201191417170823_院感管理流程图.doc

目 录1、环境卫生监测流程图-12、消毒灭菌与隔离管理流程图-23、一次性医疗用品管理流程图-34、临床抗生素应用的管理流程图-45、消毒药械管理流程图-56、检验微生物实验室废弃标本消毒处理流程-67、医疗废物管理流程图-78、医院污水管理流程图-89、院感知识培训流程图-910、职业暴露处理操作流程图-1011、医院感染病例监测管理流程图-1112、门诊（社康）、急诊医院感染管理流程图-1213、重点部门医院感染管理流程图-1314、医院感染流行、暴发管理流程图-1415、特殊感染病人被服处理临流程-15 开 始申请、招标申查相关证件、质量抽样监测 结果合格科室使用检查保存、有效期供应室领取使用后处理结 束复 查落实措施 结 束制定整改方案责任人职 责临床科室根据需要向设备科上报申请表设备科招集相关科室主任招标院感科审核各产品证件，产品的质量，符合要求后设备科进货临床科室领取新产品前，送检验科抽样进行试验及细菌培养检测院感科产品检测达标后，科室方可领取，对存在质量问题的产品反馈到设备科退货临床科室从供应室领用，并处理好使用后的一次性医疗用品（按医疗废物处理）一次性医疗用品管理流程图卫生许可证、生产许可证、注册证、审批表、外包装、生产日期、消毒方法等 结果不合格分析原因开 始成立管理委员会制定规章制度查阅用药情况 统计分析讨 论滥用抗生素汇 总通报、表扬扣效益工资落实措施反馈、通报 结 束制定整改方案责任人职 责院感科根据实际情况定成员名单，由主管院领导审核院感科制定整体化的制度，请各主任修改质控员质控员查阅门诊处方、住院病历，统计抗感染药物数据，并分析其存在问题的原因各专家委员根据汇总结果讨论，制定措施临床科室及时对存在问题进行整改，并与效益工资挂钩临床抗生素应用的管理流程图门诊处方、住院病历、处方YN 环境卫生监测流程图开 始制定微生物监测计划领取器皿、试管采取标本送检标本反馈科室结 束达 标不达标分析原因整改方案落实措施标本移植平皿培养细菌计算菌落数复 查责任人 职 责院感科每月微生物监测由院感科制定计划、开监测单并下发科室临床科室采样前科室到检验科领取培养皿、试管临床科室每月采样由科室监控护士按计划完成，采好标本须在6小时内送到检验科检验科负责完成标本检验和出报告院感科对结果进行评价，协助不达标的科室查找原因，复查，再重新采样监测 重点部门医院感染管理流程图 院内感染消毒隔离环境卫生监测查阅病历检 查监 测报告结果报告结果报告结果分析原因制定整改方案指 导分析原因分析原因制定整改措施落实措施考 核扣绩效工资结 束复 查落实措施结束结束结束制定规范开 始NNNYYY责任人职 责院感科制定整体化的规章制度临床科室按照规范进行院内感染病例、消毒隔离及环境卫生学监测的自检院感科对执行结果进行检测院感科对检测结果进行评估院感科对不符合要求的进行原因分析院感科提出整改方案临床科室接到反馈的问题及整改方案及时整改院感科对整改结果进行复查院感科根据复查结果轻重扣科室综合目标分 医院感染流行、暴发管理流程图责任人职 责临床科室发生院内感染暴发、流行时立即通知院感染科院感科及时到现场调查，查阅住院病人的病情记录、病人情况、对病区环境进行微生物监测，检查医务人员操作流程院感科根据调查结果分析发生院内感染的原因院感科将院内感染的原因上报主管院领导院感科制定控制感染的具体措施，预防感染范围扩大临床科室按照整改方案落实具体的措施院感科感染未控制，上报市CDC协助调查、控制，再上报主管领导YN反馈结果感染受控监督落实措施协助调查、监督上报CDC病人情况控制感染病情记录医务人员病区环境结 束落实措施制定整改措施原因分析上报主管领导现场调查 通知院感科开 始 开 始制定管理制度初步消毒清 洗灭 菌结果合格临床使用监 测结 束分析原因落实措施制定整改方案抽样监测结果不达标消毒灭菌与隔离管理流程图责任人职 