《疼痛的药物治疗》PPT课件.ppt

疼痛的药物治疗 疼痛的药物治疗 药物治疗是疼痛治疗的最基本 最常用的方法 常用药物有 麻醉性镇痛药 非麻醉性镇痛药 抗抑郁药 抗惊厥药与神经安定药 糖皮质激素类药 局部麻醉药 其他药物 第一节麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药 narcotics narcoticanalgesics 又称阿片类镇痛药 它是中枢性镇痛药 能解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应 剂量增大时可产生镇静和嗜睡 第一节麻醉性镇痛药 按麻醉性镇痛药与阿片受体作用的关系可分为 阿片受体激动药 阿片受体激动一拮抗药和阿片受体拮抗药 共同特点包括 具有镇痛效力 具有耐受 依赖 成瘾和呼吸抑制等副作用 中枢性镇痛药 阿片类镇痛药 经典代表药是吗啡 天然生物碱 半合成的衍生物 二乙酰吗啡 海洛因 合成的麻醉镇痛药 芬太尼 哌替啶 等 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 一 吗啡 morphine 吗啡是阿片 opium 中的主要生物碱 在阿片中的含量约为10 由罂粟 PapaverSomniferum 中提取 通过激动体内阿片受体而产生强大的镇痛作用而且无 封顶效应 吗啡制剂 种类 普通片剂 胶囊和针剂 控释片 高浓度口服液 栓剂给药途径皮肤 口腔 鼻 胃肠道 直肠 静脉 肌肉和椎管内 包括蛛网膜下隙和硬膜外隙 给药 一 吗啡 morphine 商品名为美施康定或美菲康 主要用于癌痛和各种剧烈疼痛治疗 口服1h起效 作用可持续12h左右 但必须整片完整地吞服 一 吗啡 morphine 体内过程 皮下 肝 入血 维持4 6h 胎盘 15 30min 血脑屏障 肌内 45 90min 全身 代谢 葡萄糖醛酸 肾 一 吗啡 morphine 临床应用 1 镇痛2 心源性哮喘3 止泻4 麻醉前给药及复合麻醉 一 吗啡 morphine 不良反应 1 一般不良反应2 依赖性3 急性中毒 眩晕 恶心 呕吐 呼吸抑制 便秘 排尿困难 嗜睡 心动过缓 体位性低血压 连用3 5天可产生耐受性 一周以上可成瘾 昏迷 呼吸深度抑制 瞳孔极度缩小或呈针尖样大 血压下降甚至休克 可人工呼吸 吸氧 纳洛酮 一 吗啡 morphine 禁忌证 呼吸衰竭 颅内压增高和颅脑损伤病人 支气管哮喘 肺源性心脏病代偿失调 严重肝功能障碍病人 哺乳妇 待产妇 婴儿禁用 二 羟考酮 又称羟二氢可待因 中效阿片类镇痛止咳药 同时具有抗焦虑和精神放松作用 镇痛作用无封顶效应 羟考酮的不良反应 头晕 嗜睡 恶心等 有肝肾功能不全 甲状腺功能严重减退 前列腺肥大和尿道狭窄者应慎用 二 羟考酮 盐酸羟考酮控释片 作为吗啡控释片的替代品 具有作用时间长 药代动力学特征明确 代谢产物无临床活性 副作用少 起效迅速 易于剂量滴定 无封顶效应等特点 其等效止痛作用强度是吗啡的两倍 其代谢物主要经肾脏排泄 用法 初始用药为10mg 每12小时1次 必须整片吞服 应根据病情调整剂量 如果需要剂量调整 1天或2天调整1次 按30 50 剂量递增 三 可待因 美沙酮 1 可待因 甲基吗啡 镇痛作用是吗啡的1 12 作用持续时间与吗啡相似 用途 用于中度疼痛 久用也可成瘾 镇咳作用较强 是常用的镇咳药 不良反应 与吗啡相似但弱于吗啡 三 可待因 美沙酮 2 美沙酮为 阿片受体激动药 镇痛作用与吗啡相似或略强 用途 神经病理性疼痛 阿片 吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治疗 不良反应与吗啡相近 主要为轻度头痛 头晕 恶心呕吐和嗜睡 长期应用可出现身体和精神依赖 