产科弥漫性血管内凝血11例抢救体会.doc

产科弥漫性血管内凝血11例抢救体会【关键词】 产后出血；弥漫性血管内凝血 摘要 目的 探讨产科弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断及治疗。方法 对1993年11月2005年12月收治的11例产后出血并发DIC病例进行分析。结果 11例产后出血并发DIC患者成功抢救9例，2例抢救后因并发多脏器功能衰竭死亡。结论 积极治疗产后出血，早期诊断、早治疗，去除病因，果断切除子宫，积极补充凝血因子，慎重使用肝素是抢救成功的关键。 关键词 产后出血；弥漫性血管内凝血 产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因，是产科极为凶险的疾病，其发病率占分娩总数的2%3%1，其发展快，如处理不及时，易出现继发性弥漫性血管内凝血（DIC）。而DIC是产科严重并发症之一2。其发病急骤，来势凶猛，母婴病死率高。但产科DIC特点是病因多明确，临床易发现，一旦病因解除，DIC的病情得以减轻，因此，产科DIC的病死率较其他因素所致DIC的病死率明显降低3。现对我院1993年11月2005年12月收治的11例DIC患者的临床资料回顾性分析如下。 1 临床资料 11 一般资料 我院自1993年11月2005年12月住院分娩总数为7824例，其中11例发生产后出血并发DIC，占分娩总数的0.14%。患者年龄最小23岁，最大38岁，平均33.2岁；孕周最小30周，最大41周，平均孕周38周；初产妇3例，占27.3%，经产妇8例，占72.7%；终止妊娠方式：剖宫产7例，阴道分娩4例。 1.2 诱发因素 11例患者均有产后出血的危险因素，妊娠高血压疾病（重症）2例，胎盘早剥3例，前置胎盘2例，胎盘植入1例，羊水栓塞2例，宫缩乏力1例。 1.3 临床表现 11例患者均表现为产后出血，且不凝，出血量18004600 ml，平均2600 ml，其中6例患者产前即有阴道流血，6例剖宫产术中血不凝，8例见肉眼血尿，7例患者皮下淤血，6例患者有伤口及针眼渗血，11例患者均出现重度贫血，不同程度的休克表现，并伴有不同程度的心、肝、肾等功能障碍，9例抢救成功，2例因多脏器功能衰竭而死亡。 14 诊断依据 本组病例参照1999年我国第6届血栓止血会议的标准，对诊断DIC要求下列3项以上异常：（1）血小板降低500 ml，立即开放两条静脉通道，随时准备输血输液，去除宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤原因外，立即测定凝血全套，积极按DIC进行处理，不能因等待实验室检查结果而失去抢救时机。 32 及时去除病因果断切除子宫 治疗原发病是终止DIC过程最关键的措施，如出现阴道流血不止，输血输液无效，应果断切除子宫，这是抢救成功的重要手段之一4。切除子宫能彻底处理阴道流血，也能阻断促凝物质流入母体血液循环，且使子宫开放血窦闭合，达到止血的目的。本组中6例在输血、输液下切除子宫，抢救成功，1例子宫切除，但因多脏器衰竭而死亡。 33 补充凝血因子 产科DIC多为急性失血所致，病情发展迅速，高凝期往往不明显而迅速进入消耗性低凝期及纤溶亢进期。由于大量血小板及血浆凝血因子被消耗或降解，因此，消耗性低凝期是补充凝血因子的最佳时机5。可以选择新鲜全血、新鲜冰冻血浆、血小板、血沉淀、纤维蛋白原、冷沉淀含纤维蛋白原和凝血因子。因此，在血液不凝阶段补充凝血因子至关重要。此外，血小板的输注非常重要，我院1例输注血小板抢救成功。 34 肝素的应用 在DIC时，为了防止血小板及各种凝血因子的消耗，改善微循环，肝素是常用的抗凝剂，及早、合理使用肝素是提高治愈率的主要手段。但肝素应用时机的选择很难确定，因为DIC早期血液一般处于高凝状态，但持续时间短，很快由高凝转为低凝和纤溶亢进阶段，如掌握不好时机往往适得其反，从而加重病程发展。本组11例未使用肝素，9例抢救成功，2例死亡。故肝素的应用应值得进一步讨论。如其他原因所致的DIC，如羊水栓塞早期血液高凝状态时，或病因未消除时，可以适当使用肝素。 35 血管重要脏器的保护及时防止多器官衰竭 DIC晚期患者必导致多脏器功能的损害，两个或两个以上系统脏器先后或同时发生功能衰竭，称之为多脏器功能衰竭（MSOF），是目前产科危重病人死亡的重要原因之一。多器官功能衰竭病死率较高。文献报道，两个脏器衰竭24 h以上者，死亡率达44.2%60%，3个脏器衰竭死亡率达98%，四个脏器衰竭死亡率达100%。病死率与原发病的程度及受累器官多少有关，一般心肺功能先受影响，其次是肾功能。由于MSOF病死率高，及时去除病因和诱因，是救治的前提，同时阻断首发脏器衰竭引起的连锁反应，及时输氧、输液、脱水、利尿、纠酸、强心稳压，必要时血液透析，可以提高治愈率。 因此，为了减少产后出血的发生，必须做好围生期保健，建立高危门诊，早期诊断和治疗各种妊娠合并症及并发症，严密监测产程，预防产后出血。如发生产后出血，及时积极处理，密切观察，如出现DIC临床表现，应及早治疗，以免加重病情，失去抢救时机，必要时果断子宫切除，可以提高治愈率。 参考文献 1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2003，12，224-227. 2 董绍英.产科弥漫性血管内凝血14例临床分析.中华妇产科杂志，2000，25（1）:38-39. 3 张志诚.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1995，532-535. 4 董玲.产科DIC致孕产妇死亡3