膀胱肿瘤患者术后膀胱灌注的护理.doc

膀胱肿瘤患者术后膀胱灌注的护理外二科 石蕾膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。男性发病率约为女性的3-4倍，年龄以50-70岁为多。一、病因（一）环境和职业：化工、染料、橡胶、石油、皮革及印刷业工人的发病危险性较高。现已肯定-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌致癌质，长期接触易发生膀胱癌。（二）生活习惯：糖精、吸烟是膀胱癌重要致癌质，吸烟者发病的危险性约为不吸烟者的2倍，接触油漆、洗涤剂等也可能是致癌的原因之一。（三）其它：色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌诱因。寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿结石、尿潴留也可能是膀胱癌诱因。据上海市肿瘤登记资料：膀胱肿瘤男性发病率为4.021/10万，女性为0.929/10万，占恶性肿瘤的1.23%。男女性别比4.8：1，好发年龄5170岁，平均年龄54.8岁。二、病理（一）组织类型：上皮肿瘤占95%，多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌占2%-3%。（二）分化程度：按肿瘤大小、形态、染色、核改变、分裂可分为三级：I级分化良好，属低度恶性。III级分化不良，属高度恶性。II级分化居于I、III级之间，属中度恶性 。（三）生长方式：分为原位癌、乳头状癌和浸润癌。原位癌局限于黏膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状。鳞癌和腺癌常有浸润。不同生长方式可单独或同时存在。（四）浸润深度：根据肿瘤临床（T）与病理（P）分期以分为：Tis为原位癌；Ta侵犯到上皮组织，乳头状无浸润；T1侵犯到固有层以内；T2侵犯到浅层肌肉；T3a侵犯到深层肌肉；T3b侵犯到腹膜层；T4a侵犯到前列腺；T4b侵犯到邻近组织。三、临床表现（一）血尿：间歇无痛肉眼血尿，多为全程血尿终末加重，是膀胱肿瘤最常见的症状。（二）尿频、尿急：膀胱刺激症状因瘤体大侵入肌层所致。坏死、溃疡感染更明显，为晚期。（三）排尿困难和尿潴留：当肿瘤增大或堵塞膀胱出口可出现这类情况。（四）其他：全身症状恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、衰弱、恶病质、类白血病反应等。四、辅助检查（一）实验室检查1）常规检查：最常见的异常是血尿，偶尔可查见脓尿。2）尿脱落细胞学检查：对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。（二）影像学检查1）B超检查：可发现0.5cm的膀胱肿瘤，在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。2）CT、MRI检查：可了解肿瘤大小、浸润范围及邻近器官情况。3）膀胱镜检查 ：是诊断膀胱癌最直接、最重要的方法，可以直接看到肿瘤的形态、部位、数目、大小等，并可直接取活组织进行病理检查。五、治疗原则（一）手术治疗1）经尿道膀胱肿瘤电切术：适用于3cm的浅表性肿瘤。2）膀胱部分切除术：适用于：原发性T2、T3期肿瘤；远离膀胱三角区或颈部区域的肿瘤；电切术不易切除部位的肿瘤。3）膀胱全切术：适用于：膀胱肿瘤多发，浸润性肿瘤；位于膀胱颈、三角区较大的浸润性肿瘤；反复复发的浅表性膀胱肿瘤；肿瘤体积巨大，部分切除术后膀胱容量过小。（二）放射治疗：T4期姑息放化疗可减轻病状。（三）化学治疗：因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人术后应给予膀胱灌注化疗药。膀胱灌注一、概述膀胱灌注属于腔内化疗的一种，已成为最有效的预防浅表性膀胱癌复发的方法。是借助导管将药物直接灌注到膀胱而起到治疗与预防作用。二、目的1、去除肉眼可见的肿瘤，消除术后残余肿瘤；2、防治肿瘤复发；3、防止肿瘤向深层浸润肌层或发生局部淋巴结转移；4、治疗其它膀胱疾病。目的是为了减少和延缓肿瘤的复发，根除残余的肿瘤或原位癌，预防肿瘤的浸润，减少膀胱切除的几率及维持良好的生命质量。