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LHZB-30A-12龙海市龙建工程检测有限公司混凝土抗渗性能检验委托书委托编号： 共2页 第 1 页客 户 栏 （ 客 户 填 写 ）客户信息客户名称（签章）客户地址施工单位联系人联系电话工程名称客户要求委托内容报告索取方式 自行取回 邮寄 电话告知 （ ）检验时效检验实施日期:（ ）报告索取日期: 按本公司工作时效规定（ ）检毕样品及平行样处理方式由本公司处理委托方取回( )检验性质来样检验 见证送检 抽样检验 ( )检验依据GB/T 50082-2009样品信息砼供应商构件部位抗渗等级配合比编号养护条件标准养护； 自然养护；同条件养护； 委托方标养养护管理编号需否委托标养需要； 不需要需否拆模需要； 不需要其他说明平行样：有 无随附资料取样员（姓名/证号）见证员（见证单位、姓名/证号）受理栏样品核查符合检验依据要求； （ ）分包项目 分包机构 受理评审满足 不满足评审表编号龙建 合同评审（2011）第1号收费栏费用金额（元）财务备注栏1.除客户事先特别指明外,检验结果不合格的检毕样品在本公司的留样期为报告索取日期起7天,平行样的留样期为报告索取日期起15天,其余样品不予保留。平行样的保管或留样期的延长将导致检验费用的增加。2.报告索取日期应参照本公司对外公布的时效日期。3.本委托书只有在样品核查符合后方能生效。签约栏委托人（签字） 年 月 日受理员（签字） 年 月 日接样员（签字） 年 月 日LHZB-30A-12龙海市龙建工程检测有限公司混凝土抗渗性能检验委托书（续）委托编号：样品编号： 共 2页 第 2 页成型日期抗渗等级检验起始日期加压时间（h：min）加水压力（N/mm2）渗水情况（为未渗漏，为渗漏）试件1试件2试件3试件4试件5试件6仪器编号检验地点检验环境【说明】 1.所用仪器设备均经核查和
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