浅论产后出血的临床分析及护理对策.doc

浅论产后出血的临床分析及护理对策摘要:目的产后出血发生快且来势凶猛，直接危及孕妇的生命安全，抢救必须争分夺秒，因此建立一支快速反应、训练有素、技术娴熟的抢救队伍，完善各种急救物品、设备、药品的管理（做到定位、定量放置，完好率达100%，有专人负责，有检查登记，用后及时补充，维护，为抢救工作的顺利进行提供保障）关键词：产后出血；分娩并发症；护理前言：产后出血是产科常见没并发症，是导致孕妇死亡的首要因素，产后出血发病突然，而且来势凶猛，如抢救不及时，将危及产妇的生命。为降低产妇的死亡率，加强对产妇出血的预防和护理工作至关重要，护士在抢救患者时，应分秒必争，应用护理要点来抢救患者生命，使其转危为安，同时应经常巡视病房，观察了解病情，做到早发生，早处理。一、产后出血的处理方法（一）临床资料: 探讨产后出血发病特点及对策，减少产后出血的发生，降低产后出血对患者的损害。方法回顾109例产后出血的临床资料，分析产后出血的危险因素。结果产后出血发生率2.89%。其中，第三产程时间10min 46例（42.2%），子痫前期28例（25.7%），有流产及剖宫产史30例（27.5%），双胎妊娠17例（15.5%），胎儿体重4 000g 11例（10.1%），胎盘因素15例（13.8%），产道损伤8例（7.3%）。结论认识产后出血相关因素，采取针对性综合防治措施，有助于降低产后出血发生率和死亡率。 （二）诊断标准: 国外规定为自分娩至产后24h内的失血量500ml者为产后出血我国以往的妇产科教科书规定：自胎儿娩出后24h内阴道失血量400m者为产后出血1986年全国产后出血防治组在全国24个省(市)的62所医院使用统一制定的方法，调查了6241例产妇产时和产后出血情况24h内失血400ml的发生率为374，提出从接产起至胎儿娩出后2h内总失血量400ml，或胎儿自娩出后24h内总失血量500ml者均列为产后出血。1990年10月第3版高等医学院校教材妇产科学正式将产后出血定义改为胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者为产后出血，与国外接轨。上海市于199年使用500ml为产后出血标准。（三）测量方法1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml;1010cm2计血量5ml;1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 4.称重法：出血量(ml)=(物品用后重量-物品用前重量) 1.05 5.容积法+称重法出血量(ml)=容积法测量出血量 + (物品用后重量-物品用前重量) 1.05 二、二、产后大出血的治疗（一）补充血容量：早期休克主要为控制出血、止血并及早快速输液。可先输入晶体液如平衡液、林格液或等渗盐水；如大量出血应补充等量全血，使红细胞比容维持至0.4-0.5；如病情危重，一时无法输入血液时可先输入血容量扩张剂（低分子、中分子右旋糖酐或血浆），一般不宜超过1000毫升 同时做好输血准备。输入液体总量和速度应根据失血量、体征、红细胞比容、中心静脉压、心肺肾功能等决定，一般输入血液及液体总量应与彭血量相近。抢救失血行休克时，输血、输液速度宜快，使所需血量尽量在一小时内补足（约需补足50%），如在补足血容量后仍未回升可用升压药物。（二）及时有效止血助产者迅速用一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，作均匀有按摩宫底，经按摩后子宫开始收缩，亦可一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并作按摩。必要时可用另手置于耻骨联合上缘，按压下腹正中部位，将子宫上推，按摩子宫必须强调用手握宫体，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态炎止，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保护收缩状态为止。在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入20ml10%25%葡萄糖液内)，继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg（有心脏病者慎用）。然后将催产素1030U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好的收缩状态。控制感染通过如上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施：（1）填塞宫腔：近代产科学中鲜有应用纱布条填塞宫腔治疗子宫出血者，若需行此术则宜及早进行，患者情况已差则往往效果不好，盖因子宫肌可能其收缩力甚差之故。方法为经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，用另手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始自内而外填塞，应塞紧（图4）。