脊椎骨折及脊髓损伤的护理

脊柱骨折及脊髓损伤的护理 脊柱骨折又称脊椎骨折 约占全身骨折的5 6 胸腰段脊柱骨折最多见 脊柱骨折的伤情常常严重且复杂 最严重的并发症就是脊髓损伤 由于脊髓损伤所导致的截瘫会使病人四肢的功能部分或全部丧失 并且继发其他合并症 甚至危及生命 还会影响患者的生存质量 所以 必须引起医护人员的高度重视 交通事故 运动误伤 工伤 病理性损伤 相关知识 主要内容 生理解剖 病因及分类 临床表现 检查及诊断 治疗及护理 脊椎 脊髓的生理解剖 脊柱位于人体躯干部背侧正中 是人体的中轴支柱 由多块脊椎骨 韧带及椎间盘连接构成 具有支持体重 维持平衡 传导应力 吸收震荡及保护脊髓和内脏的功能 脊椎骨主要由椎体 椎弓根 椎板 上下关节突 横突和棘突构成 其中央有椎孔 椎孔连接成椎管 内有脊髓和马尾神经通过 成人脊柱长约70cm 共24块脊椎骨 脊椎 脊髓的生理解剖 脊柱分为五段 颈椎 胸椎 腰椎 骶骨和尾骨 脊柱是由7个颈椎 12个胸椎 5个腰椎 骶骨5个和尾骨4个合并为一个骶尾骨组成 最常见的是胸腰椎损伤 脊椎 脊髓的生理解剖 将人脊柱解剖学上分三柱 前柱 包括前纵韧带 椎体和椎间盘的前2 3 中柱 包括椎体和椎间盘的后1 3 后纵韧带 后柱 包括椎根 椎板 小关节 以及后方带复合体 脊椎 脊髓的生理解剖 中柱是维持脊柱稳定的关键 只要中柱是完整的 则脊柱的力学性能是稳定的 能承受正常载荷 假若前 中柱或后 中柱受损 则脊柱是不稳定的 并可能有神经损伤 了解脊髓与脊椎的相应位置 对临床诊断 治疗 护理有重要意义 脊髓全长42 45cm 脊髓 依脊神经的出入范围划分31节c1 8T1 12L1 5s1 5co1成人一般的推算方法 上颈髓 C1 4 大致与同序数椎骨对应 下颈髓 C5 8 和上胸髓 T1 4 与同序数椎骨的上1节椎体平对 中胸椎 T5 8 约与同序数椎骨的上两节平对 下胸髓 T10 12 约与同序数椎骨上3节椎体平对 腰髓 L1 3 约平对第10 12胸椎范围内 骶髓和尾髓约平对第1腰椎 脊椎 脊髓的生理解剖 病因 1 间接暴力 占绝大多数 以高处坠落致足臀部着地而产生屈曲型损伤多见 亦可因弯腰工作重物打击背 肩部 使脊柱突然屈曲而致伤 2 直接暴力 较少见 多为工伤或交通事故直接撞击胸腰部或因弹击伤 3 肌肉拉力 系因肌肉突然收缩而致的横突骨折或棘突撕脱性骨折 4 病理性骨折 根据损伤部位 胸 腰椎骨折与脱位 颈椎骨折与脱位 附件骨折 分类 分类 根据骨折的稳定程度 稳定型骨折 单纯压缩性骨折 椎体压缩不超过原高度的1 3 不稳定型骨折 椎体压缩超过原高度的1 3以上的压缩性骨折 椎体粉碎性骨折 椎体骨折合并脱位 分类 胸腰椎骨折的分类 1 单纯性压缩性骨折 脊柱前柱损伤2 稳定性爆裂型骨折 脊柱前柱和中柱损伤3 不稳定性爆裂型骨折 脊柱前 中 后三柱同时损伤4 Chaece骨折 椎体水平撕裂性损伤5 屈曲 牵拉型损伤 前柱部分因压缩力量而损伤 而中 后柱则因牵拉的张力力量而损伤6 脊柱骨折 脱位 又名移动性损伤 整个椎管断裂 三柱均被破坏 椎管的对线对位已经完全被破坏 压缩性骨折与爆裂性骨折的区别 1 压缩性骨折 脊柱受到后屈曲压力 椎体前柱压缩 中柱完整 后柱受到牵张 伴脊髓损伤的少 2 爆裂性骨折 脊柱受到垂直压力 脊柱如同炸裂开 三柱都有损伤 椎体向后移位 可压迫椎管内神经 伴脊髓损伤的多 压缩性骨折 爆裂性骨折 髓核突入椎体 临床表现 1 症状 1 局部疼痛 程度多剧烈且不能站立 翻身困难 搬动时疼痛感加剧 2 腹胀 腹痛 多系腹膜后血肿对自主神经的刺激所致 3 神经症状 损伤脊髓和马尾 可以出现损伤平面以下的感觉 运动 膀胱和直肠功能有不同程度的障碍 