ICU谵妄课件.ppt

ICU谵妄 内容 谵妄 delirium 是由多种因素引起的急性可逆的广泛性认知障碍 以意识障碍为主要特征的综合征 其特征是急性或波动性意识障碍 注意力不集中 思维混乱或者意识水平下降 临床常ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄 ICUdelirium 3 概念 内容 发病机理 不清楚几种解释神经递质失衡全身炎症反应代谢异常大分子中性氨基酸 LNAA 药理学机制 4 内容 谵妄分型 活动过多型 活跃型 约占30 兴奋不安喊叫情绪不稳拔管活动过少型 安静型 约占24 退缩感情贫乏淡漠昏睡反应降低软弱无力无交流66 84 未被重视混合型约占46 上述两型表现交替出现 多数人认为1型多见因为此型易受关注 5 内容 ICU谵妄危险因素 患者因素促发因素危险疾病因素医源性因素年龄 老年 酸中毒制动 导管约束 男性贫血机械通气酒精中毒发热感染脓毒症睡眠剥夺用违禁药品代谢紊乱 NaCaBUN 镇静药抑郁甲亢甲减镇痛药高血压高血糖低血糖抗胆碱药吸烟严重疾病外科手术抗组胺药视力听力障碍血动学不稳利尿药载脂蛋白E4显性营养不良 白蛋白 30 类固醇 6 ICU谵妄的危险因素 4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关 B 已经存在的痴呆高血压酗酒病史入院时病情高度危重 ICU谵妄的危险因素 昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素 B 使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素 B 机械通气是ICU谵妄的独立预测因子 内容 重要性 危害性大 发病率高ICU非机械通气20 50 ICU机械通气70 87 死亡率高谵妄1天 10 预后不良功能恢复差发生各种并发症认知功能障碍创伤性精神病抑郁焦虑睡眠障碍住院时间ICU停留时间延长费用 认识谵妄每日评估早发现早治疗早康复 7 内容 诊断 评估方法介绍 8 ICU谵妄的评估与监测 推荐对ICU成年患者常规监测谵妄 1B ICU意识模糊评估法 CAM ICU 和重症监护谵妄筛查量表9ICDSC 是ICU成年患者谵妄监测最有效和可靠的工具 A ICDSC评判标准 1 8个项目2 每项存在与否评1分或0分3 总分 4分存在谵妄 ICU谵妄筛选检查表 CAM ICU 该诊断标准在国际上被广泛应用 并认为是诊断ICU谵妄的金标准该量表具有较高的敏感性和特异性尤其适合于未经精神病学专科培训的危重病医务工作者 近年来在ICU内被较多使用 ICU意识紊乱评估方法 CAM ICU 1 适用于不能说话可唤醒的ICU患者2 敏感度特异性 90 3 依从性准确性高4 简便易行5分钟内完成5 评估前停用镇痛镇静药6 RASS评分RASS 2 47 听力视力障碍痴呆昏迷 不能评估 CAM ICU谵妄评估 ICU患者意识模糊评估单 第二步是否都做两种测试 不是每个病人都做两种测试 听视 首选听觉测试 数字法 字母 因听力原因不能测试 或能测试 结果无法结论时 改用视觉测试 图片 据统计 图片法使用机会 5 ICU谵妄诊断 急性精神状态改变或波动 注意力不集中 意识水平下降 思维混乱 谵妄 ICU谵妄的预防 重视谵妄的预防封闭环境精神准备关注心理状态加强心理护理早活动 发生率缩短时间浅镇静每日唤醒先镇痛后镇静保证睡眠改善环境控制灯光噪声集中医护治疗活动晚上减少刺激维护正常睡眠周期 内容 ICU谵妄的治疗 早诊断早干预早康复减少制动 早期活动 尽可能避免身体约束尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物 ICU谵妄的治疗 使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍 避免剥夺患者睡眠多和病人交流 尽可能让亲属多和病人交流 ICU谵妄的治疗 减轻疼痛 合理应用镇痛药物 运用暗示疗法 音乐疗法 交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法对于接受机械通气的成年ICU患者 建议镇静治疗前优先进行镇痛 2B 谵妄的治疗2012美国IPAD指南 对于ICU成年患者 一旦条件允许 推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间 1B ICU谵妄的预防 药物预防谵妄方案无建议 0 C 谵妄的治疗2012美国IPAD指南 由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率 因此不做推荐 0 C 不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU患者谵妄 2C 2012美国IPAD指南 药物治疗 没有证据表明氟哌啶醇 非典型抗精神病药可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间 C 建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类 除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关 2B 丙泊酚使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据 C 谵妄的非药理学治疗 2012年5月 就ICU患者如何实施早期活动问题 美国重症护理协会发表了一份草案 ABCDE集束化措施 ABCDEbundle 规范了ICU早期活动的具体实施 这项集束化干预措施在ICU已广泛应用 且被证实是最佳的非药理学治疗方案 具体包括 A 唤醒呼吸机辅助通气患者的唤醒试验 B 呼吸自主呼吸试验 C 协作在减少或停止镇静剂 患者恢复自主意识后 注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验 重新评估 是否改换镇静镇痛剂或者减少剂量 ABCDE集束化措施 D 谵妄评估包括治疗及预防措施 E 重症患者早期活动及步行早期活动包括物理锻炼和职业治疗 ABCDE集束化措施 右美托咪定 高选择性 2肾上腺素能激动剂中枢抗交感作用产生近似自然睡眠镇静镇痛抗焦虑保护心肾脑不抑制呼吸 10 15分起效达峰效时间25 30分分布半衰期6分消除半衰期2h持续输注半衰期随输注时间增长而显著延长 ICU机械通气患者0 2 0 7 g 0 4 g kg h 能使患者舒适 安静接受呼吸治疗随时被唤醒无焦虑烦躁发生 谵妄发生率 给药方法2ml 200 g 生理盐水 或5 GS 50ml以注射泵泵入 不良反应心动过缓低血压口干慎用迷走张力高糖尿病高血压病高龄肝肾功能损害心功不全 小结 在ICU病