填塞后一般不再出血，产妇经抗休克处理后，情况可逐渐改善。若能用纱布包裹不脱脂棉缝制成肠形代替纱布条，效果更好。24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命指征，注意宫底高度、子宫大小的变化，警惕因填塞不紧，纱布条仅填塞于子宫下段，宫腔内继续出血，但阴道则未见出血的止血假象。（2）结扎子宫动脉：按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎法。消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在阴道部宫颈两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm处，若无效，则应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面，距宫颈侧壁1cm处，触诊无输尿管始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约1cm，两侧同样处理，若见子宫收缩即有效。（3）结扎髂内动脉：若上述处理仍无效，可分离出两侧髂内动脉起始点，以7号丝线结扎，结扎后一般可见子宫收缩良好。此措施可以保留子宫，保留生育能力，在剖宫产时易于施行。（4）子宫切除：止血的有效措施是及时准确地修补缝合。一般情况下，严重的宫颈裂伤可延及穹窿及裂口甚至伸入邻近组织，疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若发现裂伤即用肠线缝合，缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，若缝合至外缘，则可能日后发生宫颈口狭窄。阴道裂伤的缝合需注意缝合至底部，避免留下死腔，注意缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠。缝合采取与血管走向垂直则能更有效止血。会阴部裂伤可按解剖部位缝合肌层及粘膜下层，最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。胎盘因素治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者，可用大号刮匙刮取残留物。若徒手剥离胎盘时，手感分不清附着界限则切忌以手指用力分离胎盘，因很可能是胎盘植入，此情况应剖腹切开子宫检查，若确诊则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，应使用乙醚麻醉，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘当无困难。凝血功能障碍若于妊娠早期。则应在内科医师协同处理下，尽早施行人工流产终止妊娠。于妊娠中、晚期始发现者，应协同内科医师积极治疗，争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善凝血机制，输新鲜血液，积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。处理见有关章节。对产后出血的处理，在止血的同时，应积极进行对失血性休克的处理，争取尽速改善患者的情况。应用抗生素控制感染。(三)剥离胎盘探讨第三产程中释放宫内胎盘中脐带血促进胎盘剥离娩出,缩短第三产程,降低胎盘粘连率,减少产后出 血的临床观察.方法:研究组胎儿前肩娩出后常规肌注缩宫素20U1并采取断脐后释放宫内胎盘中脐血.对照组胎儿前肩娩出后常规肌注缩宫素20U等待胎 盘自然剥离娩出.分别观察2组10分钟内,10-20分钟,20-30分钟,30分钟以后胎盘剥离情况和产后出血情况.结果:研究组10分钟以内胎盘剥离 娩出例数高于对照组.胎盘粘连及产后出血明显低于对照组.结论:采取断脐后释放宫内胎盘中脐血能促进胎盘剥离,减少胎盘粘连及产后出血,值得推广.（四）缝合裂伤B-Lynch缝合适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。（五）纠正休克发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。失血所致低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（MODS）。因此救治关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。三、讨论（一）产后出血的原因分析产后出血的原因及防治对策.方法 对148例产后出血患者进行回顾性分析,调查产后出血的原因,比较剖宫产术与阴道分娩的产后出血情况,并分析产后出血的高危因素.结果 148例产后出血患者中,子宫收缩乏力123例(83.11%),胎盘因素18例(12.16%),软产道裂伤6例(4.05%),凝血功能障碍1例 (0.68%).阴道分娩产妇产后出血发生率低于剖宫产产妇,差异有统计学意义(P0.01).