主要诊断.ppt

主要诊断及手术选择 肥城矿业中心医院张风霞 4 27 5 1采用卫生部发布的疾病分类 10与手术操作分类 9 3 对出院病案进行分类编码 1 对出院病案进行疾病分类 编码符合卫生部规定2 疾病分类编码人员有资质与技能要求3 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划 疾病诊断填写的基本内容 医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤病因 病理 性质 部位 临床表现 伴随情况如 急性化脓性阑尾炎伴有穿孔激素合成障碍性甲状腺肿肌阵挛性小脑协调障碍肩周炎腹痛 发热胸膜炎 结核性胸膜炎肠病毒性脑脊髓炎肺泡细胞癌日晒性皮炎 诊断书写基本要求 诊断名称应尽可能完整 详尽 规范化如为缩写或以外国人名 地名命名的诊断名称应附有其英文名称以便于查找编码每行只能填写一个独立的诊断如为死亡病例 临死的方式 呼吸循环衰竭 全身衰竭 多脏器衰竭等 不能填写在主要诊断栏 主要诊断选择原则 1 主要诊断定义 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 或健康状况 注 患者一次住院只能有一个主要诊断2 主要诊断 患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 影响住院时间最长顺序 先主要 后次要先严重 后轻微先本科 后别科先病因 后症状先临床表现 后外部原因 主要诊断选择原则 3 该诊断可以包括疾病 损伤 中毒 体征 症状 异常发现 或者其它影响健康状态的因素4 一般情况下 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致5 急诊手术术后出现的并发症 应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断6 择期手术后出现的并发症 应作为其它诊断填写 而不应做为主要诊断7 根据我国目前国情 择期手术前出现的并发症 应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断 主要诊断选择原则 8 由于发生意外情况 非并发症 即使原计划未执行 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断9 当症状 体征和不确定情况有相关的明确诊断时 ICD 10第十八章中的症状 体征和不确定情况不能用做主要诊断10 除非医师有其它特殊说明 当2个或2个以上相互关联的情况 如疾病在同一个ICD 10 章节或明显与某一个疾病有联系 都可能符合定义时 参照原则2 每一个都可能做为主要诊断 主要诊断选择原则 11 少数情况下 通过住院诊断 病情检查 和 或提供的治疗 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准 其它的编码指南无法提供参考时 参照原则2 任何一个均可能做为主要诊断12 极少情况下 会有2个或2个以上对比的疾病诊断 如 不是 就是 或类似名称 如果诊断都可能 应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断 如果未进一步查明哪个是更主要的 每一个诊断均可做为主要诊断13 当有对比诊断后的临床症状时 优先选择临床症状做主要诊断 对比的诊断做为其他诊断编码 主要诊断选择原则 14 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时 该并发症做为主要诊断 当该并发症被编在T80 T88系列时 由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性 需要另编码指定的并发症T80 T88手术和操作的并发症 不可归类于他处者例 切口脂肪液化 T81 4132 胃术后 Z98 8108 胃肠道术后并发症 Y83 903 外部原因 主要诊断选择原则 15 如果出院时诊断仍为 可疑 的不确定诊断 则按照确定的诊断编码 这是基于病情的诊断性检查 进一步病情检查或观察的安排 最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似16 从留观室入院 留观后入院当患者因为某个医疗问题被留观 并随即因此入住同一医院 主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题 从术后观察室入院当患者门诊术后 在观察室监测某种情况 或并发症 继而入住同一院 应根据主要诊断定义填写主要诊断 主要诊断选择原则 17 当患者在门诊手术室接受手术 并且继而入住同一医院做为住院病人时 要遵从下列原则选择主要诊断 如果因并发症入院 则并发症为主要诊断 如果无并发症或其它问题 门诊手术的原因为主要诊断 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因 这个另外原因为主要诊断18 多部位烧伤 以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断19 多部位损伤 以最严重损伤的诊断为主要诊断 主要诊断选择原则 20 中毒 以中毒诊断为主要诊断 临床表现为其它诊断 如果有药物滥用或药物依赖的诊断 应写入其它诊断 21 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病例 临床诊断 宫内孕G1P1手术产LOA 剖宫产 前置胎盘失血性休克DIC主要诊断 前置胎盘伴出血其它诊断 宫内孕G1P1手术产LOA 剖宫产 失血性休克播散性血管内凝血 主要诊断选择原则 22 肿瘤 当治疗是针对恶性肿瘤时 恶性肿瘤即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时 恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行外科手术切除 包括原发部位或继发部位 并做术前或 和术后放疗或化疗时 以恶性肿瘤为主要诊断 即使患者做了放疗或化疗 但是住院的目的是为了确定肿瘤范围 恶性程度 或是为了进行某些操作 如穿刺活检等 主要诊断仍选择原发 或继发 部位的恶性肿瘤 主要诊断选择原则 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时 即使原发肿瘤依然存在 仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断 当只是针对恶性肿瘤或 和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时 该并发症即为主要诊断 恶性肿瘤做为其他诊断首选 注意下列例外 内部损伤并仅伴有浅表性损伤和 开放性伤口者 把内部损伤作为主要情况颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者 把颅内损伤作为主要情况颅内出血并仅伴有头部其他损伤者 把颅内出血作为主要情况 手术及医疗操作分类的定义 指对病人直接施行的诊断性 治疗性和预防性操作 包括手术及实验性检查 还包括部分对标本的诊断性操作 一 主要手术和操作 一般是指患者本次住院期间 针对临床医师为患者作出主要诊断的病症 所施行的手术或操作ICD 9 CM 3将操作分为诊断性操作和治疗性操作诊断性操作 以为明确疾病诊断为目的检查操作治疗性操作 以治疗疾病为目的的非手术性操作 二 主要手术和操作的选择原则 要与主要诊断相对应原则 风险最大难度最高花费最多的手术和操作 三 病案首页手术及操作填写要求 填写手术和操作时 优先填写主要手术住院期间多次手术及操作的选择原则 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下 手术及操作填写顺序为 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 其他手术及操作按照手术优先的原则 依日期顺序逐一填写 三 病案首页手术及操作填写要求 对于仅有操作的选择原则患者在住院期间进行