但较吗啡少 芬太尼 舒芬太尼 四 芬太尼及其衍生物 瑞芬太尼 均为 型阿片受体激动剂 单次注射后作用时间短 主要在病人自控镇痛 PCA 方面采用 治疗术后疼痛 创伤性急性痛和无痛分娩 芬太尼透皮贴剂 商品名为多瑞吉 是强效阿片类经皮贴敷给药制剂 具有使用方便 镇痛效果确切等优点 主要用于癌痛和某些慢性疼痛治疗 该剂能持续释放芬太尼进入血液循环达72小时 贴于干净 干燥 无创伤 毛发少的皮肤处 可能在脂肪组织中引起蓄积 去除TTS芬太尼后止痛作用尚能持续24h 所以每72h时应更换粘贴部位 四 芬太尼及其衍生物 四 芬太尼及其衍生物 体内过程 芬太尼 fentanyl 的脂溶性高 易透过血 脑屏障 易再分布到体内其他组织 尤其是肌肉和脂肪组织 单次注射的作用时间短暂 可产生蓄积作用 使其作用持续时间延长 主要在肝转化形成多种无药理活性的代谢物 随尿液和胆汁排出 不到8 以原形从尿中排出 四 芬太尼及其衍生物 禁忌证 支气管哮喘 呼吸抑制 对芬太尼特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用 孕妇 心律失常病人应慎用 禁止与单胺氧化酶抑制剂 如苯乙肼 帕吉林等 合用 四 芬太尼及其衍生物 1 舒芬太尼 sulfentanil 脂溶性高 起效快 消除半衰期较芬太尼短 镇痛作用比芬太尼强5 10倍比吗啡强600 700倍而且作用持续时间也更长 不引起组胺释放和儿茶酚胺升高 在肝内进行生物转化 随尿和胆汁排出 以原形从尿中排出者不到l 其代谢物去甲舒芬太尼的药理活性约为舒芬太尼的1 10 四 芬太尼及其衍生物 2 阿芬太尼 alfentanil 它的亲脂性较芬太尼低 消除半衰期为芬太尼的1 3 1 2 阿芬太尼的亲脂性低 但pKa为6 8 低于生理性pH 故在体内pH7 4条件下 85 阿芬太尼呈非解离状态 芬太尼仅9 因而透过血 脑屏障的比例也大 起效更迅速 四 芬太尼及其衍生物 3 瑞芬太尼 remifentanil 它有酯键 可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解 主要代谢物经肾排出 清除率不依赖于肝肾功能 其静输即时半衰期在4min以内 四 芬太尼及其衍生物 药理作用 镇痛强度 芬太尼 吗啡的75 125倍舒芬太尼 芬太尼的5 10倍阿芬太尼 芬太尼的1 4瑞芬太尼 芬太尼 四 芬太尼及其衍生物 临床应用 芬太尼 舒芬太尼和阿芬太尼主要用于临床麻醉 作为复合全麻的组成部分 并常用于心血管手术麻醉 舒芬太尼的镇痛作用最强 用于复合全麻心血管状态更稳定 哌替啶为 阿片受体激动剂 其作用和作用机制与吗啡相同 痛强度为吗啡的1 10 主要用于急性剧烈性疼痛 如创伤性疼痛 术后疼痛 分娩疼痛 内脏绞痛等 用于平滑肌痉挛引起的绞痛时 应与解痉药合用 不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗 五 哌替啶 pethidine 五 哌替啶 pethidine 体内过程 肌注 10min 各组织 肾 肝 乳汁 2 4h 胎盘 入血 45min 葡萄糖醛酸 代谢 五 哌替啶 pethidine 不良反应 急性中毒表现为呼吸抑制 嗜睡 进而昏迷 血压下降 偶有阿托品样中毒症状 瞳孔散大 心动过速 烦躁 谵妄甚至惊厥 然后转入抑制 对中毒出现的兴奋等症状 纳洛酮可使其加重 禁忌证同吗啡 六 二氢埃托啡 我国研制的強镇痛药 激动u受体 适用于各种急性重度疼痛的镇痛 如重度创伤性疼痛和使用吗啡 哌替啶无效的急性剧烈疼痛的镇痛 慢性顽固性疼痛以及晚期癌痛 镇静和解痉作用 可用于平滑肌痉挛引起的绞痛 反复用药可产生耐药性和依赖性 主要表现为精神依赖性 曾用于各种急慢性疼痛的镇痛 因依赖性强 