴结评估 一 全身状态 生命体征意识状态生长发育营养状态面容与表情体位姿势与步态语言沟通能力学习能力 一 意识状态 正常人意识清晰 定向力正常 反应敏捷精确 思维和情感正常 语言流畅准确意识障碍 意识障碍的不同表现 嗜睡病理性睡眠状态轻刺激可唤醒 但很快又入睡能正确反应 但反应迟钝意识模糊有简单的精神活动定向力障碍 意识障碍的不同表现 3 昏睡病理性睡眠状态强刺激可有反应对问话不能正确反应昏迷浅昏迷深昏迷 意识障碍的不同表现 谵妄兴奋性增高 home 二 生长发育 评价方法年龄与智力 体格成长状态的关系体型无力型 瘦长型 超力型 矮胖型 正力型 均称型 腹上角 即胃与胸口相接的部位 为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角 又称胸骨下角 相当于横膈的穹隆部 其后为肝脏左叶 胃及胰腺的所在区域 Homenext 体型 无力型 瘦长型 体高肌瘦 颈 躯干 四肢细长 肩窄下垂 胸廓扁平 腹上角小于90度超力型 矮胖型 体格粗壮 颈 四肢粗短 肌肉发达 肩宽平 胸围大 腹上角大于90度正力型 匀称型 身高与体重比例适中 躯干 四肢及身体各部分匀称 正常人多为此型 二 生长发育 生长发育异常内分泌系统疾病 营养缺乏 Homenext 三 营养状态 判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一判断方法综合判断 依据皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育情况 判断方法 三 营养状态 身高与体重的关系 1 标准体重 kg 身高 cm 105 男 105 2 5 女 肥胖 高20 以上消瘦 低10 以上恶病质 home 三 营养状态 2 体重质量指数 体重 kg 身高 m2 肥胖的标准男性 27女性 25 皮下脂肪厚度 四 面容与表情 正常人面色红润 表情自然 神态安逸患病后痛苦 忧郁 疲惫等临床常见病容急性病容 home 四 面容与表情 慢性病容 home 贫血面容 二尖瓣面容 甲亢面容 四 面容与表情 五 体位 临床常见体位自动体位 身体活动自如 不受限制被动体位 不能随意调整或变化位置强迫体位 为减轻痛苦被迫采取位置 home 强迫体位 强迫仰卧位 急性腹膜炎强迫俯卧位 脊柱疾病强迫侧卧位 一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位 心肺功能不全强迫蹲位 发绀型先天性心脏病强迫停立位 心绞痛辗转体位 胆石症 胆道蛔虫症角弓反张位 破伤风及小儿脑膜炎 六 姿势与步态 正常人躯干端正 肢体动作灵活 步态稳健异常表现醉酒步态 小脑疾病 酒精中毒蹒跚步态 佝偻病 大骨节病跨阈步态 腓总神经麻痹剪刀式步态 脑性瘫痪及截瘫 home 七 语言沟通能力 注意有无语言沟通障碍可能的原因神经和发音器官病变 情绪 情感或思维异常 语言不同 home 八 学习能力 计算力 理解力 记忆力 判断力 集中精力等 home 二 皮肤的评估 一 颜色 正常人主要改变苍白原因 发红原因 一 颜色 黄染原因 紫绀原因 二 弹性 弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起 松手后立即复原 弹性减退脱水 慢性消耗性疾病 三 温 湿度 温度湿度出汗情况出汗过多 过少冷汗 盗汗 四 皮肤损伤 皮肤溃破 外伤等皮疹临床意义评估内容出现及消失的时间 发展顺序 分布特点 形态大小 颜色等 四 皮肤损伤 常见皮疹斑疹 局部皮肤发红 不凸出皮面丘疹 局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹 丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹 凸出皮面 苍白或红色 大小不等的局限性水肿疱疹水疱疹脓疱疹 四 皮肤损伤 四 皮肤损伤 皮下出血瘀点 直径5mm血肿 片状 显著隆起 四 皮肤损伤 五 蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣 皮肤小A分支性扩张 肝掌 六 水肿 皮下组织的细胞内 组织间隙液体潴留过多 可凹性水肿 指压后可出现凹陷检查方法及部位 分度轻度 眼睑 胫骨前及踝部 轻度凹陷 平复较快中度 全身 较深凹陷 平复缓慢重度 身体下垂皮肤发亮 液体渗出 三 淋巴结 检查部位及顺序颌下 颈部 锁骨上窝 腋窝 腹股沟 颌下淋巴结 颈部淋巴结 锁骨上窝淋巴结 腋窝淋巴结 腹股沟淋巴结 三 淋巴结 检查方法滑动触诊 检查内容大小 数目 压痛 软硬度 局部红肿 活动度 三 淋巴结 临床意义根据引流区域寻找原发病灶常见病因局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 肿瘤转移全身淋巴结肿大淋巴腺炎 淋巴瘤 白血病等 头部及其器官 一 头颅 头发头皮头颅大小及形状 头围 二 眼 眼睑水肿 闭合障碍 结膜充血 出血 苍白 砂眼滤泡等 眼睑翻转方法 二 眼 巩膜黄染 角膜透明度 溃疡 云翳瞳孔大小形状正常等大等圆直径3 4mm 二 眼 常见异常扩大缩小大小不等 对光反射直接 间接 描述语 灵敏 迅速 迟钝 消失 二 眼 眼球突出 下陷运动 视觉功能视力 视野 色觉 三 耳 耳廓外耳道异常分泌物乳突压痛听力粗测听力 四 鼻 外形鼻翼扇动鼻衄鼻腔是否通畅 有无异常分泌物 四 鼻 鼻窦压痛额窦上颌窦 五 口腔 口腔气味口唇口腔粘膜有无溃疡 出血 粘膜疹牙齿运动障碍 松动 义齿 脱齿等 牙齿病变标注格式 1 中切牙2 侧切牙3 尖牙4 第一前磨牙5 第二前磨牙6 第一磨牙7 第二磨牙8 第三磨牙例 五 口腔 牙龈有无红肿 溢脓 出血舌舌苔 舌质颜色大小伸舌有无偏曲 五 口腔 咽部粘膜有无红肿 淋巴滤泡扁桃体有无肿大及分度 颈部 一 姿势及运动 正常人 斜颈颈强直脑膜刺激征之一 二 颈静脉充盈度 正常人平卧位 锁骨上缘至下颌角距离的下2