踝关节骨折讲义

踝关节骨折 踝关节重要的解剖与功能特点 肌肉 使踝关节跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目鱼肌 其次是胫后肌 屈拇长肌和腓骨长肌 踝关节背伸肌有胫前肌 伸趾长肌 伸拇长肌和第三腓骨肌 它们所做的功只相当于跖屈肌的1 5一l 4 踝部主要由其浅层结构 深筋膜和踝关节构成 踝部前面自内向外是胫骨前肌腱 拇长伸肌腿和趾长伸肌腱 在拇长伸肌腱外侧 可触到足背动脉的搏动 后面是跟腱 外踝的后下方是腓骨长 短肌腱 内踝的后下方 可触到胫后动脉的搏动 踝关节由胫 腓二骨下端与距骨滑车所构成 胫骨下端关节面凹陷 其后缘呈唇状突起 称为后踝 为什么踝关节易在跖屈位发生扭伤 因为胫骨下关节面 内 外踝和后踝共同组成关节窝 又称踝穴 容纳距骨滑车 构成屈戊关节 与内 外踝的关节面相接 距骨体前宽后窄 当踝关节背屈时 其宽部进入踝穴 能防止踝关节向后脱位 当跖屈时 其窄部进入踝穴 则关节不稳 易向侧方活动 腓骨在踝关节中的生理功能 以往认为腓骨骨主要提供腓骨长短肌的附着点 证明腓骨承受体重的1 6 为踝关节踝穴的外侧部分 即可导致踝关节损伤性关节炎 外踝骨折必需做到解剖复位 外踝比内踝长1cm 外踝向外移位2mm 距骨亦随之向外移位1 2mm 且伴距骨外旋1 2度 胫距关节接触面减少51 造成踝关节后期损伤性关节炎 术中注意外踝具有向外倾斜的弧度 平均25度 踝关节前侧有a 小腿横韧带位于踝部前上方 附着于胫骨前嵴与腓骨前嵴之间 胫骨前肌腱 拇长伸肌腱 趾长伸肌腱 胫前动脉和腓深神经均在其下经过 b 小腿十字韧带 呈横置的 Y 形 其外侧端附于跟骨的前部内侧端分上 下二束 上束止于内踝 下束止于足内侧缘 内侧 分裂韧带 又称屈肌支持带与跟骨共同构成踝管自前向后依次为 胫骨后肌腱 趾长屈肌腱 胫后动 静脉和胫后神经 拇长屈肌腱 外侧 腓骨肌支持带 防止腓骨长 短肌腱均可向前滑脱至外踝的前部 踝关节的关节囊前后松驰软弱 外侧由距腓前 后韧带加强 内侧为三角韧带加强 重要的两组韧带 下胫腓韧带侧副韧带 1 下胫腓韧带保持踝穴紧张而有一定弹性 下胫腓韧带由三部分组成 下胫腓前韧带 后韧带和骨间膜 2 侧副韧带防止距骨在踝穴内发生倾斜 侧副韧带包括 一外侧副韧带分为三部分 距腓前韧带 跟腓韧带和距腓后韧带 一内侧副韧带或称三角韧带分为2个主要部分即胫距和胫跟韧带 踝关节三个方位的X线片 踝关节前后位片 小腿内旋20度踝关节前后位片 侧位片 踝穴位 充分麻醉下的应力位 对下胫腓韧带是否损伤的推断依据 a 如果外踝为横形骨折且位于胫腓关节面水平或低于此水平 下胫腓韧带则保持完整b 如果腓骨远端骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方 一般下胫腓前韧带有一定程度损伤c 如果腓骨干骨折位于下胫腓联合上方则伴有下胫腓联合的损伤 或为韧带断裂或为骨附丽点的撕脱骨折 也可以二者并存 d 小腿内旋20度踝关节正位片 如其宽度在踝穴位大于3mm 应诊断为下胫腓韧带联合分离 踝关节内侧间隙增大可能是内侧三角韧带断裂的线索 前后位很少超过3mm内外踝长度区别 外踝比内踝长1cm距骨倾斜度 倾斜大于5度 提示踝关节韧带损伤 踝关节骨折复位后的X线片应满足下列要求 必须恢复踝穴的正常解剖关系 踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直 踝关节面的轮廓应尽可能光滑 最佳结果是恢复踝关节的正常解剖关系 踝部骨折的分类 单纯按解剖部位分类 单踝骨折 双踝骨折 或三踝骨折 踝部骨折的AO分类 A型 韧带联合平面以下腓骨骨折 韧带联合下型 A1 单纯腓骨骨折A2 合并内踝骨折A3 合并后内侧骨折 B型 韧带联合平面腓骨骨折 经韧带联合型 B1 单纯腓骨骨折B2 合并内侧损伤 踝或韧带 B3 合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折 C型 韧带联合平面以上腓骨骨折 韧带联合上型 C1 单纯腓骨干骨折C2 复合性腓骨干骨折C3 近端腓骨骨折 Lauge Hansen分类 旋后内收型 SA 腓骨在踝关节平面以下横形撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂 内踝垂直骨折 旋后外翻型 外旋型 SER 前胫腓韧带断裂 腓骨远端螺旋斜形骨折 后胫腓韧带断裂或后踝骨折 内踝骨折或三角韧带撕裂 Radiographicview Supination ExternalrotationtypeIV 