目前临床上已基本不使用 第二节阿片受体的半激动剂 阿片受体的半激动剂是指对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物 此类药物主要激动 受体 对 受体也有一定的兴激动作用 由于对阿片受体亚型的的作用不同 这类药物与纯粹的阿片受体激动剂有一些区别 镇痛作用弱呼吸抑制作用轻很少产生耐药性可引起烦躁不安 一 喷他佐新 petozocine 又名镇痛新 药理学特点 镇痛强度为吗啡的1 4 1 3 不产生欣快感 很少产生耐药性 大剂量时可产生焦虑 烦躁不安 可使血压增高 心率增快 血管阻力升高 心肌收缩力减弱 不能拮抗其他阿片受激动剂引起的呼吸抑制作用 反而使其加重 药理学特点 镇痛作用与吗啡相似 但不产生欣快感 由于对 受体有较强的激动效应 反可引起烦躁不安 临床不作镇痛药使用 可拮抗阿片受体激动剂的药理作用 但对镇痛作用的拮抗不全 不能拮抗其他阿片受激动剂引起的呼吸抑制作用 反而使其加重 二 烯丙吗啡 nalorphine 三 丁丙诺啡 buprenorphine 丁丙诺啡为 阿片受体激动剂 为强效 长效镇痛药 主要用于中度至重度疼痛的镇痛治疗 如术后疼痛 晚期癌症疼痛 急性心肌梗死的疼痛等 也可用于阿片类药物或海洛因成瘾的脱毒治疗 成瘾性比其他阿片类药物小 不良反应 头晕 嗜睡 恶心 呕吐 禁忌症 颅脑损伤病人及呼吸抑制病人 老弱病人慎用 阿片受体阻断剂 opioidantiagonists 纳络酮 naloxone 结构与吗啡相似 对阿片受体完全 竞争性阻断 无内在活性 能对抗阿片类药物的作用 消除中毒症状 如呼吸抑制 瞳孔缩小 胃肠道痉挛 颅内压升高等 可诱发阿片类药物的戒断症状 第三节非甾体抗炎药 NSAIDs 1 分类 酸类 阿司匹林 布洛芬等大多数 非酸类 乙酰氨基酚 COX 1特异性抑制剂 阿司匹林 小剂量 COX 1非特异性抑制剂 吲哚美辛 布洛芬 萘普生 双氯酚酸等 COX 2选择性抑制剂 萘丁美酮 美洛昔康 依托度酸等COX 2特异性抑制剂 塞来昔布 罗非昔布等其他 2 作用机制 通过抑制COX 减少PG合成 实现镇痛 解热 抗炎 抗风湿作用 3 共同特征 具有解热 镇痛 抗炎与抗风湿作用 长期应用无耐受性和成瘾性 有 封顶效应 第三节非甾体抗炎药 NSAIDs 4 临床应用 NSAIDs具有中等程度的镇痛效应 对头痛 牙痛 神经痛 肌肉痛和关节痛等疼痛 炎症性疼痛 术后疼痛和癌性疼痛均有较好的止痛效果 第三节非甾体抗炎药 NSAIDs 5 毒副作用 胃肠反应 肝毒性 肾损伤 血液系统 心血管毒性 过敏反应 其它 其中最常见为胃肠道反应 美国FDA 2005 发布声明指出 所有的NSAIDs均有潜在的心血管风险 其中列出的21种药包括常用的的芬必得 扶他林等 第三节非甾体抗炎药 NSAIDs 6 预防 餐 中 后 直立位用药 剂型 肠溶 用药途径 胃肠外 7 处理 减量或停用 预防溃疡复发 抑酸剂治疗溃疡 用COX 2特异性抑制剂等 注意 解热镇痛 小剂量 消炎 较大剂量 第三节非甾体抗炎药 NSAIDs 一 阿司匹林 阿司匹林为最古老的非麻醉性口服镇痛药 具有解热 镇痛 抗炎 抗风湿和抗血小板聚集作用 最有效的适应症有两种 1 由炎症造成的疼痛 如急性风湿性关节炎 对于抗风湿 目前仍是首选药物 2 癌症转移到骨的疼痛 抑制PGE2 其抗血小板聚集作用 可防止血栓形成 对内脏疼痛治疗效果更好 用法及剂量 成人每次剂量0 3 1g 每隔3 4小时1次 每日总量不超过3 6g 儿童10 20mg kg 每6小时1次 不良反应 最常见的是胃肠道反应 表现为上腹部不适 恶心呕吐 消化道溃疡及出血等 抑制血小板聚集以及过敏反应 水杨酸反应和瑞氏综合征 长期使用的情况下出现几率较大症状为头痛 眩晕 耳鸣 视听力减退 