杜斌 如何做一名医生.doc

如何做一名 ICU 医生那，我自己呢，是说，进到我们科里的这些进修大夫，我愿意在最开始的第一堂课给他们讲一些这些东西。这东西是哪来的呢？是一个人叫Paul Marik, Paul Marik在危重病这个圈里面是比较有名的，他现在应该是Johns Hopkings，就是约翰.霍普金斯医院的ICU的主任，当然他以前当过其他医院ICU的主任，他写过一本书叫做Evidence-Based Critical Care ，handbook，他在这本书当中最后这段，在附录里面，有这么一段叫做Mariks Evidence-Based Commonsense Critical Care Rules，我们字面的翻译就是，得有循证医学的这么一些原则，对吧，应该是这样翻译，那等会儿我要一一地跟大家说，大家就知道他到底是循证还是不循证。比如第一条是，Dont assume the obvious，什么意思？如果这东西很明显，你就不要再猜了，别再假设了，这（个病）人就是一个阑尾炎，你还假设、还鉴别诊断，说半天，说是不是胆囊炎，你有病呀？没意思！很明确的东西不要再想着把它搞得太复杂。第二个是，Common diseases occur commonly，是常见的就是常见的，别想那些少见的。然后，第三个是，When doing a procedure, remember nature always sides with the hidden flaw，或者这句话也可以理解成另外一个意思是，If something can go wrong, it will。什么意思？永远不要想，万一没事呢？万一这次出不了错呢？基本上这时候都会有问题。第四个是，Just when you thought things couldnt get any worse, they will，也是同样的意思，总是有可能事情会变的更复杂或变得更难办。我曾经设想，把他所有的Critical Care Rules把这个Evidence Commonsense Critical Care Rules 每一个都用一个病例来讲，但是，不好意思，到现在为止没有凑全，但不管怎么样，有一个是可以用病例来说的，Common diseases occur commonly。那下面呢，这个rules还没完呢，还有好多rules。下面是，Never open a can of worms unless you plan to go fishing，除非你想去钓鱼，不然的话，你别把那个装着虫子的罐打开。是什么意思？是说我们所有的事是需要有准备，有计划的，这是我的理解。再下面，Nothing in medicine stays constant，是在医学上是没有任何的事是永恒不变的，我想这都是很容易理解的。这红字是我要强调的，The law of subspecialty: if you are a hammer, the world looks like a nail。是说，亚专科的定律是什么呢？字面的意思是：如果你是一个锤子，这全世界在你看来都是钉子。什么意思？什么意思我们等会儿说。最后一个是，An acute surgical abdomen is when a good surgeon says its an acute surgical abdomen. There is no test for it，什么是急腹症？急腹症就是，好的外科大夫说他是急腹症，他就是急腹症，你根本就不用再做检查了。但现在好像不是这样，现在都反过来，现在是，是急腹症的还不上台。那么，什么是subspecialty the law？蛮有意思的是，大家都知道，协和医院的风湿免疫科是很强的，所以风湿免疫科有很著名的医生，突然有一天对干燥综合征很感兴趣，所以你去请他会诊，他会看所有的病人全是干燥综合征，但这事儿不是他不好，我们知道，有一天突然呼吸科老师会诊断PE了，肺动脉栓塞，他们看所有缺氧的病人全是肺动脉栓塞，没错吧？我们还会看到，心内科的老师看所有的病人都像ACS，咱们有这样的问题吗？咱们也有。ICU的医生看所有休克的病人都是感染性休克，看所有呼衰的病人都是ARDS，这是我们专科的限制，这就是所谓亚专科的定律，就是这个意思：if you are a hammer, the world looks like a nail。