2a 23 ANKLEFRACTURES Radiographicview Supination ExternalrotationtypeIV 2b 24 ANKLEFRACTURES Radiographicview Supination ExternalrotationtypeIV 3a 25 ANKLEFRACTURES Radiographicview Supination ExternalrotationtypeIV 3b 26 ANKLEFRACTURES III IV TypicalfracturelinepatternforaSEtypefracture II Ruptureoftheposteriortibio fibularligament Ruptureofthedeltoidligament II Obliquefractureofthedistalfibula I Anteriortibio fibularsprain Radiographicview Supination ExternalrotationtypeIV 3c 27 ANKLEFRACTURES 旋前外展型 PA 内踝横形骨折或三角韧带撕裂 联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折 踝关节平面以上腓骨短 水平 斜形骨折 Radiographicview Pronation AbductiontypeIII lateralplafondimpaction 1a 34 LimbirdandAaronJBJSAm69 881 1987 ANKLEFRACTURES Radiographicview Pronation AbductiontypeIII lateralplafondimpaction 1b 35 LimbirdandAaronJBJSAm69 881 1987 ANKLEFRACTURES III II I Lateralimpaction Medialmalleolusfracture Comminutedlateralmalleolusfracture Nospiralfracturepatterninthefibula AvulsionofChaput stubercle Radiographicview Pronation AbductiontypeIII lateralplafondimpaction 1c 36 ANKLEFRACTURES LimbirdandAaronJBJSAm69 881 1987 旋前外翻型 外旋型 PER 内踝横形骨折或三角韧带断裂 前胫腓韧带断裂 踝关节面以上腓骨短斜形骨折 后胫腓韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折 Radiographicview Pronation ExternalrotationtypeI II III orIV 2a 46 ANKLEFRACTURES Radiographicview Pronation ExternalrotationtypeI II III orIV 2b 47 ANKLEFRACTURES IV AvulsionofChaput stubercle II I Avulsiontypefractureofthemedialmalleolus Posteriormalleolusfracture II AvulsionofChaput stubercle III Radiographicview Pronation ExternalrotationtypeI II III orIV 2c 48 ANKLEFRACTURES III 旋前背屈型 PD 垂直挤压型 内踝骨折 胫骨前缘骨折 腓骨踝上骨折 胫骨下关节面后侧横型骨折 Nielsen Dons Jensen和Sorensen则反对只用Lauge Hansen分类法确定治疗方案 他们发现 当由四位观察者分别对相同的118例踝关节骨折进行分类时 其中分类相同者仅占43例 他们建议治疗应以临床稳定性为标准 临床表现 局部肿胀 压痛和功能障碍 分析损伤的机制 例如 外翻可以发生内踝撕脱性骨折 强力内翻距骨压迫也可造成内踝骨折 外翻所致的撕脱骨折 肿胀 疼痛 压痛都限于内踝撕脱部 骨折线多为横断型 外踝及外侧副韧带一般无症状 足外翻时内踝痛加剧 内翻时外踝部无疼痛 反之 内翻所致的内踝骨折 外侧副韧带一般都有严重的撕裂伤 内翻时疼痛显著 外翻时不严重 内踝骨折缘多呈斜行 