临床表现 2 体征 1 局部压痛和肿胀 损伤部位肿胀 有明显压痛 2 活动受限和脊柱畸形 胸 腰段骨折病人 常表现为活动受限和脊柱后突畸形 严重者常合并脊髓损伤 造成截瘫 病人丧失全部或部分生活自理能力 诊断依据 1 有外伤史 2 局部疼痛 活动受限 或瘫痪 压痛 畸形 3 X线摄片有骨折 4 CT MRI片 急救搬运 对于任何脊柱骨折脱位的可疑患者 在搬动过程中要保持脊柱的伸直位 切忌脊柱扭曲或屈曲 脊柱骨折的急救搬运应采用滚动法和平托法 搬运胸腰椎骨折的病人时至少2人 疑有颈椎损伤的病人至少3人搬运 在搬运时必须有1人两手稳定病人头部 或用衣物放于颈部两侧以稳定头部 不可将头托起或旋扭 以免加重损伤引起呼吸肌麻痹而死亡 22 治疗方法 保守治疗 手术治疗 单纯性压缩性骨折以非手术治疗为主 爆裂性骨折如有神经症状和骨折块挤入椎管内者 宜行手术治疗 脊髓损伤 概念 1 脊髓损伤 SCI 是指外力直接或间接作用于脊柱脊髓 引起脊髓功能性或器质性损害 2 在损害的相应节段出现运动 感觉和括约肌功能障碍 肌张力异常及病理反射等不同变化 3 脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质 4 多伴发脊柱损伤 也是脊柱骨折的严重并发症 受伤平面以下的感觉 运动 反射完全消失 括约肌功能完全丧失 称完全性截瘫 部分丧失时称不完全性截瘫 脊髓损伤的临床特点 多见于青壮年常导致肢体运动障碍多伴发于脊柱损伤伤情严重复杂 多发伤 复合伤较多处理上难度大 并发症多 致残率高对患者会带来身体和心理的严重伤害对家庭和社会造成巨大的经济负担 病理分类 原发性损伤 脊髓休克 脊髓受压 脊髓挫裂伤 脊髓断裂 马尾神经损伤 继发性损伤 脊髓水肿 椎管内出血 脊髓梗塞 1 脊髓休克亦称脊髓震荡 损伤后脊髓处于休克状态 使损伤补位平面以下的感觉 运动及反射等功能暂时消失或减弱 常在数小时或数日内开始逐渐恢复 达最后完全恢复 所以脊髓休克所致截瘫为暂时性 不完全性 2 脊髓受压由于脊椎骨折 脱位后移位的小骨折片 突出的椎间盘 向内挤入的黄韧带或硬膜外血肿等压迫 使椎管变形容积变小 脊髓受到单纯机械性压迫 可在伤后立即出现该神经区域内不同程度的迟缓性截瘫 如能及时解除压迫脊髓的因素 脊髓功能可部分或完全恢复 但若压迫时间过久 脊髓可因血液循环障碍而发生缺血性坏死 萎缩 液化及瘀痕形成 其结果为永久性截瘫 分类 3 脊髓水肿损伤后脊髓可因本身的物理性炎症反应而出现不同程度的水肿 受伤时可能较轻 伤后一阶段内逐渐加重 4 脊髓和神经根损伤可发生脊髓完全横断损伤 神经根完整 脊髓和部分神经根损伤 脊髓和全部神经根损伤 脊髓横断后 其功能不能再恢复 造成完全性截瘫 如神经根损伤不严重 经过神经再生 可有部分功能恢复 5 马尾神经损伤发生在第2腰椎以下骨折脱位 可引起马尾神经损伤 马尾神经完全断裂者较少见 如马尾神经未完全断裂或断裂后进行缝合 经过神经细胞的再生 可望神经功能大部或完全恢复 病理过程分期 Kakulas 1999 将SCI的病理过程分为早 中 晚3期早期即急性期 包括损伤改变和继发性损伤改变 中期为持续病变期 自伤后72h起 持续时间不等 晚期为终末期 即产生前述最终病理改变 约6个月 美国国家急性SCI研究将药物治疗继发性损伤的时间规定为8h内 我国首届SCI专题座谈会提出治疗的黄金时期是伤后6h内 脊髓损伤由于受损部位 损伤原因和程度不同 可出现不同的体征 脊髓损伤早期表现为受伤平面一下 单侧或双侧同一水平的感觉 运动 反射及括约肌等功能全部暂时消失或减弱 颈髓损伤病人出现四肢瘫痪 这种病人因肋间肌瘫痪而出现呼吸困难 呼吸道分泌物不易排出 