用药量过大时 可出现精神错乱 惊厥甚至昏迷等 一 阿司匹林 瑞氏综合症 ReyeSyndrome 是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群 又称脑病合并内脏脂肪变性综合征 1963年由Reye首先报道 多发生在6个月 15岁的幼儿或儿童 平均年龄6岁 罕见于成年人 一 阿司匹林 禁忌症 严重肝损害 低凝血酶原血症 维生素K缺乏症 血友病患者 有出血史的溃疡病人禁用 哮喘 过敏体质 溃疡病 心肝肾功能不全者慎用 二 其他非甾体抗炎药 1 吲哚美辛 又名消炎痛 是最强的PG合成酶抑制剂之一 在NSAIDs中 其镇痛作用最强 对炎症性疼痛有良好的镇痛作用 也可用于其他疼痛性疾病的治疗如头痛 肾绞痛 癌性疼痛等 用法 成人每次25 50mg 1日2 3次 饭后服用 不良反应多 而且较重 尤其是消化道的不良反应 二 其他非甾体抗炎药 2 布洛芬 作用强度与阿司匹林相似 但抗炎作用更突出 主要用于炎症性疼痛治疗 其胃肠道反应很少 用法成人用量200 400 g 次 3 4次 日 最大限量2 4克 日 芬必得是其缓释制剂 成人300 600mg 次 每日早晚一次 二 其他非甾体抗炎药 3 双氯芬酸钠 主要适用于急 慢性风湿性和类风湿性关节炎 肩周炎 腰背痛及其他风湿病痛 创伤 扭伤 损伤及其他软组织损伤 颈腰椎关节退行性病变和肿瘤引起的疼痛 适合有胃肠道不适的疼痛病人 奥湿克是其肠溶改进剂型 为目前唯一适用于有胃肠道损伤高危险因素病人的非甾体抗炎药 二 其他非甾体抗炎药 4 酮洛酸 是吡咯衍生物非甾体类抗炎药 它与其他NSAIDs相似 亦抑制COX活性 抑制PG的合成 主要用于治疗手术后剧痛或癌症晚期疼痛 急性肌肉骨骼疼痛 成人口服剂量为5 10mg 次 每日4次 肌注10 30mg 次 二 其他非甾体抗炎药 5 塞来昔布 celecoxib 西乐葆 为COX 2的选择性抑制药 不良反应为上腹部疼痛 腹泻和消化不良 用途 用于急慢性骨关节炎 类风湿关节炎 癌痛和术后疼痛 剂型 200mg 片用法 100或200mg 次2 日禁忌症 对其他非甾体抗炎药和对磺胺类药过敏者 二 其他非甾体抗炎药 6 吡罗昔康 炎痛喜康 具有抗炎止痛作用 适用于类风湿性关节炎 骨性关节炎等 成人 20mg 次 1 日 痛风40mg 次 1 日 不良反应少 有消化性溃疡 胃出血 卟啉病 其他NSAIDs过敏病人禁用 长期使用注意复查血象及肝肾功能 二 其他非甾体抗炎药 7 美洛昔康 莫比可 适用于类风湿性关节炎和疼痛性骨关节炎的对症治疗 选择性cox 2抑制药 呈剂量依赖性因此消化系统等不良反应少 具有消炎 镇痛和解热作用 前者成人15mg 每日1次 根据治疗后反应 剂量可减至7 5mg 日 后者7 5mg 日 如果需要 剂量可增至15mg 日 不良反应 胃肠道反应 贫血 白细胞减少和血小板减少 痛痒 皮疹等 第四节其他镇痛药 一 曲马多是人工合成的非阿片类中枢性镇痛药 至少通过两种不同而互补的机制产生镇痛作用 即弱阿片机制和非阿片机制 镇痛强度为吗啡的1 10 不产生欣快感 治疗剂量不抑制呼吸 对心血管系统基本无影响 不会引起便秘及排尿困难 用途 用于各种中 重度急性疼痛及术后疼痛治疗 对癌性疼痛均有效 用法 成人50 100mg2 日 1日用量 400mg 长期应用可有潜在的耐受性和成瘾性 与镇静催眠药合用有增效作用 一 曲马多 tramadol 曲马多的剂型有胶囊 针剂 滴剂 栓剂以及缓释片剂 成人用量为每次50 100mg 每日2次或3次 1日用量不宜超过400mg 盐酸曲马多缓释片 奇曼丁 口服每次50 100mg 每日2次 一 曲马多 tramadol 体内过程 口服后20 30min效 30 45min达峰值 作用时间约3 6h时 