OK, rules 还没完。Before ordering a test, decide what you will do if it is (a) positive or (b) negative. If both answers are the same, dont do the test. If a test is unlikely to change your management, dont order it，什么意思？你在做一个检查的时候，你需要知道，尤其是有创伤的，有风险的的检查，到底它的结果对你的治疗有影响吗？我们的外科医生有的时侯说，杜斌，你去拉着病人做个CT吧。我说没问题，我可以拉着病人做CT，没问题，这（个病）人呼吸机，升压药都用，我也可以拉着病人做CT，问题是，做了CT之后你想干嘛？他说，我什么也不做，那对不起，我不做。你冒这个风险是没有任何所得的，你做了CT，发现脑出血你就上台吗？你如果不上台，那对不起，我不做，我不因为这个去做CT。还有，There is no manifestation that cannot be caused by a given drug，也就是说，任何的药物的副作用可以包含很多方面，也许有一些是我们之前不注意的。我自己碰到过一个病人，是一个小女孩，那个小女孩是有皮肌炎，是一个类风湿的疾病，出现了急腹症，上台了，病情很复杂，在ICU住院的过程当中，有一天心率非常快，心率140，窦速，然后我们的进修医生，值班的进修医生想了所有的办法，是不是血色素不够？是不是容量不够？是不是发烧了?是不是呼吸有问题?是不是疼啊?是不是什么所有的想了的办法都没戏了，后来说用受体阻滞剂吧。我们知道窦速千万不要轻易地去用受体阻滞剂，它一定是一个代偿，所以，如果没什么特别的事的话，别着急用受体阻滞剂。但我并不反对他用，是因为他已经想了所有的原因了，已经想办法排除了所有可能的因素，但这孩子心率的确太快了，所以就给她用了受体阻滞剂。结果这孩子在那天晚上不仅出来了血糖，心率下来了，血压没下来，呼吸也没受影响，最害怕的都没出来，但是那孩子血糖有问题，出现了幻视，总觉得在护士站那儿是有人的。我之前是从来不知道受体阻滞剂是可以引起幻视的，等出来这个事，去拿书一看，原来它所有的并发症都有，所以，我们说，这是很自然的。OK，再下面，If a drug is not working, stop it，我们真的相信我们用的所有的药都管吗？不知道，等会儿我们后面会说。OK，还有什么？还有，The quality of patient care is inversely proportional to the number of consultants on any particular case，在任何一个病人，可以有两种翻译的方法，一个是，主管的主治医生越多，他的医疗质量越差，还有一个是会诊的次数越多，他的医疗质量也越差，一定是成反比的。是这样的吧？我们现在会诊，很多的时候都是要为了推卸责任，而不是真正为了来得到什么有意义的帮助，我相信是这样。从医嘱的角度来说，If it cannot be read, dont write it，如果你念不出来，让人看不清楚，你就别写。是因为，Any order that can be misunderstood, will be misunderstood。所以蛮有意思的是，当我们写那微克的时候，我不知道还有多少人还写那个，写在某些，我知道在英国，在美国，有一些ICU是禁止写的，是因为你写的快了，可能跟毫克，g和mg，是分不出来的，当然剂量会差1000倍，所以呢，如果写微克的时候，应该写mcg，不要写g，这些东西是和我们有关系的，和我们的质量都是有关系的。Never ignore an ICU nurses observation，我相信这对大家来说都这样。最后一句是护士们最想看到的，Be kind to nurses, and they will be kind to you. Be unkind to nurses, and they will make your life miserable，你对护士好，护士就会对你很好，你要是对护士不好，护士就会让你“死”的很惨。老外也是这样，不光是咱们这样，我相信，大家是这样吧，我们也这样。