高位麻痹病人表现体温异常 如脊髓完全横断损伤 则各项功能不可再恢复 将成为永久性截瘫 因此脊髓不同节段损伤有不同的临床表现 临床表现 临床表现 高颈髓损伤隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难四肢痉挛性瘫痪下颈髓损伤部位在颈膨大和神经根的损害四肢瘫上肢受损节段呈下运动神经元损害 上肢肌肉萎缩及腱反射减低损伤节段以下呈上运动神经元损害 下肢呈痉挛性瘫痪 临床表现 胸髓损伤有一清楚的感觉障碍平面双下肢呈痉挛性瘫痪腰髓损伤下肢呈迟缓性瘫痪脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失 括约肌功能丧失 大小便不能控制和性功能障碍 两下肢的感觉和运动仍保留正常 临床表现 马尾神经损伤马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓 终止于第一骶椎下缘马尾神经损伤很少为完全性的表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪感觉及运动障碍及括约肌功能丧失肌张力降低 腱反射消失 临床检查 感觉运动判定肌力肌张力截瘫指数评定辅助检查 脊髓感觉水平皮肤标志 脊髓运动水平肌肉标志 肌力检查 0 5级的六级分法0完全瘫痪 测不到肌肉收缩1仅测到肌肉收缩 但不能使肢体运动2肢体在床面上能水平移动 但不能抬高床面3肢体能抬离床面 但不能抗阻力4能做抗阻力动作 但较正常差5正常肌力 肌张力检查 Ashworth s5级 1肌张力正常 正常 2肌张力轻度增加 反射亢进 亢进 3肌张力明显增加 关节易屈伸 折刀 4肌张力明显增加 关节不易屈伸 铅管 5伸展或屈曲僵直状态 僵直 截瘫指数 截瘫指数 肢体自主运动 感觉 两便的功能 0 代表功能完全正常或接近正常 1 代表功能部分丧失 2 代表功能完全丧失或接近完全丧失 三种功能完全正常的截瘫指数为0 三种功能完全丧失则截瘫指数为6 从截瘫指数可以大致反映脊髓损伤的程度 发展情况 便于记录 还可比较治疗效果 辅助检查 X线检查CT检查多排CTMRISEP 体感诱发电位 MEP 运动诱导电位 颈静脉加压试验和脊髓造影颈静脉加压试验肌电图 主要检查周围神经病变 诊断脊髓损伤的诊断并不难 主要是进行较系统的神经检查 包括感觉 运动 反射等功能检查 进行必要的X线摄像 脊髓造影 CT MRI等 多能明确诊断 并能确定损伤平面及程度 诊断和治疗 治疗原则 早期治疗整复脊柱骨折脱位 有效固定脊髓减压 减压 切开 探查 采用综合疗法预防及治疗并发症康复治疗及功能重建 护理 一 急救护理 1 脊柱骨折脊髓损伤多样有严重的合并伤 颅脑损伤 胸腹部损伤 四肢血管破裂出血等危机生命 要首先抢救生命 然后处理局部的损伤 2 脊髓损伤的病人 床边准备好急救药品和器械 如升压药 强心药 呼吸兴奋剂 气管切开包 呼吸气囊或人工呼吸器 氧气 电动吸引器等 二 密切观察病情变化 1 应观察生命体征的变化 对于颈椎骨折并脊髓损伤的病人 尤其要注意体温和呼吸 2 观察病人情绪 神志 注意有无烦躁不安和淡漠等异常现象 3 观察病人瘫痪肢体感觉 运动 反射及其恢复情况 在脊髓损伤早期 由于脊髓休克 常表现为损伤平面以下的感觉 运动全部丧失 单纯脊髓休克的病人可在数周内得以恢复 护理 三 休息和体位1 休息和制动脊柱骨折需绝对卧木板床休息 颈椎骨折的病人 多采用枕颌带牵引 颅骨牵引 颈围 石膏或支架固定 以维持颈部稳定 对于胸腰椎骨折的病人可使用胸腰带予以固定 2 体位颈椎骨折的病人一般采取仰卧位 颈部保持中立位给予制动 胸 腰椎骨折采取平卧位或侧卧位 