责院感科制定整体化的管理制度、流程供应室负责每批物品的初步消毒、清洗、消毒、灭菌，并对每批物品进行化学监测院感科每月对供应室、临床科室的灭菌物品抽样进行微生物监测院感科对不合格的灭菌物品进行分析，制定整改方案，再重新监测至合格临床科室临床科室在供应室领取合格的灭菌物品使用，并对使用后的物品进行初步的预处理(冲净表面的污迹,用含酶液浸泡保湿,密闭放置)医院感染病例监测管理流程图查阅住院+出院病例病 程 记 录辅助检查结果会 诊 记 录护 理 记 录生命体征记录开 始院内感染病例上 报漏 报通知科室检查科室记录扣科室效益工资结 束Y结 束N责任人职 责院感科院感科每月对全院出院病历进行查阅，每年抽查二次住院病人的院内感染情况，并进行统计分析临床科室主管医生发现院内感染后，及时上报院感科，并填写院内感染病例表院感科检查科室院内感染上报记录院感科确诊院内感染漏报科室院感科对院内感染漏报进行分析，反馈结果消毒隔离环境卫生检 查监 测报告结果报告结果制定整改方案分析原因分析原因制定整改措施落实措施扣绩效工资结 束复 查落实措施结束结束制定规范开 始NNYY门诊（社康）、急诊医院感染管理流程图责任人职 责院感科制定整体化的规范制度临床科室按照规范进行消毒隔离及环境卫生学监测的自检院感科对执行结果进行检测院感科对检测结果进行评估院感科对不符合要求的进行原因分析院感科提出整改方案临床科室接到反馈的问题及整改方案及时整改院感科对整改结果进行复查责任人职 责院感科制定整体化的规范制度临床科室按照规范进行消毒隔离及环境卫生学监测的自检院感科对执行结果进行检测院感科对检测结果进行评估院感科对不符合要求的进行原因分析院感科提出整改方案临床科室接到反馈的问题及整改方案及时整改院感科对整改结果进行复查 医疗废物管理流程图制定管理规范科室负责任人回收人员运送人员科室分类回收记录开 始结果合格结果合格落 实考试合格反 馈再培训结 束Y培 训N专人管理定期检查制定培训计划运送记录总务科临床科室乐康公司临时存放结束结束结束NNYY再考核制定整改方案落实措施检 查 消毒药械管理流程图开 始讨 论招 标审查相关证件、质量监测检验退 货结 束使 用结果合格结果不合格卫生许可证、生产许可证、注册证、审批表、外包装、生产日期、消毒方法等责任人 职 责临床科室根据需要向药剂科上报申请单药事委员会讨论招标方案药剂科组织相关人员招标院感科审核各产品证件，产品的质量，符合要求后药剂科进货检验科、药剂科科室领取新产品前，检验科及药剂科抽样检测细菌培养及药学浓度院感科检验结果达标后方可领取，对存在质量问题的产品药剂科退货临床科室各项标准达标后科室领取使用 检验微生物实验室废弃标本消毒处理流程进入医院污水处理系统特殊感染标本用封密专桶装，随时高压处理消毒时间为15-30分钟温度为：121C压力为：102.9Kpa由医用垃圾护工每天上下午各一次回收（特殊情况立即回收）由市危险废物处理站每天2次 废 弃 标 本 液体标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节液等每100ml加漂白粉5g或二氯民氰尿酸纳2.5g、搅匀后作用2-4h倒入厕所或化粪池 固体标本如血培养瓶、培养基、平板、痰、脓、血、便（包括动物粪便）及其它固体标本放入压力蒸气锅内进行消毒院感知识培训流程图医生考 核学习规范分 类 培 训医务人员岗前培训分 层 培 训开 始制定医务人员培训计划技师护士监控员医务人员监控医师医院现状院感知识操作标准制度基础知识学习标准考 核评 价再培训考 核再培训评 价考 核考 核考 核评 价结束结束结 束NNNYYY考 核再培训监控护士责任人 职 责院感科制定整体化培训计划，各科根据整体计划制定本科室培训计划及内容院感科负责新调入及新毕业医务人员的岗前培训、全院医务人员、医院感染监控人员进行不同程度的培训临床科室各级医务人员应熟知考核要求院感科对考核结果进行总结，存在不合理的地方，应重新培训 医院污染管理流程图开 始 现场浓度反 馈落实整改复 查分析原因制定整改方案结 果上 报结果合格监 测仪器运作记 录专人管理制定操作规范 责任人