我还记得我在内科轮转的时候，我忘了是哪个科了，是心内科，轮转的时候，有一天我值班，半夜2点钟被叫起来了，然后护士说，杜斌，你看看23床怎么着了，我说，他怎么了？她说，他痒痒。我也不知道我怎么得罪她了，我也不好意思只说“挠挠吧”，然后转身就走。还有什么？When you dont know what to do, do nothing，当你不知道该怎么做的时候，你就什么都别做。是因为，Doing something harmful is not better than doing nothing，是因为你有的时候是不知道做的这件事到底对病人是好还是不好。还有什么？No organ ever fails in isolation，从来没有一个器官，只是这个器官衰竭而不影响到其他的脏器，对ICU的医生尤其如此，因为我们强调各个不同器官之间的相关性。再有，Empty vessels make the most noise，字面的理解是，这个血管如果是空的，那他能出来最多的噪音。实际上是说低血容量，从我的理解，是低血容量是最常见的，而且它的表现跟书上是完全不一样的。我们知道，典型的低血容量应该是心率快，血压低，但是我见过，至少不只一个病人，明确的低血容量，心率快的时候血压也高，心率慢的时候血压也低，过一段时间就周期性的来一下，过一段时间周期性的来一下，明确的低血容量，什么原因我不知道，但是毫无疑问肯定是低血容量引起的。还有什么？He who thinks he knows everything knows nothing，千万不要以为自己知道所有的事，在病人身上哪些东西我们不知道，我们就是不知道。是因为，你如果不知道，你就要提醒大家说，我们不知道他这回恶化的原因，那实际上也就是在提醒大家说，它随时可能还会再来，即便他好转了。这是我们需要来注意的。我们说不知道并不可怕，我觉得现在我们恰恰是越来越多的人太以为自己都知道了。最后一个是，A committee is the only life form that has twelve rectums and no brain. Committee是什么呢？是这么一种生物，有12个直肠，没有脑，所以，Committee是不管用的。成了，完了。这是关于Evidence-Based Commonsense Critical Care Rules，所以基本上都是不需要Evidence来证实的，至少不需要high level evidence来证实的 这个，很重要的一点，就是，刚才我们说，你要把你的治疗让它越简单越好。是因为，我们在用药的时候，有很多老师会说，杜斌你看我用这个药，你说它有什么副作用？确实在这身上没副作用，但回过头来说，这是什么？这是反应停，对吗？反应停最初用在这些孕妇身上的时候，你见到副作用了吗？没人见得到，没人见到在孕妇身上有什么副作用，但它的副作用是明确的，也许是几个月以后或者多少天之后你才发现他有问题，是吗？所以，我们怎么来保证，我们现在用的这些药，不是以后的反应停呢？所以，也许，用的少是对的，more is less, less is more这应该是拉丁文，告诉我们说，first do no harm对大家来说，我自己觉得，有一些例子也告诉我们说，应该把治疗弄的简单。比如说大家这儿常见到的是脑复苏，脑复苏以后的病人，脑复苏什么是最有效的？两个，据我知道，我知道我是班门弄斧，但不管怎么样，我知道的是两个治疗有效，第一治疗性低温，以前叫亚低温，第二维持足够的脑灌注压，所有的脑神经营养药物实际上都是没有证实是实际有效的，对吗？都是没有确切效果的，所以那些药没用，没用就别用，既然说不清楚有什么效果就别用。还有什么？还有CRRT，我们知道CRRT有明确的适应症，比如少尿型的急性肾功能衰竭，毫无疑问是CRRT的适应症，没有问题，还有什么？比如说严重的酸碱紊乱，真的调的时候非常困难了，比说病人脑水肿很厉害 ，高钠，我们没法再往里面灌液了，你要用CRRT，不是不可以，没问题。还有什么？对利尿剂或药物治疗不好的，反应不好的，出血性心力衰竭，也可以用CRRT，没问题，这些都是我们接受的，CRRT的非肾脏适应症。 那还有什么？我们知道现在有很多的老师，包括ICU的，急诊科的老师，现在愿意拿CRRT去清除这些毒素，比如说中毒了，吃什么药中毒了，我们愿意用CRRT去清除，回过头来说，有谁想过CRRT真的能清除吗？