本组148例患者中有高危因素者132例 (89.19%),其中产后出血量1000ml者12例(8.11%),均存在两个或两个以上的高危因素.结论 应加强对产后出血高危因素的认识,准确评估出血量,降低剖宫产率,以有效降低产后出血率,提高产科质量.（二）正确诊断及预防产后出血诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计。临床上常用的估计失血量的方法有：容积法；称重法；面积法；休克指数等。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤缝合时间长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。根据阴道出血时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成产后出血的原因。几种原因常常互为因果。1.加强产前检查对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。积极纠正贫血、治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。2.产程中识别产后出血高危因素产程中识别产后出血高危因素，及时干预处理。避免产程过长，注意产妇进食、休息等情况，产程较长的孕妇应保证充分能量摄入，及时排空膀胱，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。第二产程注意控制胎头娩出速度，避免产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道。对于产程过长、急产或活跃期至第二产程较快的孕产妇，均应警惕产后出血。及早上台准备接生，适时应用宫缩剂，恰当按摩子宫，准确计量出血量。3.积极处理第三产程第三产程积极干预能有效减少产后出血量。主要的干预措施包括：胎头娩出随即前肩娩出后，预防性应用缩宫素。非头位胎儿可于胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素；胎儿娩出后有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；胎盘娩出后按摩子宫。此外，胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时处理。4.其他产后2小时是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量，应及时排空膀胱。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况。产后有出血量增多趋势的患者，应认真测量出血量，以免对失血量估计不足。四、产后大出血的防治（一）现状产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退（席汉综合征（Sheehan syndrome）后遗症，故应特别重视做好防治工作。（二）产前准备1 、验血型当孕妈咪入院后、手术前会抽取静脉血，在化验室化验血型。检验血型有利于手术及抢救失血性休克时及时进行交叉配血。妊娠过程为时40周，在此期间可能发生各种并发症：早孕时的不完全流产，晚期的前置胎盘及胎盘早期剥离，以及分娩后子宫收缩乏力或胎盘剥离异常引起的子宫多量出血，都可能使孕妈咪陷入休克状态。及时配血及输血对抢救工作十分重要，分秒必争是获得成功的关键。例如Rh因子阴性者的血源十分困难，需要及早知道，以便提前作好应急的血源准备2 、导尿术在上手术室的前两三个小时，护士在孕妈咪的会阴部消毒后，用一根细细的无菌导尿管自尿道插入膀胱引出尿液，导尿管用胶布固定在手术衣上，末端接一个尿袋。3 、禁食水无论孕妈咪以前有多能吃，在剖腹产手术前8小时就必须禁食、水，比如孕妈咪是上午手术，从头天晚上12点起就不可以吃东西喝水，如果是下午手术，午饭就不可以吃。4 、备皮这个程序一般在手术前一天由病房护士进行，备皮的范围从胸骨以下到大腿上1/3处，进行手术区域的汗毛、阴毛的清除。备皮时，护士会在孕妈咪的肚子和大腿上部涂上温和的肥皂液，然后用一次性备皮刀剃除所有的体毛。5、静脉通道当将你推入手术室前，一般护士会为孕妈咪在手臂上扎上一个点滴，在医学上称打开静脉通道。6、灌肠一般是手术前23个小时前进行。孕妈咪取左侧卧位，身体自然曲屈，暴露臀部，护士戴无菌手套，将灌肠器上端的漏瓶调整到一定的高度，将灌肠所用的液体(一般为接近体温的肥皂水)注入其中，然后再将灌肠器下端肛管涂石蜡油，并将其沿肛门缓缓插入约10厘米时，松开上端的血管钳，液体则缓缓灌入肠内，直到液体用完。7、摘掉首饰在进入手术室前，就要摘掉项链、戒指、耳环等等。(三)产后加强措施产后容易发生心理障碍和心理变化，在出现明显的精神障碍之前，常可见有情绪不稳、哭泣、焦虑、烦躁、不眠等症状。随着日子的增加可出现多种多样的表现，如神经症状态，抑郁、躁狂状态，错乱、谵妄状态，精神分裂症状态等。因此，产后必须加强精神保健，主要措施如下：1.要避免