三、治疗对象1、膀胱癌2、慢性膀胱炎3、间质性膀胱炎4、慢性前列腺炎5、膀胱大出血四、常用药物1、抗癌化疗药物：羟基喜树碱（HCPT）、表柔比星（表阿霉素EPI）、多柔比星（阿霉素ADM）、丝裂霉素（MMC）、吡柔比星（THP）、塞替派（TSPAP）、顺铂（DDP）2、免疫增强剂：卡介苗（BCG）、干扰素3、慢性膀胱炎：硝酸银4、间质性膀胱炎：硝酸银、二甲亚砜、肝素、多柔比星5、慢性前列腺炎：双黄连、活力碘（建议灌注同时加热）6、膀胱大出血：甲醛、孟氏液碱式硫酸亚铁剂、铝溶液、垂体后叶素7、乳糜尿：硝酸银、12.5%或20%碘钠五、治疗方案按目的分为：1、治疗性：适用于术后尿脱落细胞学检查持续阳性、膀胱黏膜活检有原位癌、术中未切尽肿瘤者。常规方案：1周1次，8周后改1月1次，持续1年左右。2、预防性：适用于肿瘤完全切除，未发现原位癌、术后尿脱落细胞学检阴性。常规方案：术后先1周1次，共8次；复查膀胱镜无异常，改为2周1次，共6次；再复查膀胱镜无异常，改为1月1次，持续满2年。六、优点1、抗癌药物可以在膀胱内长时间、高浓度、直接作用于肿瘤；2、可杀伤膀胱内肿瘤细胞，包括术后残存的肿瘤细胞、防治肿瘤种植、防治复发；3、直接治疗膀胱原位癌；4、减少全身用药的毒副作用；5、争取保留膀胱，提高生活质量。七、灌注方法1、嘱患者排空膀胱，插入12F-14F尿管，缓慢注入药物，然后再注入5ml生理盐水后抬高尿管，反折拔出。缺点：稀释药液、降低浓度、容易溢尿、保留时间不长。2、嘱患者排空膀胱，插入尿管，缓慢注入药物，再注入5ml空气，然后拔出。（注入空气不仅能避免药物残留在尿管中，还有利于膀胱壁扩张，使药物与膀胱黏膜充分接触，以更好地发挥疗效）3、插入尿管后放掉残余尿液，缓慢注入药物，再注入5ml空气，然后拔出。八、灌注前1、心理护理：由于多数患者对疾病充满恐惧和焦虑，加之膀胱灌注疗程长，患者容易产生消极情绪，因此应态度亲切和蔼地主动和患者沟通，根据患者不同心态给予相应的心理疏导，热情耐心地解答患者提出的问题，讲解该治疗的必要性，以取得患者的理解与配合。2、环境准备：操作间定期消毒，保持温度适宜，环境隐蔽，使患者放心接受治疗。3、患者准备：评估患者：膀胱灌注前应全面评估患者对术后膀胱黏膜的恢复情况，患者的自觉症状，尿常规检查，引流尿液的颜色进行评估，若尿常规检查正常，颜色清亮、淡黄方可进行灌注治疗。女性患者在经期时应禁止灌注。有尿路感染的患者应延迟灌注时间，积极抗炎治疗。指导患者膀胱灌注前清洗会阴部，治疗前4h禁水，禁食含糖量较高的水果及食物，或者静脉输液完后1h，避免短时间内尿液生成过多，引起提前排尿，缩短药物在膀胱内的保留时间。灌注前排空膀胱尿液，避免膀胱内残留尿液稀释药物浓度降低疗效。九、灌注时患者取平卧位或截石位，严格遵守无菌操作，按导尿术操作规程插入尿管，嘱患者做深呼吸使全身放松，操作时动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，推注药物速度不宜过快，以免刺激膀胱引起尿意，推注过程中观察和询问患者有无不适。十、灌注后药液灌入膀胱后，嘱患者卧床休息，分别取左右侧卧位、右侧卧位、仰卧位、俯卧位，各约10-30min，使药物与膀胱各壁黏膜组织充分接触，确保药物疗效。药物在膀胱内保留1/22小时（视不同药物而定，医生会根据不同药物告知患者具体要保留多少时间）之后患者自主排出药液，及时清洗会阴部，嘱患者排药后多饮水、加速尿液生成，起到生理性膀胱冲洗的作用，减少药物对膀胱黏膜的刺激。如果灌注保留超过预定时间，化疗药物很可能会将膀胱粘膜灼伤，形成化学性膀胱炎，出现尿频、尿急、尿痛和血尿等症状，需要12周时间才能恢复正常，影响灌注化疗的连续性。所以患者一定要听从医生告知的保留时间，不可超时灌注。用药后注意观察尿量、尿液颜色，有无血尿、尿道烧灼感、尿痛。日常适当活动，增强机体抵抗力。加强营养，忌辛辣、刺激食物。注意个人卫生，保持会阴部清洁。化疗药物有骨髓抑制作用，应定期检查血常规。十一、不良反应1、尿频、尿急：药物刺激膀胱黏膜下神经，使膀胱敏感性增高，出现尿频、尿急。做好患者心理护理，缓解紧张情绪，鼓励多饮水、勤排尿，待症状明显减轻后继续灌注治疗，或延长灌注间歇时间。2、血尿：多由药物刺激膀胱黏膜引起，指导患者灌注后多饮水，待血尿消失，并延迟1周待膀胱黏膜修复后继续行膀胱灌注治疗。3、尿道疼痛：多发生在尿道有炎症或手术后留置尿管近期拔除的患者。尿路感染的患者应行抗炎治疗后，再行膀胱灌注。4、膀胱挛缩：如发现膀胱容量下降、持续性膀胱刺激症状时，要高度警惕膀胱挛缩的可能性。遵医嘱可给予肾上腺皮质激素膀胱灌注。5、尿道狭窄：多因反复置管损伤尿道黏膜所致，应选用较细且柔软的尿管，严格无菌操作，充分润滑尿管，可减少尿道狭窄的发生。