CRRT如果要清除一个药物，第一我们需要知道它的分布容积是多少，因为我们上学的时候，在学药理学的时候老师告诉我们，一个药物的分布容积越大，证明他在血管外的分布比例越大，所以如果像安定这类的药物它很多的成分，很大的比例都是在血管外，你靠清除血管内能清除多少？是有意义吧？回过头来，即便他血管内的比例非常大，蛋白结合率有多少？蛋白结合率越高，清除的比例就越小，所以这些都决定了到底CRRT能不能清除所谓的这些毒素也好，所谓的药物也好，都是决定因素。但是我相信，说句不好听的话，我们很多医生在做CRRT清除这些东西的时候是不想这些的，反正能清除就完了，但是真的能清除吗？CRRT是有风险的 ，是有并发症的，这不是一个没有并发症的药物，或者没有副作用的治疗，去用到病人身上。还有所谓的免疫增强和免疫调节，这些都是我们爱用的。ICU的医生很多愿意用胸腺肽、愿意去用丙球，愿意去用乌斯他丁，这东西管什么用？回过头来，很多老师会说，杜斌，我告诉你，ICU的病人免疫功能是受影响的，免疫功能是不好的，的确我相信，那么就来说，什么是免疫功能？我们去查书的话，书上会告诉我们说，免疫功能包括几个部分，第一个屏障功能，第二个细胞免疫，第三个体液免疫，如果咱们躺在ICU的病人免疫功能不好，他到底是哪个不好？我先说他屏障功能肯定有问题，那剩下你来说他缺的到底是体液免疫还是细胞免疫？你凭什么说他的体液免疫不好？凭什么说这个人的细胞免疫不好？即便他缺的是体液免疫，你有什么道理说明我们现在输的丙球能够补充他所缺的那点儿体液功能？是这样地问题吗？ 所以这也是为什么，蛮有意思的是，我们会看到很多老师愿意用胸腺肽，而我们如果在Medline上查“sepsis+胸腺肽”，绝大多数文章都是中文的，英文的文章是用个位数来算。还有什么？比如说999毫克的沐舒坦去治ARDS，我相信大家会听过，999毫克的沐舒坦去治疗ARDS，如果我们再去Medline上查，PubMed，去用“沐舒坦+ARDS”只有5篇文献，其中三篇是综述，有用吗？我指的是英文文献，真的有用吗？所以我的想法是，我觉得应该是把治疗弄的越简单越好。我不能保证我的病人一定是用的最简单的治疗，但是能不用的尽可能不用 我经常会对住院大夫说，如果你干ICU，你如果只会一个公式的话，就应该会的是欧姆定律。我们知道上学的时候，初中学电学的时候，我们就学欧姆定律，欧姆定律告诉我们说电阻等于电压除以电流，这个公式是一定要记住的，是因为我们在讲血流动力学的时候，是要用欧姆定律的，我们怎么去算他的外周血管阻力，是用欧姆定律算出来的，然后我们要去算呼吸力学的时候，想去算气道阻力，也是用欧姆定律做出来的，峰压减平台压除以流量，就是欧姆定律，只不过是把欧姆定律拿到了流体力学，对吗？所以这都是有帮助的。所以，如果只会一个公式的话就会这个就行了。我自己觉得，有的时候我们需要问自己：为什么？是因为，我们看到很多时候，那些专家讲出来的，或者书上写的那些东西是不确切的。比如说，这些年，大家都在说真菌感染是越来越多的，有足够的证据，有很多老师说我们可以看到念珠菌肺炎的病人，我们真的能看到念珠菌肺炎的病人吗？我们如果碰到手里的病人，下呼吸道标本念珠菌是阳性，我们到底打还是不打？对不起，我也不知道。我觉得需要考虑的是，他是免疫功能抑制的病人吗？还是免疫功能正常的？什么叫免疫功能抑制？我们知道，移植科的病人免疫功能是抑制的，我们知道，血液科和肿瘤科的病人免疫功能是抑制的，我们知道这些，我们甚至知道，自身免疫病的病人大概免疫功能也是有问题的，除此之外，一般ICU的病人，是以脑出血躺在ICU，是一个肺炎躺在ICU，这些病人免疫功能虽然有问题，但不至于归到免疫功能低下或者是免疫功能抑制的这一组病人（中），所以在这样的一些病人，在常规ICU的病人，下呼吸道标本培养出念珠菌是没有任何意义的。所以我们需要知道，同样的一个结果在不同的病人身上意义是不一样的。还有，培养阳性，和现在大家都愿意去做G实验， -1,3-D-glucan，如果培养阳性，和-1,3-D-glucan阳性，结果阳性是一样的吗？ 不知道，我确实不知道，是因为-1,3-D-glucan ，我自己的观点我觉得到现在看，大概没什么帮助，阳性也不知道是什么意思，阴性也不知道是什么意思。然后还有，如果真的要打的时候，应该用氟康唑还是应该用卡泊芬净，或者其它的，不知道，这些都是需要我们要想的 我自己的想法，永远问自己一个问题：我现在在治什么？你现在治的是肺炎？还是治的一