肌内注射后1 2h产生峰效应 镇痛持续时间约5 6h 在肝内代谢 原药及代谢产物由肾脏排出 可透过胎盘 进入乳汁 一 曲马多 tramadol 不良反应 消化道不适 眩晕 疲倦等 偶见头晕 出汗 恶心 呕吐 排尿困难等 少数患者可见皮疹 低血压等变态反应 剂量过大抑制呼吸 久用可成瘾 静注太快可出现面红 出汗 短暂心动过速 一 曲马多 tramadol 禁忌 酒精 安眠药 镇痛药或精神药物所致的急性中毒者应禁用曲马多 肝肾功能不全 心脏病病人 孕妇及哺乳妇女应慎用 曲马多长期应用时可有潜在的一定程度的耐药性和成瘾性 禁与单胺氧化酶抑制药合用 一 曲马多 tramadol 二 地佐辛DezocineInjection 是一种强效阿片类镇痛药 地佐辛能缓解术后疼痛 其镇痛强度 起效时间和作用持续时间与吗啡相当 适应症 需要使用阿片类镇痛药治疗的各种疼痛注射本品可完全快速吸收 肌注10mg达峰时间为10 90min 平均血药浓度为19ng ml 10 38ng ml 5分钟内静注10mg 平均终末半衰期为2 4h 1 2 7 4h 代谢 约有所用剂量的2 3是由尿排泄 其中有1 为原形药 剩余的是葡萄糖苷酸的共扼物 不良反应 国外临床研究中发生不良反应为 1 恶心 呕吐 镇静及注射部位反应发生率为3 9 2 头晕发生率在1 3 3 出汗 寒战 脸红 血红蛋白低 水肿 高血压 低血压 心率不齐 胸痛 苍白 血栓性静脉炎 嘴干 便秘 腹泻 腹痛 紧张 焦虑 神志不清 叫喊 错觉 睡眠不好 头痛 谵语 抑郁 呼吸抑制 呼吸系统症状 肺不张 复视 语言含糊 视力模糊 尿频 尿等待 尿潴留 瘙痒 红斑等发生率 1 未明确因果关系的不良事件有 碱性磷酸酶及血清谷丙转氨酶升高 打呃 耳充血 耳鸣 二 地佐辛DezocineInjection 禁忌症 对阿片类镇痛药过敏的病人禁用 本品含有焦亚硫酸钠 硫酸盐对于某些易感者可能引起致命性过敏反应和严重哮喘 本品具有阿片拮抗剂的性质 对麻醉药有身体依赖性的病人不推荐使用 对于脑损伤 颅内损伤或颅内压高的病人 使用本品产生呼吸抑制可能会升高脑脊液压力 对此类患者仅在必要时使用 要尤为注意 本品可引起呼吸抑制 患有呼吸抑制 支气管哮喘 呼吸梗阻的病人使用本品要减量 胆囊手术者慎用本品 哺乳期妇女不推荐使用本品 二 地佐辛DezocineInjection 三 酮洛酸氨丁三醇KetorolacTromethamine 制剂规格 针剂 1ml 30mg 片剂 10mg 适应证 手术引起的中度至重度的疼痛及癌肿疼痛 肾绞痛等 药动学 口服或肌注均能迅速吸收 口服后Tmax约30min 40min 肌注后约Tmax约50min 血浆蛋白结合率达99 血浆T1 2约4h 6h 老年患者或肾功能损害者T1 2延长 用法用量 肌内注射 开始30mg 60mg 次 以后15mg 30mg 6h 最大量120mg 日 连续用药不超过2日 口服 成人10mg 次 1次 4次 日 剧痛时增至20mg 次 3次 4次 日 不良反应 有腹部不适 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等 偶有可逆性抑制血小板功能 注意事项 妊娠B类 孕妇及18岁以下者禁用 消化道溃疡 肾功能损害 出血性疾病及接受香豆素治疗的病人慎用 老年患者及肾病患者应减量使用 四 帕瑞昔布 全球第一个注射用选择性COX 2抑制剂 适应症 用于手术后疼痛的短期治疗 在决定使用选择性COX 2抑制剂前 应评估患者的整体风险 用法用量 40mgiv或imQ12h 日最大剂量 80mg 疗程不超过3天 帕瑞昔布严禁与其它药物混合 如帕瑞昔布与其它药物使用同一条静脉通路 帕瑞昔布溶液注射前后须采用相容溶液充分冲洗静脉通路 禁忌症 18岁以下小孩 孕妇和哺