踝关节骨折的治疗 踝关节骨折的治疗 应要求解剖复位 对手法复位不能达到治疗要求者 仍多主张手术治疗 无移位骨折 小腿石膏固定踝关节于背伸90 中立位 1 2周待肿胀消退石膏松动后 可更换一次 石膏固定时间一般为6 8周 踝部骨折患者通常有踝扭伤病史 注意 1 内侧损伤 有瘀斑2 腓骨全长有无压痛 排除近端骨折3 手法闭合复位应与骨折的受力机制相反 例如 骨折由旋后 外翻或外旋机制所致时 复位由旋前 内翻或内旋手法来完成 适应证手法复位失败者 内翻骨折 内踝骨折块较大 波及胫骨下关节面1 2以上者 c 外翻外旋型内踝撕脱骨折 尤其内踝有软组织嵌入 d 胫骨下关节面前缘大骨折块 e 后踝骨折手法复位失败者 三踝骨折 陈旧性骨折 继发创伤关节炎 影响功能者 手术原则一般原则为 a 踝穴要求解剖对位 b 内固定必须坚强 以便早期功能锻炼c 须彻底清除关节内骨与软骨碎片 d 手术应尽早施行 对不同部位骨折采用的方法a 内踝撕脱骨折 用螺丝钉固定即可 如螺丝钉达不到固定要求 可用克氏针与钢丝行 8 字张力带加压固定 b 外踝骨折 可用螺丝钉固定 如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及骨折面呈斜行者 可用钢板或加压钢板固定 c 后踝骨折波及胫骨下端关节面的1 4或1 3 手法复位较为困难且不稳定 一般应开放复位 螺丝钉内固定 d Dupuytren骨折 可用骨栓横行固定下胫腓关节 并同时修补三角韧带 在一项生物力学研究中 Peter等发现用2枚1 5mm的克氏针斜形横穿下胫腓关节所达到的稳定性 与用1枚3 5mm平衡螺丝钉通过三面皮质骨固定者相同 若选择螺丝钉固定 可选用1 2枚3 5mm或4 5mm的皮质骨螺丝钉 Xenos等发现用2枚螺纹钉比用1枚固定更稳妥 而缝合修复的机械强度最小 对高大的或不配合的病人 Vander和Griend Michelson和Bone建议用2枚韧带联合螺丝钉 并且螺丝钉应通过腓骨两侧及胫骨一侧或两侧的骨皮质 生物可吸收螺丝钉也已被用于韧带联合的固定 在螺丝钉固定之前 韧带联合必须解剖复位 并暂时用克氏针或持骨钳固定 螺丝钉的拧入位置应在胫骨踝关节面以上2 3cm 与关节面平行 并应向前呈30 角以使其与下胫腓关节垂直 若螺丝钉的位置太靠上 可能使腓骨畸形并致踝穴增宽 假如螺丝钉不与踝关节面平行 腓骨可能向近端移位 如果螺丝钉没有与下胫腓关节垂直 腓骨可能依然向外侧移位 此外 韧带联合螺丝钉必须在踝关节最大程度背屈时拧紧 因为距骨前宽后窄 若以较窄的距骨后部确定踝穴宽度 将造成踝关节背屈功能受限 手术中注意 距骨滑车面的前部分比后部分宽 胫骨远端关节面也是前宽后窄 允许踝关节背屈时 较宽的距骨进入踝穴 如果在治疗踝关节骨折时手术时先将踝关节置于90度 此时 较宽的距骨前部分已在踝穴内 然后 再固定骨折的内外踝 这样就不会造成踝穴缩小 距骨体前宽后窄 其横径之差为0一6毫米 平均为2 4毫米 后踝骨折块超过25 必须复位固定 通过延长踝关节内侧或外侧切口暴露 将后踝骨折块复位 并用1 2枚螺钉自后向前固定如果下胫腓前联合有分离 在内外踝固定后 自踝关节上方2 3cm处用1 2枚长螺钉平行胫距关节面并向前倾斜25 30 贯穿两层腓骨入一层胫骨皮质 在踝关节轻微背伸位固定 恢复踝穴原有的宽度 并于10周后取出固定物 在术中判断韧带联合的完整性 可用骨钩或骨钳抓住固定的腓骨并向外牵拉 如果向外侧移位超过3 4mm 韧带联合处则需固定 对于三踝骨折固定 首先将踝关节脱位整复 优先固定后踝 因为后踝骨折在内外踝固定之前暴露比较清晰 直视下解剖复位容易 后踝唇样隆起可阻止距骨后脱位利于内外踝复位固定 双踝骨折 先固定外踝 再固定内踝三踝骨折先固定后踝 最后固定内踝若踝韧带损伤 则一期手术修补术后給予石膏外固定 四周去除石膏 不负重活动踝关节 6周后拄拐离床活动 Phillips Olerud Mast Jeipner以及AOFAS踝 后足评分系统 美国足外科协会评分系统 踝关节功能恢复主观评分表项目标准得分疼痛无40轻度 偶见20中度 常见 与天气有关10重度 持续0自主活动 支撑情况不受限 不需支撑12日常活动不限 娱乐活动 如跳舞活动 运动 受限8日常活动和娱乐活动皆受限 需扶手杖4日常活动和娱乐活动严重受限 需扶拐 支架等0地面步行距离任何地面无困难8走不平地面 楼梯 斜坡时有困难4走不平地面 楼梯 斜坡时很困难 需帮助0合计60分 客观检查评分表项目标准得分反常步态无 轻微10明显5显著0关节活动屈曲 伸展 前后活动 正常或轻度受限 30 8中度受限 15 29 4重度受限