病人需要翻身或搬动时 应有3 4人协助 动作协调一致 病人的头 颈 胸 腰在一条轴线上 采用滚毡子式翻身或搬移到担架上 切勿用大口袋式方法抬病人 以免加重损伤 护理 四 加强生活护理 积极预防并发症1 饮食护理 1 多食清淡 高营养 易消化 富含纤维素食物 多饮水 2 忌食辛辣 油腻及易产气的食物 2 预防便秘病人脊髓损伤后 括约肌功能发生障碍 易出现腹胀 便秘 1 给予高热量 高蛋白质 高维生素 易消化的饮食 以流质和半流质食物为主 且食物尽量做到色 香 味 美 以促进病人的食欲 采取少量多餐的方式 在损伤早期应少吃甜食及易产气食物 以避免腹胀 2 每日按摩腹部3 4次 方法是以脐为中心 行顺时针方向按摩 以促进肠蠕动 帮助其消化 预防便秘发生 3 由于卧床时间长 肠蠕动减弱 为了预防便秘可服用便乃通等中药 必要时可配合使用开塞露塞肛门或小剂量保留灌肠的方法 若大便明显干结 可带橡胶手套 涂以液状石蜡讲干结的粪便掏出 护理 3 做好皮肤护理 防止皮肤受损 1 避免局部皮肤长时间受压 应每隔2 3小时更换卧位一次 2 保持皮肤清洁 干爽和润滑 避免尿液 粪便的刺激 保持床铺的整洁 干燥 避免潮湿的刺激 3 定时按摩受压部位的皮肤 在给病人更换衣服 床单及变换卧位的时候 应避免拖 拉等摩擦性动作 以免损伤皮肤 4 预防静脉栓塞 1 知道并协助病人翻身 鼓励其及早做下肢的屈 伸运动 2 适当抬高下肢 以促进下肢静脉回流 3 对于下肢瘫痪的病人 可帮助并指导按摩腓肠肌 股四头肌以及膝 踝关节的被动活动 以促进血液循环 防止肌肉萎缩和关节僵硬 4 鼓励并指导病人尽可能地早期离床活动 以利于改善下肢血液循环 护理 五 功能锻炼1 功能锻炼的原则在病情允许下 对于不完全瘫痪的病人 可指导其做健侧肢体的主动训练 对于完全瘫痪的病人 可帮助其瘫痪的肢体进行活动 以预防关节僵持和肌肉萎缩 2 功能锻炼的方法 1 主动锻炼 对于胸腰椎骨折的病人 可做颈部活动 每日3次 每次5分钟 锻炼上肢的关节及上身的肌肉 如可做扩胸运动 每日3 5次 每次10 20分钟 加强深呼吸锻炼 每日5次 每次10分钟 2 被动锻炼 帮助瘫痪的肢体做关节的被动活动和肌肉按摩 每日3 4次 每次30分钟 对于瘫痪病人平卧时 可将其双腿伸直平放 略分开 脚尖向上 脚背向上弯曲与创面大约90度角 必要时 可穿 丁 字鞋 以预防垂足的发生 病例查房 301郭锦忠 病史简介 现病史及诊疗经过 患者 郭锦忠 男 51岁 因 不慎从高约7米处坠落致腰背部疼痛伴下肢不能活动3小时余 于2015 3 1118 15入院 入科时查体 T 35 4 P 115次 分R 25次 分BP 106 64mmHg神志模糊 双上肢肌力正常 肌张力正常 双下肢无活动 肌力0级 膝反射 跟腱反射消失 平脐部以下刺痛感消失 触觉减退 入院时胸腹部CT示 双肺挫伤 左侧血气胸 左侧肋骨 部分胸腰椎椎体骨折 左侧横突多发骨折 右侧少量胸腔积液 腹部超声 肝肾未见破裂征象 腹腔未见积液 脾切除 左侧胸腔积液 X线射片示左侧多发肋骨骨折 左肺挫伤伴左侧液气胸 入院诊断 高处坠落伤胸腰椎骨折截瘫双肺挫伤左侧血气胸左侧肋骨骨折创伤性休克 当晚请骨科 胸外科 普外科会诊 胸外科立即行胸腔闭式引流术 置入左侧胸腔引流管一根 引流量多 呈血性 有1100ml当晚并行输血治疗 遵医嘱以补液 抗炎 营养神经 脱水 激素等治疗 骨科医生考虑有脊髓损伤 建议病情稳定后转上级医院手术治疗 3 12颈椎及胸椎核磁共振示T8压缩性骨折 T12椎体骨折 3 13改流质饮食 意识转为清楚 左侧胸腔引流管引流通畅 双上肢肌力正常 肌张力正常 右下肢可平移 左下肢无活动 住院期间左侧胸